Первичный гиперпаратиреоз (ПГПТ) – широко распространенное эндокринное заболевание, характеризующееся избыточной продукцией паратиреоидного гормона (ПТГ), а также верхненормальным или повышенным уровнем кальция в крови вследствие гиперплазии или опухолевого поражения околощитовидных желез (ОЩЖ). Причиной развития ПГПТ в большинстве случаев является аденома ОЩЖ (около 80%), реже – первичная гиперплазия, рак ОЩЖ диагностируется лишь у 1–5% пациентов [1–2]. Учитывая неуклонный рост заболеваемости ПГПТ, можно прогнозировать, что и выявляемость злокачественных новообразований ОЩЖ будет расти. По данным американского регистра SEER (Surveillance, Epidemiology, and End Results), в США за 16 лет наблюдения (с 1988 по 2003 гг.) был зафиксирован рост заболеваемости раком ОЩЖ (с 1988 по 1991 гг. – 3,58 на 10 млн населения; с 2000 по 2003 гг. – 5,73 на 10 млн населения) [3]. Эпидемиологические данные указывают на необходимость поиска новых маркеров прогноза заболевания и потенциальных терапевтических мишеней.

Холинкиназа (ХK), открытая в 1953 г. Wittenberg и Kornberg [4], является первым ферментом в цикле Кеннеди [5] биосинтеза фосфатидилхолина (ФХ). ФХ – главный липид мембран эукариотических клеток, необходимый для обеспечения их структурной стабильности и способности к пролиферации [6]. ХK локализуется в цитоплазме клетки и катализирует реакцию трансформации холина в фосфохолин (ФХо) с использованием молекулы АТФ и Mg2+ в качестве кофактора. ФХо под действием фермента цитидиндифосфат-фосфохолинцитидилтрансферазы далее фосфорилируется до цитидиндифосфатхолина (ЦДФ-холин), затем в другие промежуточные соединения перед включением в фосфолипиды клеточной мембраны в виде ФХ [7–8].

У млекопитающих существует 3 изоформы ХК (ХКα1, ХКα2 и ХКβ), кодируемые двумя разными генами – CHKA и CHKB. Данные гены у людей расположены в хромосомах 11q13.2 и 22q13.33 соответственно [7–9]. Оба гомодимера ХКα1 и ХКα2 обладают как холин- , так и этаноламин-киназной активностью. Гомодимер ХКβ преимущественно обладает этаноламин-киназной активностью, а гетеродимер ХКα-ХКβ имеет промежуточную специфичность [7–8].

Кроме своей основной роли в метаболизме липидов клеток, ХК, предположительно, участвует в регуляции клеточной пролиферации и в канцерогенезе.

Аргументом в пользу существенной роли ХК в канцерогенезе является повышение ФХо во время трансформации клеток, опосредованной онкогеном RAS [8–10]. Вероятно, повышенная активность ХК в злокачественных опухолях является результатом гиперэкспрессии ХКα. В свою очередь, это может привести к более высокой доле димеров ХКα–ХКα и, соответственно, к более высокой активности ХК, чем у гетеродимеров ХКα–ХКβ или гомодимеров ХКβ–ХКβ [7]. Существует гипотеза о влиянии ХКα на пролиферацию и трансформацию клеток путем регулирования смены фаз клеточного цикла G1–S и сигналов к апоптозу [11]. Гиперэкспрессия ХКα зафиксирована в опухолях молочной железы, легкого, толстой кишки, мочевого пузыря и предстательной железы человека[11–14].

Выраженная экспрессия ХКα в опухолевых клетках позволяет рассматривать ее как возможную мишень для терапевтического воздействия [15]. Lacal и соавт. в 1997 г. впервые предложили использовать ингибиторы CHKα в качестве потенциальной противоопухолевой терапии [15]. На сегодняшний день существует несколько поколений ингибиторов ХКα (MN58b, TCD–717) [7, 15, 16].

Радиоизотопное мечение холина дает возможность использовать его в качестве ПЭТ-индикатора. Во время фосфорилирования изотопная метка остается внутри клетки, что позволяет визуализировать ее метаболизм. В 2012 г. при проведении позитронно-эмиссионной томографии, совмещенной с компьютерной томографией (ПЭТ/КТ) с 11С-холином, у больного раком предстательной железы была случайно выявлена опухоль ОЩЖ, а впоследствии диагностирован ПГПТ. Такая же находка у пациента с аналогичным диагнозом продемонстрирована и при проведении ПЭТ/КТ с 18F-фторхолином (18F-ФХ). Эти случаи показали возможность использования меченого холина для визуализации патологически измененных ОЩЖ [17–20]. В то же время оценка выраженности экспрессии ХКα с помощью иммуногистохимического (ИГХ) метода зарекомендовала себя при анализе образцов тканей опухолей молочной железы, легких и предстательной железы [21–22]. Ряд исследователей связывают степень и характер экспрессии ХКα с прогнозом заболевания [12, 14, 16]. Большинство из них склонны расценивать гиперэкспрессию ХКα как неблагоприятный прогностический фактор [12, 14, 23]. В настоящее время отсутствуют сведения об особенностях экспрессии ХКα в новообразованиях ОЩЖ.

Нам представляется важным сбор данных об уровне накопления радиофармпрепарата (РФП) при ПЭТ/КТ с 18F-ФХ (SUVmax) в ОЩЖ и степени экспрессии ХКα в тканях удаленных образований.

Изучить характер и интенсивность экспрессии ХКα в новообразованиях ОЩЖ, выявить взаимосвязь между полученными характеристиками с клиническими, лабораторными данными (уровень ПТГ, Са, Са++) и уровнем накопления РФП при ПЭТ/КТ с 18F-ФХ.

Дизайн исследования

В обсервационное одномоментное неконтролируемое многоцентровое пилотное исследование включены 10 пациентов в возрасте от 37 до 70 лет. Хирургическое лечение ПГПТ в условиях ФГБУ «НМИЦ эндокринологии» Минздрава России проведено 9 пациентам и 1 – в ГБУЗ МО МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского. ПЭТ/КТ с 18F-ФХ на предоперационном этапе выполнено 8 больным в ФГБУ «НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина» Минздрава России.

На срезах c парафиновых блоков проводили ИГХ-исследование с антителами к ПТГ, маркеру пролиферации Ki-67 и ХКα.

Интенсивность и характер экспрессии ХКα оценивались в гиперплазированных ОЩЖ и в новообразованиях ОЩЖ разной степени злокачественности. При смешанном клеточном составе образований особенности экспрессии ХКα оценивались отдельно в каждой клеточной популяции.

Критерии соответствия

В исследование вошли пациенты старше 18 лет с подтвержденным диагнозом ПГПТ, которым выполнено радикальное хирургическое лечение, что было подтверждено результатами лабораторного обследования (нормализация уровня ПТГ и Са, Са++ в послеоперационном периоде). Морфологическая диагностика новообразований ОЩЖ проводилась в соответствии с критериями классификации опухолей эндокринных органов (ВОЗ, 2017).

Условия проведения

Оценка гистологических препаратов и ИГХ-реакции выполнена двумя патологами независимо с последующим обсуждением результатов и вынесением коллегиального заключения.

В исследование вошли пациенты, наблюдавшиеся и оперированные в ФГБУ «НМИЦ эндокринологии» Минздрава России и в ГБУЗ МО «МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского». ПЭТ/КТ проводилось в ФГБУ «НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина» Минздрава России.

Продолжительность исследования

Исследование проводилось с 2017 по 2018 гг.

Основной исход исследования

Основным результатом исследования считалось подтверждение наличия или отсутствия экспрессии ХКα в ткани новообразования ОЩЖ.

Дополнительные исходы исследования

В ходе исследования также были оценены следующие параметры: анализ связи характера экспрессии ХКα в новообразованиях ОЩЖ с клиническими, лабораторными и визуализационными характеристиками (уровень накопления 18F-ФХ при ПЭТ/КТ).

Анализ в подгруппах

Для анализа полученных результатов мы выделили 3 группы: I – образования ОЩЖ с благоприятным прогнозом (10 образцов от 7 пациентов): аденомы (5 пациентов), гиперплазии ОЩЖ (2 случая; суммарно 5 ОЩЖ), II – новообразование с неопределенным потенциалом злокачественности (1 атипическая аденома) и III – злокачественные образования, включавшая 2 пациентов (1 случай – рак ОЩЖ и 1 случай – метастаз карциномы ОЩЖ в лимфатический узел шеи) (табл. 1). Сопоставление полученных результатов между группами не производилось ввиду слишком маленькой выборки. В группе I был проведен корреляционный анализ между лабораторными, визуализационными и морфологическими показателями. В случаях, когда у 1 пациента в патологический процесс было вовлечено несколько желез, лабораторные показатели дублировались для тех ОЩЖ, которые имели уровень SUV max более 1.

Таблица 1. Результаты морфологического и ИГХ-исследования и параметры ПЭТ/КТ с 18F-ФХ

А – аденома; ГклГ – главноклеточная гиперплазия; АА – атипическая аденома; Р – рак; Mts Р в л/у – метастаз рака в лимфатический узел; аГК – активные главные клетки; наГК – неактивные главные клетки; ОК – оксифильные клетки; оГК – переходная форма между ГК и ОК; * – преобладающий тип клеток; */* – типы клеток представлены в равных пропорциях; НД – нет данных.

Методы регистрации исходов

Визуализацию образований ОЩЖ с помощью ПЭТ/КТ с 18F-ФX проводили по стандартной методике через 40 минут после внутривенного введения РФП (с предварительным соблюдением бесхолиновой диеты в течение 48 ч, натощак). Исследования выполняли на ПЭТ-камерах фирмы Siemens (Biograph mCT40).

Для измерения поглощения статичных изображений использован стандартизированный уровень накопления по максимальным значениям (SUV maх (the standardized uptake value)), определяемый как отношение радиоактивности пикселя к введенной радиоактивности, нормализованной по весу.

ИГХ-исследование проведено с использованием первичных антител (АТ) для ПТГ (клон MRQ-31; RTU; Cell Marque, США) и Ki-67 (клон MIB-1; разведение 1:100; Dako, Великобритания) по протоколам в соответствии с рекомендациями производителей. Для ХКα протокол отличался от рекомендованного и был подобран исходя из качества («чистоты») и выраженности ИГХ-реакции на образцах с показателем SUVmax выше 1 (polyclonal; разведение 1:10; Sigma-Aldrich, St. Louis, USA или Novus Biologicals, LLC, USA; температурное восстановление антигена в растворе со слабощелочной реакцией pH, инкубация с первичными антителами в течение 2 ч). Для визуализации использована безбиотиновая DAB-система детекции.

Оценка экспрессии ПТГ и ХКα производилась полуколичественным методом по степени интенсивности цитоплазматического окрашивания: 0 «–» – отсутствие реакции, 1 «+» – слабая, 2 «+» – умеренная, 3 «+» – выраженная, 4 «+» – высокоинтенсивная. Также мы использовали H-score для интерпретации результатов ИГХ-реакции с антитезами к ХКα, рассчитывая значения по формуле (1 × [% клеток 1 «+»]) + (2 × [% клеток 2 «+»]) + (3 × [% клеток 3 «+»])+ (4 × [% клеток 4 «+»]) [24]. Таким образом, при оценке ИГХ-реакции по шкале H-score уровень экспрессии находился в диапазоне 0 до 400.

Определение индекса Ki-67 рассчитано по стандартной методике, как среднее количество меченных этим маркером ядер, которое оценивается в процентах на 100 подсчитанных ядер опухолевых клеток, при учете 1000 клеток в репрезентативных полях зрения при большом увеличении (×400).

Этическая экспертиза

Все пациенты подписывали добровольное информированное согласие на использование биологического материала в научных целях и на обработку персональных данных.

Статистический анализ

Принципы расчета размера выборки

Объем выборки предварительно не рассчитывался.

Методы статистического анализа данных

Расчеты проводились при помощи пакета программы Statistica 12.

Описание количественных данных приведено в виде минимального и максимального значений, медианы (Me), 25 и 75 перцентилей. Взаимосвязь между полученными данными оценена с помощью коэффициента корреляции Спирмена (rs). Статистически значимыми считались результаты при p<0,05.

Объекты (участники) исследования

В исследование вошли 10 пациентов в возрасте от 34 до 70 лет (Me 61,5 [48;66]). Все пациенты имели лабораторно подтвержденный диагноз ПГПТ.

Основные результаты исследования

Лабораторные данные

Уровни ПТГ и Са были измерены 10 пациентам, уровень Са++ определяли 9 больным. В I группе значения ПТГ определялись в диапазоне от 215,4 до 1983 пг/мл (Me 1298 [279,3;1682]), Са – от 2,84 до 4,09 ммоль/л (Me 3,18 [2,99;3,24]), Са++ – от 1,36 до 1,91 (Me 1,44; [1,36;1,62]) ммоль/л. Во II когорте уровень ПТГ составил 2500 пг/мл, Са – 4,1 ммоль/л, измерение уровня Са++ не проводилось. В III группе у пациента с раком ОЩЖ и у больного с метастазом карциномы ОЩЖ уровень ПТГ составил 1049 и 291 пг/мл, Са – 2,59 и 3,14 ммоль/л, Са++ – 1,18 и 1,49 ммоль/л соответственно (табл. 1).

Результаты ПЭТ/КТ с 18F-ФХ

ПЭТ/КТ с 18F-ФХ проведена 8 пациентам, 2 пациентам с карциномами данное исследование не выполнялось. В 2 случаях из 8 у 1 больного визуализировалось 2 образования ОЩЖ. SUVmax был зафиксирован в диапазоне 2,11–17,09 (Me 8,355 [4,39;10,12]) (см. табл. 1). В 1 случае интраоперационно было заподозрено, что в патологический процесс дополнительно вовлечена ОЩЖ, в которой не определялось повышенного накопления РФП, что, вероятно, связано с малым размером (5 мм), в данном случае уровень SUVmax был принят за 1 (см. табл. 1).

Морфологическое исследование

У 2 пациентов было удалено более одной ОЩЖ. Таким образом, для морфологического исследования доступно 13 образцов ткани ОЩЖ (см. табл. 1). Материал исследован от 2 пациентов с морфологическим диагнозом «главноклеточная гиперплазия» (в одном случае в патологический процесс было вовлечено 3, во втором – 2 ОЩЖ), 5 случаев с диагнозом «аденома ОЩЖ», 1 пациент с атипической аденомой, 1 пациент с карциномой ОЩЖ, в 1 случае исследовали метастаз рака ОЩЖ в лимфатический узел шеи (см. табл. 1).

Результаты иммуногистохимического исследования

ИГХ-исследование экспрессии ХКα

При проведении ИГХ-реакции мы наблюдали в клетках преимущественно цитоплазматическое окрашивание; очаговое мембранное окрашивание отмечено в 1 случае и в 2 случаях – мембранно-цитоплазматическое, в 1 случае очагово отмечалось окрашивание по типу «dot like».

Анализируя ИГХ-реакцию с АТ к ХКα, мы отметили различия в интенсивности экспрессии данного маркера и в локализации иммунореактивного материала в клетках, которая могла различаться как в пределах одного клеточного пула, так и в разных типах клеток (главные клетки: активные (аГК) и неактивные (наГК) формы, переходная форма между главными клетками и оксифильными (оГК); оксифильные (О) клетки).

Экспрессия ХКα была выявлена во всех типах клеток, но наиболее интенсивной она была в аГК (см. табл. 1, рис. 1 и 2). Экспрессия ХКα наблюдалась в новообразованиях ОЩЖ различной степени злокачественности (см. табл. 1, рис. 3 и 4).

Рисунок 1. Экспрессия холинкиназы альфа (ХКα) в различных клеточных пулах в одном тканевом образце.

 А–В – случай № 1Б; А – аГК и наГК (Г–Э ×200); Б и В – экспрессия ХКα интенсивная (4 «+») в аГК и умеренная (2 «+») в наГК (×200 и ×400 соответственно); Г–Е – случай №7; Г – аГК, формирующие различные структуры (фолликулярные и трабекулярные); Д и Е – различная степень экспрессии ХКα в 4 «+» и 3 «+» в аГК (×200 и ×400 соответственно); Ж–И – случай № 7; Ж–О и ГК в разных фазах секреторного цикла (аГК и наГК) (Г–Э×100); З и И – выраженная (3+) экспрессия ХКα в обоих типах клеток (×200 и ×400 соответственно).

Рисунок 2. Распределение экспрессии холинкиназы альфа в баллах в зависимости от типа клеток образований ОЩЖ.

Рисунок 3. Распределение экспрессии холинкиназы альфа в баллах по преобладающей экспрессии (в баллах) в клетках в зависимости от степени злокачественности образований околощитовидных желез.

Рисунок 4. Экспрессия холинкиназы альфа (ХКα) в различных по степени злокачественности новообразованиях околощитовидных желез.

А и Б – главноклеточная гиперплазия ОЩЖ (случай №1В), клетки которой обладают интенсивной (4+) экспрессией ХКα (А. Г–Э ×200; Б. ИГХ × 200); В и Г – аденома ОЩЖ из главных клеток (случай №6), обладающая выраженной (3+) экспрессией ХКα (В. Г–Э ×200; Г. ИГХ ×200); Д и Е – карцинома ОЩЖ (случай №9) с умеренной (2+) и выраженной (3+) экспрессией ХКα (Д. Г–Э ×300; Е. ИГХ ×200); Ж и З – метастаз рака ОЩЖ в лимфатический узел (случай №10), умеренно (2+) экспрессирующий ХКα (Ж. Г–Э ×400; З. ИГХ ×400).

ИГХ-исследование экспрессии ПТГ

ИГХ-анализ с АТ к ПТГ был проведен во всех образцах, кроме злокачественных образований ОЩЖ. Интенсивная экспрессия ПТГ наблюдалась в I и II группах (см. табл. 1).

Уровень экспрессии маркера пролиферации Ki-67

Значение индекса пролиферации Ki-67 в группе образований ОЩЖ с благоприятным прогнозом составило 1–4% (Me 3% [1;4]), в атипической аденоме он был равен 22%, в карциноме – 11%, а в метастазе рака ОЩЖ в лимфатический узел составил 33% (см. табл. 1).

Дополнительные результаты исследования

Мы оценили наличие взаимосвязи между лабораторными (уровень ПТГ, Cа и Cа++, уровнем накопления РФП при ПЭТ/КТ (SUVmax)) и ИГХ (экспрессия ХКα, ПТГ, индекс Ki-67) показателями в I, наиболее многочисленной (7 наблюдений) группе пациентов. При этом не получено статистически значимой (p>0,05) корреляции между экспрессией ХКα как по преобладающему типу клеток, так и по клеточному очагу с наибольшей интенсивностью экспрессии ПТГ и при расчете экспрессии по шкале H-score, с индексом Ki-67 (р=0,665; p=0,736; p=0,739 соответственно), c экспрессией ПТГ клетками опухоли (p=0,315; p=0,672; p=0,755 соответственно), с уровнем накопления РФП при ПЭТ/КТ с 18F-ФХ (SUVmax) (p=0,850; p=0,296; p=0,774 соответственно) и лабораторными данными: ПТГ (p=0,777; p=0,718; p=0,394), Са (p=0,837; p=0,899; p=0,394 соответственно), Са++ (p=0,566; p=0,717; p=0,985 соответственно).

Дополнительное наблюдение, выявленное в ходе исследования

Анализируя ИГХ-реакцию с АТ к ХКα, мы обратили внимание на интенсивную экспрессию (4 «+») данного маркера в отдельных клетках (не паратиреоцитах) в периваскулярной зоне (рис. 5), в большинстве исследуемых образцов. Для того чтобы раскрыть природу данного явления, необходимы дальнейшие исследования.

Рисунок 5. Выраженная (3+) экспрессия холинкиназы альфа в ткани аденомы околощитовидных желез и очень интенсивная (4+) в отдельных клетках периваскулярной зоны (×200).

Нежелательные явления

Нежелательные явления не зарегистрированы.

Резюме основного результата исследования

Экспрессия ХКα отмечена во всех типах клеток ОЩЖ (аГК, наГК, оГК; О), с максимальной интенсивностью (4 «+») в аГК. Экспрессия ХКα наблюдалась в новообразованиях ОЩЖ различной степени злокачественности.

Обсуждение основного результата исследования

При проведении ИГХ-исследования мы выявили преимущественно цитоплазматическую реакцию с антителами к ХКα, в 3 случаях – мембранную. Однако ряд исследователей отмечали и учитывали не только цитоплазматическое окрашивание, но и ядерное [16–25]. Contractor К. и соавт. при ИГХ-исследовании указали наличие ядерного окрашивания в 1 из 20 раков предстательной железы и в 1 случае простатической интраэпителиальной неоплазии (ПИН). Mazarico J.M. и соавт. сообщают о ядерном окрашивании в 43% (всего 96 пациентов) протоковых аденокарцином поджелудочной железы, что в приведенной работе было связано с более благоприятным прогнозом [16]. Феномен наличия ядерной экспрессии ХКα еще не до конца изучен. Существует несколько гипотез: 1) наличие ядерной экспрессии обусловлено способностью ХКα фосфорилироваться и перемещаться в ядро вместе с другими белками [25]; 2) ХКα может транслоцироваться в ядро для синтеза эндонуклеарного фосфатидилхолина [12]. Мембранная экспрессия, по нашему мнению, может быть обусловлена перемещением ХКα к месту ее непосредственного функционального использования либо оттеснением этого фермента к периферии крупными внутриклеточными вакуолями и/или включениями. На сегодняшний день не решен вопрос о единой методике оценки экспрессии данного маркера. Так, в одних работах учитывалась только интенсивность экспрессии ХКα [12, 26], а в других принимали во внимание не только интенсивность, но и количество иммунопозитивных клеток [14, 16, 23]. При этом способы оценки количества и интенсивности экспрессии фермента у разных групп исследователей различались.

В данной работе выраженная экспрессия ХКα наблюдалась как в группе образований ОЩЖ с благоприятным прогнозом, так и в группе с неопределенным потенциалом злокачественности и в злокачественных новообразованиях. К сожалению, сопоставление полученных результатов по группам не производилось ввиду малой выборки. Большинство авторов отмечают, что в опухолях наблюдается более интенсивная экспрессия ХКα, чем в тканях без патологических изменений [12, 16, 25]. Однако встречаются работы с противоположными результатами. В пилотном исследовании Kwee S.A. и соавт. в 5 холангиокарциномах была выявлена умеренная экспрессия ХКα в 2 балла (использовалась шкала от 0 до 3 баллов); в 3 случаях в неизмененной ткани печени экспрессия ХКα была сравнимой по интенсивности (2 балла), в двух других оценена в 1 балл [26]. Тем не менее наличие интенсивной экспрессии ХКα в доброкачественных образованиях, а также тот факт, что в ряде случаев при низком уровне SUVmax мы выявили интенсивную экспрессию ХКα, позволили нам рассмотреть ХКα как потенциальный маркер функциональной активности ОЩЖ, участвующий в механизмах секреции ПТГ клетками ОЩЖ. Так, паратиреоциты при активном синтезе ПТГ увеличивают свой объем, а выход везикул с гормоном и разрыв клеточной мембраны требуют быстрого и массивного ее восстановления [27]. Можно предположить, что увеличение поверхности клеточной стенки приводит к интенсивному захвату холина и, следовательно, к более интенсивному уровню накопления 18F–ФХ при проведении ПЭТ/КТ. Для синтеза ФХ из холина расходуется запас ХКα, а, следовательно, снижается уровень ее экспрессии в ткани. Таким образом, в гормонально более активных клетках уровень экспрессии ХКα будет ниже при более высокой степени накопления 18F-ФХ при ПЭТ/КТ. Гипотезу об экспрессии ХКα и функциональной активности клеток можно косвенно подтвердить результатами нашего исследования, поскольку максимальная экспрессия данного маркера (4 «+») определялась в активных клетках. При этом аГК с экспрессией ХК в 4 балла преобладали лишь в 1 случае и, возможно, характеризовали начало секреторного цикла, в то время как неактивные клетки накапливают вещества, необходимые для следующей фазы. В то же время в одной аденоме, где остаток ткани ОЩЖ был широко предоставлен, экспрессия ХКα была несколько более интенсивной в неизмененном ободке (рис. 6). Схожие различия в экспрессии между тканью аденомы и ободком нормальной ОЩЖ выявлены в работе Haglund и соавт., где изучалась экспрессия ПТГ, которая чаще была более интенсивной в нормальной ткани ОЩЖ, нежели в клетках аденомы [28]. Различная степень экспрессии ХКα также может быть обусловлена ультраструктурными особенностями клеток ОЩЖ.

Рисунок 6. Аденома околощитовидных желез (случай №5)

А. Остаток ткани ОЩЖ (1) прилежит к ткани аденомы (2) преимущественно из главных клеток в разных фазах секреторного цикла, преобладают аГК (×50). Б. Выраженная (3 «+») экспрессия ХКα в ткани остатка ОЩЖ и выраженная (3 «+») и умеренная (2 «+») в ткани аденомы (×100)

Нельзя оставить без внимания и тот факт, что микроокружение опухоли (например, гипоксия или рН межклеточной среды) могут влиять на метаболизм холина [7, 29]. Характер экспрессии может быть связан не только с типом секреции, но и с гистогенезом клеточных линий. В пользу подобной гипотезы говорит наблюдение Mazarico J.M. и соавт., которые проанализировали экспрессию ХКα во внеопухолевой ткани поджелудочной железы [16]. Более выраженная реакция наблюдалась в островковых клетках, чем в протоковых и ацинарных [16]. Таким образом, предположение о ХКα как о возможном маркере гормональной активности клеток нуждается в дальнейших исследованиях на более обширном материале. Последующие работы, направленные на накопление данных о характере и особенностях экспрессии ХКα в образованиях ОЩЖ и взаимосвязи их с уровнем накопления РФП (SUVmax) при ПЭТ/КТ с 18F-ФХ, возможно, позволят использовать эти показатели в качестве дифференциально диагностических маркеров, факторов прогноза течения болезни и эффективности ответа на возможную терапию ингибиторами ХКα

Обсуждение дополнительных результатов исследования

В нашем исследовании не было выявлено статистически значимой корреляции между экспрессией ХКα и другими исследованными маркерами (экспрессия ПТГ и значение индекса пролиферации Ki-67). Отсутствие связи между экспрессией ХКα и значением индекса Ki-67 также было зафиксировано в работах Contractor K. и соавт. [25]. Результаты, полученные Aboagye и Bhujwalla [13], противоречат гипотезе о том, что высокий уровень ФХо является маркером повышенной пролиферативной активности клеток. В своей работе авторы, используя нормальные эпителиальные клетки ткани молочной железы и простаты с помощью гормона роста, ускорили их клеточное деление до уровня, характерного для раковых клеток, и получили уровень ФХо ниже, чем это наблюдалось в раковых клетках [7, 13]. Аналогично этому Challapalli A. и соавт., исследовав 100 образцов рака предстательной железы и не обнаружив взаимосвязи между степенью экспрессии ХК и индексом пролиферации Ki-67, высказали предположение, что ХК может быть независимым маркером рака предстательной железы, который не отражает пролиферативную активность его клеток [12].

Мы не получили статистически значимой корреляции между экспрессией ХКα и уровнем накопления РФП при ПЭТ/КТ с 18F-ФХ (SUVмах) в группе доброкачественных образований ОЩЖ. В то время как Contractor K. и соавт. продемонстрировали прямую сильную зависимость между SUVmax [11C]choline ПЭТ/КТ и интенсивностью ИГХ-реакции с антителами к ХКα в карциномах предстательной железы (r=0,63; p=0,0004) [25]. Данное противоречие может объясняться как малой выборкой в нашем исследовании, так и различным потенциалом злокачественности исследуемых образований (в нашей когорте ПЭТ/КТ с 18F-ФХ не было выполнено ни одному пациенту со злокачественным новообразованием).

В данной группе мы также не выявили статистически значимой (p>0,05) корреляции между экспрессией ХКα и лабораторными показателями (ПТГ, Са Са++).

Ограничения исследования

Ограничением данного исследования являются малый объем выборки, проведение ПЭТ/КТ с 18F-ФХ пациентам только с доброкачественными образованиями ОЩЖ, отсутствие в выборке тканей нормальных ОЩЖ и с подавленной функцией, недостаток данных о возможных положительных внутренних контролях, субъективность оценки результатов ИГХ-исследования, отсутствие единого стандартизованного протокола проведения ИГХ-реакции с антителами к ХКα и метода регистрации результатов.

В проведенном исследовании мы показали, что даже при отсутствии накопления 18F-ФХ при ПЭТ/КТ клетки ОЩЖ экспрессируют ХКα. В большинстве случаев была выявлена умеренная и интенсивная экспрессия ХКα в ткани ОЩЖ. Небольшое количество исследований и малая выборка не позволяют нам выявить зависимость между особенностями экспрессии ХКα и злокачественным потенциалом образований. В ходе эксперимента в наиболее многочисленной группе образований ОЩЖ с благоприятным прогнозом (11 образцов от 7 пациентов) не выявлено статистически значимой корреляции между интенсивностью экспрессии ХКα в клетках образований, лабораторными данными и уровнем накопления 18F-ФХ при ПЭТ/КТ. Однако на основе полученных данных можно высказать гипотезу о том, что экспрессия ХКα может характеризовать гормональную активность клеток ОЩЖ.

Принимая во внимание отсутствие достаточного количества данных о визуализации ОЩЖ с помощью ПЭТ/КТ с 18F-ФХ и его прогностическом значении, о наличии взаимосвязи показателя SUVmax с интенсивностью экспрессии ХКα и потенциалом злокачественности в образованиях различной локализации и гистогенетического происхождения, дальнейшие исследования в этом направлении представляются перспективными и актуальными. Необходимо продолжить эти исследования с возможностью получить более обширные и углубленные данные, накопить опыт о значении и взаимозависимости всех изученных показателей в ткани ОЩЖ при различных патологических процессах.

Источник финансирования. Публикация настоящей работы поддержана государственным заданием «Наследственные опухолевые синдромы и множественные эндокринные неоплазии: персонализация диагностики и лечения, прогнозирование рисков, идентификация ядерных семей». Номер государственного учета НИОКТР АААА–А18–118051590057–2

Конфликт интересов. Авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с публикацией настоящей статьи.

Участие авторов. Мокрышева Н.Г. – разработка и руководство исследованием, концепция статьи, анализ литературных данных, написание и редактирование текста; Воронкова И.А. – анализ литературных данных, проведение морфологического исследования, подготовка микрофотографий, написание и редактирование текста; Крупинова Ю.А. – отбор и ведение пациентов, анализ литературных данных, написание и редактирование текста; Долгушин М.Б. – выполнение ПЭТ/КТ с 18F-ФХ, анализ литературных данных, написание и редактирование текста; Гуревич Л.Е. – анализ литературных данных, проведение морфологического исследования, отбор микрофотографий, редактирование текста.; Оджарова А.А. – выполнение ПЭТ/КТ с 18F-ФХ, анализ литературных данных, написание и редактирование текста; Кузнецов С.Н. – выполнение хирургического лечения, анализ литературных данных, редактирование текста; Крюкова И.В. – ведение пациента, анализ литературных данных, редактирование текста.

Все авторы внесли значимый вклад в проведение исследования и подготовку статьи, прочли и одобрили финальную версию статьи перед публикацией.