Preview
Том 16, № 3 (2019)

Обзор литературы 

3-10 261
Аннотация

Доказано, что положительный эффект бариатрической хирургии выражается не только в снижении массы тела, но и в улучшении функционирования организма в целом. С одной стороны, многочисленные исследования, посвященные изучению конкретных механизмов влияния бариатрического влияния на общее состояние организма, свидетельствуют о колоссальном интересе ученых к данной проблеме. С другой стороны, спектр изменений настолько обширен, что охватывает практически все физиологические и биохимические процессы. Наиболее заметен ответ на проведение бариатрической операции со стороны пищеварительной (в том числе – состав микробиоты), иммунной (снижение уровня системного и местного воспаления), сердечно-сосудистой (сокращение рисков атеросклероза и других заболеваний) систем. Также происходит частичная или полная компенсация сахарного диабета 2 типа и метаболического синдрома.


Среди многообразия данных вырисовывается следующая картина – недостаточно исследования лишь стандартных биомаркеров: лептин, С-реактивный белок, интерлейкин-6 и т.д. Необходимо развернутое изучение профилей как циркулирующих биомаркеров, так и локальных. В то же время необходимо продолжать накапливать доказательную базу по положительному эффекту бариатрических операций, поскольку данный тип хирургического вмешательства вошел в практику относительно недавно.


К сожалению, на данный момент в России бариатрическая хирургия не является доступным и популярным методом лечения морбидного ожирения (МО). Тем не менее крайне важно изменить текущую ситуацию, так как бариатрия является оптимальным и эффективным решением таких социально значимых заболеваний, как МО или сахарный диабет 2 типа (СД2).

11-19 409
Аннотация

В последнее время в мировой литературе активно обсуждается влияние нарушений циркадианных ритмов и сна на показатели метаболического здоровья человека. Одной из наиболее социально значимых причин циркадианных нарушений является сменный график работы. Сменные рабочие графики стали встречаться чаще из-за высокого спроса на гибкость и производительность труда в современном обществе. Посменная работа характерна для медицинского персонала, сотрудников правоохранительных органов, спасательных служб, транспортной сферы, средств массовой информации и др. Работающие посменно составляют около 17% всех работающих в Европе. В глобальном масштабе посменно работают приблизительно 2,5 млрд человек.


Сменная работа была идентифицирована как важный профессиональный риск, в частности, доказана связь работы с ротацией дневных и ночных смен с избыточным весом и ожирением, с нарушениями циркадианных ритмов и сна. В обзоре систематизирована информация, касающаяся роли посменного графика в развитии ожирения и метаболического синдрома, рассмотрены механизмы, опосредующие его влияние на регуляцию энергобаланса.

20-28 671
Аннотация

Ожирение – это рецидивирующее полиэтиологическое заболевание. Избыточную массу тела имеют 30–60% женщин репродуктивного возраста, а 25–27% – страдают ожирением. К 2025 г. ожидается, что у 50% женщин нашей планеты будет ожирение. Ожирение у женщин репродуктивного возраста сопровождается высокой частотой ановуляции, синдромом гиперандрогении, нарушениями менструального цикла, патологией эндометрия, бесплодием. При беременности у данной группы женщин выше риск потери на малом сроке, включая беременности в исходе вспомогательных репродуктивных технологий. Увеличение массы тела и развитие ожирения могут привести к снижению фертильности у женщин. Индекс массы тела женщины репродуктивного возраста негативно влияет на течение беременности, а именно: увеличивается риск гестационного диабета, повышения артериального давления, эклампсии, патологического течения родового акта и патологии новорожденного. Ожирение у женщины репродуктивного возраста – самостоятельный фактор риска онкологических заболеваний: рака молочной железы и рака эндометрия, а также приводит к снижению процента выживаемости при раке яичников. Ожирение часто сопровождает синдром поликистозных яичников, который встречается у каждой 10-й пациентки репродуктивного возраста. Сочетание этих заболеваний увеличивает риск таких кардиометаболических состояний, как нарушение толерантности к глюкозе, сахарный диабет 2 типа и дислипидемия. Снижение массы тела у таких пациенток является необходимым компонентом комплексной терапии, направленной на улучшение репродуктивного потенциала.

29-36 435
Аннотация

Ожирение может представлять собой значительную медицинскую проблему для любого человека, независимо от возраста или пола. У мужчин ожирение вызывает существенный психологический стресс, сексуальную дисфункцию, субфертильность, гипогонадизм и сердечно-сосудистую патологию. Эти проблемы могут формировать между собой многочисленные патогенетические взаимосвязи по типу порочного круга. Основными факторами, неблагоприятно влияющими на мужскую фертильность и сексуальную функцию при ожирении и метаболическом синдроме, являются дисбаланс половых гормонов и системное воспаление. Многим пациентам необходимо назначать симптоматическую терапию по поводу вышеуказанных проявлений, но всегда целесообразно воздействовать на их патогенез и рекомендовать снижение массы тела с помощью модификации диеты и образа жизни. При невозможности соблюдения рекомендаций или отсутствии эффективности поведенческой терапии возможно применение лекарственных препаратов центрального и периферического действия, в частности орлистата, сибутрамина, лираглутида. При высоком индексе массы тела и неэффективности консервативной терапии пациентам следует предлагать бариатрическую хирургию. Без устранения избыточной массы тела решение проблем с сексуальной дисфункцией, гипогонадизмом и субфертильностью у мужчин с ожирением затруднительно. Все данные аспекты и доступные методы фармакологической терапии описаны в этой обзорной статье.

37-45 194
Аннотация

Неалкогольная жировая болезнь печени (НАЖБП) является самым распространенным заболеванием печени повсеместно и считается печеночной манифестацией метаболического синдрома. В настоящее время не существует средств этиотропной терапии НАЖБП, ввиду чего ведется активный поиск новых методов лечения. А пока используются препараты для лечения коморбидных состояний, таких как дислипидемия, артериальная гипертензия, ожирение, сахарный диабет 2 типа, которые в той или иной степени присутствуют у пациентов. В данном обзоре рассмотрены препараты, которые применяются у пациентов с НАЖБП и сопутствующими коморбидными состояниями, а также рассмотрены новые стратегии регресса изменений в печеночной ткани при НАЖБП. На наш взгляд, одной из перспективных групп лекарственных препаратов являются агонисты фарнезоидного Х-рецептора (FXR). FXR относится к группе ядерных рецепторов, являющихся лиганд-активируемыми транскрипционными факторами, которые регулируют гены, вовлеченные в метаболизм. Таким образом, оказывая влияние на углеводный, жировой обмены, обмен желчных кислот, а также на воспалительные процессы в печени для обеспечения метаболического гомеостаза, агонисты FXR могут претендовать на роль нового многообещающего препарата для лечения НАЖБП и коморбидных состояний.

Оригинальные исследования 

46-54 138
Аннотация

Обоснование. Метаболический синдром и ожирение часто являются предшественниками сахарного диабета (СД) 2 типа, и современные рекомендации указывают на целесообразность раннего начала лекарственной терапии на стадии преддиабета. Средства с инкретиновой активностью являются одной из приоритетных групп при монотерапии СД 2 типа в дебюте заболевания, а отдельные препараты используются для лечения ожирения. Агонисты GPR119 повышают секрецию эндогенных инкретинов, и в настоящее время активно изучается их эффективность при лечении СД 2 типа и ожирения в моно- и комбинированной терапии.


Цель. Оценка влияния введения агониста рецептора GPR119, его комбинации с метформином или ситаглиптином на массу тела, потребление пищи и уровень гликемии у крыс в условиях высококалорийной диеты.


Материалы и методы. Исследование проведено на 56 беспородных крысах-самках возрастом 7–8 мес и начальным весом 305–320 г. Соединение ZB-16 представляет собой высокоактивный агонист рецептора GPR119 (ЕC50=7 нM). В течение 12 нед животные содержались на высокожировой и углеводной диете и одновременно получали соединение ZB-16, метформин и ситаглиптин либо их комбинацию (ZB-16+метформин и ZB-16+ситаглиптин). В ходе эксперимента фиксировались вес животных, масса съедаемого корма, а также уровень гликемии после 6 ч голодания и при пероральной глюкозной нагрузке.


Результаты. У животных контрольной группы, находившихся на высококалорийной и жировой диете в течение 12 нед, наблюдалось повышение массы тела, уровня гликемии и снижение скорости утилизации глюкозы. Введение агониста GPR119 (ZB-16) в течение 12 нед приводило к значимому снижению количества потребляемой пищи, ограничивало набор массы тела и предупреждало развитие нарушений углеводного обмена. Добавление ситаглиптина и особенно метформина к терапии агонистом GPR119 значительно повышало эффективность терапии по сравнению с контрольной группой, что выражалось в нормализации массы тела животных и уровня гликемии (p<0,05).


Заключение. Введение комбинации агониста GPR119 (соединения ZB-16) с метформином и ситаглиптином более эффективно по сравнению с монотерапией ограничивает набор массы тела, потребление пищи, а также предупреждает развитие нарушений углеводного обмена у животных при содержании на высокожировой и углеводной диете.

55-61 128
Аннотация

Федерации (Сеченовский Университет), Москва, Россия


Обоснование. Сахарный диабет 2 типа (СД2) сопровождается нарушением углеводного обмена и развитием периферической инсулинорезистентности, что приводит к повышенному риску развития сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) и нефропатии. Метаболический синдром и СД2 сопровождаются активацией ренин-ангиотензиновой системы (РАC), повышенная активность которой также увеличивает риск ССЗ и поражения почек. Ожирение связано с широким спектром патофизиологических изменений, сопровождающихся стимуляцией сердечного фиброза, при этом запускаются различные молекулярные процессы фиброза, включая и активацию трансформирующего фактора роста β (ТФР-β).


Цель. Определить у пациентов с ожирением и СД2 активность ангиотензина II (Анг II) и ТФР-β и их ассоциацию с поражением сердца и почек.


Методы. Анг II и ТФР-β исследованы в периферической крови 66 пациентов с ожирением в возрасте 48–65 лет. 1-я группа включала 21 пациента с ишемической болезнью сердца (ИБС) и СД2; 2-я группа – 22 пациента с СД2 и исключенной ИБС; 3-я группа – 20 пациентов без нарушения обмена углеводов и исключенной ИБС.


Результаты. Значения ТФР-β в 1-й группе (пациенты с ИБС) были статистически ниже, чем в группе метаболически здорового ожирения (p=0,021). Пациенты, получавшие ингибиторы дипептидилпептидазы-4 (ДПП-4), имели более низкий уровень Анг II в сравнении с пациентами с другой гипогликемической терапией (p=0,005). Уровень ТФР-β положительно коррелировал со скоростью клубочковой фильтрации (СКФ) у всех пациентов (r=-0,414, p=0,006). Уровень ТФР-β отрицательно коррелировал со степенью стеноза внутренней сонной артерии (ВСА) у пациентов 2-й группы (r=-0,42, p=0,09) и атерогенной фракцией липидного спектра (ЛПНП) среди всех пациентов (r=-0,426, p=0,038).


Заключение. Уровень ТФР-β отрицательно коррелировал с факторами, способствующими прогрессированию ССЗ, а также определяющими тяжесть течения ССЗ. Выявлены корреляционные связи ТФР-β с патологическим ангиогенезом и изменением нормальной геометрии сердца при ожирении, СД2 и ИБС. Ингибиторы ДПП-4 могут улучшить сердечно-сосудистый прогноз у этой группы пациентов посредством влияния на уровень Анг II. Низкие уровни TGF-β связаны с высоким сердечно-сосудистым риском и обычно встречаются у пациентов с более тяжелой нефропатией.

62-68 317
Аннотация

Обоснование. Актуальность проблемы ожирения в настоящее время не вызывает сомнений. Одним из наиболее эффективных методов лечения сегодня является бариатрическая хирургия. В то же время результативность хирургического метода не всегда прогнозируема, так как подвержена влиянию различных факторов, в том числе психологическому состоянию пациента.


Цель. Изучить психологические особенности пациентов с ожирением до и после хирургического (бариатрического) лечения и установить взаимосвязи со снижением веса.


Методы. В исследовании приняли участие 32 человека с морбидным ожирением до и через год после лапароскопической продольной резекции желудка с исходным индексом массы тела 45,36 кг/м2 (+54,90;-33,00). Использовался опросник: Symptom Check List-90-R (L.R. Derogatis).


Результаты. Наличие или повышение уровня фобической тревожности (стойкая реакция страха на определенных людей, ситуации и места) и психотизма (замкнутость, межличностная изоляция, избегание) у пациента может оказывать негативное воздействие на успешность снижения веса в послеоперационный период.


Заключение. Выявлены психологические факторы, влияющие на прогноз снижения массы тела после выполненной бариатрической операции. Психологическое тестирование и определение психотипа пациента может иметь прогностическую ценность для улучшения результатов хирургического лечения ожирения.

69-75 474
Аннотация

Обоснование. Одним из последствий ожирения для женского организма является снижение фертильности вплоть до бесплодия. Показано, что нарушение репродуктивной функции у больных ожирением может быть связано, в частности, со снижением овариального резерва.


Цель. Сравнить овариальный резерв у больных ожирением различной степени и женщин без ожирения репродуктивного возраста.


Материалы и методы. Обследовано 320 женщин молодого репродуктивного возраста (от 20 до 30 лет). Участницы были разделены на 4 равные группы (n=80) в зависимости от индекса массы тела (ИМТ): участницы без ожирения (ИМТ<30 кг/м2) и больные ожирением I–III степени в соответствии с критериями Всемирной организации здравоохранения. У всех больных на 2–3-й день менструального цикла определяли следующие маркеры овариального резерва: сывороточные уровни антимюллерова гормона (АМГ), ингибина В, фолликулостимулирующего гормона (ФСГ), лютеинизирующего гормона (ЛГ), эстрадиола, тестостерона и прогестерона, а также ультразвуковые параметры – количество антральных фолликулов и объем яичников.


Результаты. Статистически достоверно при сравнении параметров у женщин без ожирения и у больных ожирением различались уровень АМГ, тестостерона, объем яичников, а также количество антральных фолликулов. При этом по всем параметрам выявлены достоверные различия у женщин с разной степенью ожирения. В то же время даже у больных ожирением III степени параметры не выходили за референсные пределы.


Заключение. Для больных ожирением женщин молодого репродуктивного возраста характерно прогрессивное снижение показателей овариального резерва с увеличением степени ожирения, однако значения оцениваемых параметров даже у больных ожирением III степени остаются в пределах референсных значений. Для уточнения роли ожирения в снижении овариального резерва необходимо проведение крупных рандомизированных многоцентровых исследований с включением пациенток различных рас с оценкой влияния сопутствующих факторов.

76-80 119
Аннотация

Обоснование. Учитывая негативное влияние висцерального ожирения на сперматогенез, актуально исследование его патогенетических факторов.


Цель. Выявление патогенетических факторов патозооспермии и нарушения антиоксидантной активности (АОА) эякулята у пациентов с постпубертатным висцеральным ожирением и неотягощенным андрологическим анамнезом.


Методы. В сплошное одномоментное исследование были включены 47 мужчин с постпубертатным алиментарным висцеральным ожирением в возрасте до 30 лет. Проводилась оценка длины окружности талии (ОТ), липидного спектра крови, уровней глюкозы и инсулина, АОА эякулята, его электронно-микроскопическое исследование. Статистически значимыми считали различия между группами при p<0,05.


Результаты. Уровни липопротеидов низкой плотности (ЛПНП) и триглицеридов (ТГ) у пациентов с патозооспермией были статистически значимо выше наблюдаемых при нормозооспермии. Были выявлены статистически значимые отрицательные корреляция между АОА эякулята и уровнями ЛПНП (n=47; r=-0,310; p=0,033), а также ТГ (n=47; r=-0,366; p=0,011). Была выявлена статистически значимая положительная корреляция между АОА эякулята и содержанием в эякуляте нормальных форм сперматозоидов (n=47; r=0,343; p=0,017).


Заключение. У молодых мужчин с постпубертатным висцеральным ожирением и неотягощенным андрологическим анамнезом нарушения липидного спектра крови могут являться патогенетическими факторами патозооспермии. Однако действие дислипидемии на сперматогенез может быть опосредовано через снижение АОА эякулята вследствие развития оксидативного стресса.

81-87 717
Аннотация

Обоснование. Витамин D-связывающий белок является основным переносчиком витамина D в крови, а также оказывает влияние на макрофагальное звено иммунитета. Доказана роль витамина D и макрофагов в патогенезе атеросклероза, но данных по витамин D-связывающему белку в этом отношении недостаточно.


Цель. Исследовать полиморфизм витамин D-связывающего белка у пациентов с острым коронарным синдромом (ОКС) без сахарного диабета и определить взаимосвязь между аллелем витамин D-связывающего белка и особенностями ОКС у данной группы больных.


Материалы и методы. Исследование является одномоментным обсервационным. Объект исследования – больные с ОКС. Критерии исключения – сахарный диабет, аутоиммунные заболевания, злокачественные новообразования. Исследование проводилось в течение 5 мес, с ноября 2017 г. по март 2018 г. В исследование включены 50 пациентов, поступивших экстренно в стационар с диагнозом ОКС, из них 36 мужчин, 14 женщин. Средний возраст пациентов на момент включения в исследование 60 (55;66) лет. Всем обследованным была проведена оценка факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний, общий и биохимический анализ крови, тропонины, коронарография, эхокардиография. Оценка распространенности полиморфизмов витамина D у данной группы пациентов с ОКС проводилась с помощью секвенирования по Сенгеру гена витамин D-связывающего белка. Для всех пациентов проводилось генотипирование однонуклеотидных полиморфизмов VDBP SNPs p.T436K (rs4588) и p.D432E (rs7041).


Результаты. Всего полиморфизм генов был выявлен у 43 из 50 (86%) пациентов, включенных в исследование. Вариант аллеля Gc1s/2 (rs7041G-rs4588A) был найден у 7 (14%) пациентов, Gc2 (rs7041T-rs4588A) – 9 (18%) пациентов, Gc1s (rs7041G-rs4588C) – 20 (40%) пациентов, Gc1f (rs7041T-rs4588C) – соответственно у 14 (28%). По данным коронарографии: поражение коронарной артерии со стенозом более 50% просвета сосуда было выявлено у 16 пациентов; стеноз более 90% просвета коронарного сосуда диагностирован у 8 пациентов, тотальная окклюзия коронарного сосуда – у 4 пациентов.


Заключение. Среди группы пациентов с ОКС встречаемость полиморфизма генов rs4588, и rs7041 была высокой и составила в нашем исследовании до 86%. При распределении пациентов по группам в соответствии с выявленным вариантом аллеля гена VDBP выявлено, что особенностью группы пациентов с вариантом аллеля VDBP Gc2 являлась относительно высокая частота повторных инфарктов миокарда и тотальной окклюзии коронарных артерий, а также тенденция к более низкому уровню витамина D3 (25(OH)D) в сыворотке крови.

88-93 140
Аннотация

Обоснование. Предметом дискуссии является вопрос относительно разделительной точки, определяющей достаточные уровни витамина D для здоровья костной ткани. При определении адекватного референсного интервала витамина D исследователи в основном руководствуются результатами исследований, где определен уровень 25(OH)D, при котором уровень паратиреоидного гормона (ПТГ) снижается и достигает плато.


Цель. Установить «точку отсечения» витамина D методом подавления избыточной секреции ПТГ.


Методы. Проведено обсервационное одноцентровое одномоментное, выборочное неконтролируемое исследование поиска уровня витамина D по влиянию на секрецию ПТГ у жителей Тюменского региона (n=176). У всех отобранных участников исследования определялись уровни 25(ОН)D и ПТГ в сыворотке крови. Расчет «точки отсечения» производился с использованием метода поиска изменения корреляционной зависимости ПТГ от уровня витамина D, с последующей проверкой полученных данных с помощью ROC-анализа.


Результаты. Проведенный математический анализ зависимости 25(OH)D и ПТГ показал значение «точки отсечения» витамина D, равное 23,6 нг/мл.


Заключение. «Точка отсечения», равная 23,6 нг/мл, является оптимальной для подавления избыточной секреции ПТГ. Полученные данные могут явиться стимулом для дальнейшей отработки «точки отсечения» витамина D для российской популяции, а также использоваться для уточнения классификации дефицита, недостаточности и оптимальных уровней витамина D для населения Российской Федерации.

94-103 120
Аннотация

Обоснование. Первичный гиперпаратиреоз (ПГПТ) – широко распространенное эндокринное заболевание, характеризующееся избыточной продукцией паратиреоидного гормона (ПТГ) вследствие гиперплазии околощитовидных желез (ОЩЖ) или их опухолевого поражения (аденома или рак ОЩЖ, 80% и 1–5% случаев соответственно). Гиперэкспрессию холинкиназы-альфа (ХКα) описывают в новообразованиях различной локализации, но данные о ее экспрессии в ОЩЖ отсутствуют.


Цель. Изучить характер экспрессии ХКα в новообразованиях ОЩЖ и ее связь с клиническими, лабораторными и визуализационными характеристиками (уровень накопления 18F-фторхолина при позитронно-эмиссионной томографии, совмещенной с компьютерной томографией (ПЭТ/КТ)).


Методы. Материалом для исследования послужили образцы ткани образований ОЩЖ от 10 пациентов в возрасте 34–70 лет (Me=61,5 [48;66]), с лабораторно подтвержденным диагнозом ПГПТ. Иммуногистохимическое исследование (ИГХ) проведено на материале от 2 пациентов с гиперплазией главных клеток, от 5 – с аденомой ОЩЖ, от 1 – с атипической аденомой, 1 – с карциномой ОЩЖ, в 1 случае исследовали метастаз рака ОЩЖ в лимфатический узел шеи.


Результаты. Экспрессия ХКα отмечена во всех типах клеток ОЩЖ (главные клетки: активные (аГК) и неактивные (наГК) формы, переходные формы между главными клетками и оксифильными (оГК); оксифильные клетки (ОК)), но наиболее интенсивная экспрессия была зафиксирована в аГК. Экспрессия ХКα наблюдалась в новообразованиях ОЩЖ различной степени злокачественности. В самой многочисленной группе образований ОЩЖ с благоприятным прогнозом (11 образцов от 7 пациентов) не было получено статистически значимой корреляции (p>0,05) между интенсивностью экспрессии ХКα, экспрессией ПТГ и индексом пролиферативной активности Ki-67, уровнем накопления радиофармпрепарата при ПЭТ/КТ с 18F– фторхолином (SUVmax) и лабораторными данными (ПТГ, Са, Са++).


Заключение. В большинстве случаев в клетках ОЩЖ выявлена умеренная и интенсивная экспрессия ХКα. Небольшое количество исследований не позволяет нам выявить взаимосвязь между интенсивностью экспрессии ХКα и злокачественным потенциалом образования ОЩЖ.

Случай из практики 

104-109 1052
Аннотация

Гиперпаратиреоз – эндокринное заболевание, характеризующееся избыточной продукцией паратиреоидного гормона (ПТГ) околощитовидными железами. Верхненормальный либо повышенный уровень ПТГ в сочетании с гиперкальциемией позволяют диагностировать первичный гиперпаратиреоз (ПГПТ). В литературе встречаются единичные описания ПГПТ с нормальной секрецией интактного ПТГ. Распространенность ПГПТ среди пациентов с рецидивирующей мочекаменной болезнью, по данным единичных исследований, составляет 2–8%. В статье представлен клинический случай редкого варианта течения ПГПТ у пациентки 64 лет, ведущими жалобами которой до установления точного диагноза являлись длительный рецидивирующий нефролитиаз и нефрокальциноз. Проведенное хирургическое лечение позволило достичь быстрой нормализации биохимических показателей фосфорно-кальциевого обмена, повышения минеральной плотности костной ткани в поясничном отделе позвоночника, улучшения общего состояния пациентки. Данный клинический случай демонстрирует ошибки и позднюю диагностику ПГПТ, связанные со слабым знанием проявлений гиперпаратиреоза, его костных и нефрологических масок. Авторами рекомендовано проводить определение общего кальция, альбумина, сывороточного уровня ПТГ у больных, имеющих клиническую картину ПГПТ, что позволит своевременно диагностировать заболевание и значительно улучшить прогноз и качество жизни пациентов.



Creative Commons License
Контент доступен под лицензией Creative Commons Attribution 4.0 License.


ISSN 2071-8713 (Print)
ISSN 2306-5524 (Online)