Preview
Том 17, № 1 (2020)

Оригинальные исследования 

3-12 209
Аннотация

Обоснование. Основной целью лечения ожирения является снижение риска развития его осложнений и коморбидных заболеваний, для чего требуется стойкое снижение массы тела не менее чем на 5–10%. В России в 2016 г. список препаратов для лечения ожирения дополнил агонист рецепторов глюкагоноподобного пептида 1 (ГПП-1) лираглутид. Имеются данные, что около одной трети пациентов не достигают клинически значимого снижения массы тела на фоне терапии лираглутидом, при этом факторы, позволяющие прогнозировать так называемый ранний ответ на лечение, на текущий момент неизвестны.


Цель. Выявить прогностические факторы раннего ответа на комплексную терапию экзогенно-конституционального ожирения, включающую агонист рецепторов ГПП-1 лираглутид, и оценить влияние данной терапии на динамику уровней эндогенных пептидных биорегуляторов пищевого поведения (ПП).


Методы. В исследование включены 42 пациента с экзогенно-конституциональным ожирением, которые были разделены на 2 группы, сопоставимые по полу, возрасту и индексу массы тела (ИМТ). Первая группа (22 человека) в качестве лечения получила рекомендации по коррекции питания и физической активности, а также лираглутид 3,0 мг в течение 3 месяцев. Вторая группа (20 человек) получила только рекомендации по коррекции питания и физической активности. На старте и через 3 месяца у всех пациентов оценивались антропометрические характеристики и лабораторные показатели, в том числе уровни эндогенных пептидных биорегуляторов ПП (лептина, грелина, обестатина и ГПП-1), сравнивалась их динамика между группами. В зависимости от терапевтического эффекта 1-я группа была разделена на две подгруппы: достигших (14) и не достигших (8) клинически значимого снижения массы тела. В обеих подгруппах исходные характеристики анализировались как возможные прогностические факторы эффективности комплексной терапии.


Результаты. Для прогнозирования раннего ответа на комплексную терапию, включающую лираглутид, разработана математическая модель, реализованная в виде калькулятора в МS Excel и содержащая комбинацию исходной массы тела и уровня грелина плазмы натощак. Динамика массы тела и ИМТ в группе комплексной терапии статистически значимо превышала таковую в группе изолированной модификации образа жизни (МОЖ).


Заключение. Доля лиц с ранним ответом на терапию лираглутидом 3,0 мг на практике сопоставима с таковой по данным рандомизированных клинических исследований. Математическая модель, включающая комбинацию исходной массы тела и уровня грелина плазмы, позволяет прогнозировать вероятность клинически значимого снижения массы тела через 3 месяца применения лираглутида 3,0 мг в сочетании с МОЖ с чувствительностью 86% [65%; 97%] и прогностической ценностью положительного результата 80% [60%; 95%].

13-21 1232
Аннотация

Обоснование. Комбинация исследований крови на кортизол в ходе малой пробы с дексаметазоном (МДП) и кортизола слюны в 23:00 широко используется для диагностики эндогенного гиперкортицизма (ЭГ). Исследование слюны на кортизол в ходе МДП в комбинации с исследованием свободного кортизола в слюне в 23:00 позволит сделать диагностику ЭГ полностью неинвазивной.


Цель. Оценить диагностическую значимость исследования кортизола слюны в ходе МДП, используя метод электрохемилюминесцентного анализа (ЭХЛА).


Материалы и методы. Было проведено когортное диагностическое исследование с участием 164 человек (132 женщины, 32 мужчины) от 18 до 77 лет; 110 из включенных лиц имели избыточную массу тела, как наиболее частый признак ЭГ, 54 человека включались как здоровые добровольцы. Всем включенным лицам была проведена комбинация лабораторных методов: анализ слюны в 23:00 на кортизол, после которого пациент сразу принимал 1 мг дексаметазона и сдавал анализ слюны и крови на кортизол в 08:00–09:00 следующего дня (МДП). Исследования крови и слюны были проведены на автоматическом анализаторе Cobas е 601 фирмы F. Hoffmann-La Roche Ltd, используя метод ЭХЛА. Окончательный диагноз был подтвержден после гистологического исследования послеоперационного материала или по результатам дальнейшего наблюдения у пациентов с ожирением, у которых ЭГ был исключен.


Результаты. У 54 пациентов был подтвержден диагноз ЭГ, у 56 больных установлено ожирение (ИМТ более 30 кг/м2). Референсный интервал кортизола в слюне утром после МДП, рассчитанный по данным 54 добровольцев, составил 0,5–12,7 нмоль/л. Максимальный зарегистрированный уровень кортизола слюны в рамках МДП у здоровых добровольцев – 29,6 ммоль/л. При сравнении площадей под кривой операционных характеристик (AUC) были получены следующие результаты: для кортизола слюны в ходе МДП – 0,838 (95% ДИ 0,772–0,905), для кортизола в крови в ходе МДП – 0,965 (95% ДИ 0,939–0,992) и кортизола слюны, собранной в 23:00, – 0,925 (95% ДИ 0,882–0,969). Были проанализированы оптимальные точки разделения (cut-off) для кортизола в слюне в ходе МДП. Исходя из наибольшей суммы чувствительности и специфичности для разных когорт: для когорты «ожирение+ЭГ» значение кортизола в слюне в ходе МДП составило 12,1 нмоль/л (чувствительность 60%, специфичность 92,9%), для когорты «Контроль+ЭГ» значение составило 12,6 нмоль/л (чувствительность 58,2%, специфичность 96,2%), для всех когорт точка разделения составила 12,2 нмоль/л (чувствительность 60,7%, специфичность 93,4%). Учитывая незначительную вариабельность значений точки разделения для разных когорт пациентов, для удобства было выбрано значение 12,0 нмоль/л. Также были определены границы «серой зоны», которые, по данным расчетов, составили 5,2–12,0 ммоль/л.


Заключение. Несмотря на то что исследование слюны на кортизол в ходе МДП несколько уступает исследованию крови в ходе МДП по диагностическим возможностям, данный метод может быть использован в скрининге ЭГ как малоинвазивный высокоспецифичный метод.

22-32 341
Аннотация

Обоснование. Синхронно оптимизированные концентрации витаминов С, Е, каротиноидов и их соотношения в плазме крови способствуют предотвращению или замедлению развития многих алиментарно-зависимых заболеваний и их осложнений.


Цель. Охарактеризовать витаминный статус пациентов с ожирением с позиций риска прогрессирования имеющихся и развития сопутствующих заболеваний.


Методы. Проведено обсервационное одноцентровое поперечное исследование обеспеченности витаминами-антиоксидантами 81 пациента (21 мужчина, 60 женщин) 20–75 лет с индексом массы тела 40,7±1,2 кг/м2, поступивших с апреля по июнь на лечение в ФИЦ питания и биотехнологии. Была определена в сыворотке крови концентрация α- и γ-токоферолов, аскорбиновой кислоты, β-каротина и рассчитаны их соотношения с показателями липидного профиля.


Результаты. Показатели витаминного статуса были определены у 35 пациентов с ожирением, 27 пациентов с избыточной массой тела или ожирением и сердечно-сосудистыми заболеваниями (ССЗ), 19 пациентов с ожирением и сахарным диабетом 2 типа (СД2). Концентрация аскорбиновой кислоты более чем у 50% пациентов не достигала оптимального уровня (50 мкмоль/л). По сравнению с пациентами других групп пациенты с СД2 были лучше обеспечены витамином Е, но хуже – другими витаминами. У них неоптимальное соотношение концентраций витамина С и Е выявлялось чаще по сравнению с пациентами других групп (р≤0,050). Среди них в 1,6–1,8 раза чаще выявлялась сочетанная неоптимальная обеспеченность витамином С и β-каротином (<0,4 мкмоль/л). Недостаток антиоксидантов у пациентов с СД2 по критериям соотношения витаминов С/Е (>1,5) и уровню β-каротина обнаруживался чаще в 3,3 раза, С/Е и витамина С – в 2,4 раза. Уровень γ-токоферола в сыворотке крови пациентов с СД2 имел тенденцию к повышению по сравнению с таковым у пациентов с ожирением (р=0,063) и ССЗ (р=0,081), концентрационное отношение γ-токоферол/холестерин (ХС) было выше в 1,5 раза (соответственно р=0,009 и р=0,076). Лишь у 2 пациентов с ожирением и 2 пациентов с ССЗ все показатели сыворотки крови соответствовали оптимальной обеспеченности всеми витаминами. По показателю α-токоферол/ХС (<5 мкмоль/ммоль) повышенный риск возникновения инфаркта миокарда имели от 10,5 до 42,9% обследованных пациентов. Выявлена прямая связь между уровнем глюкозы и содержанием в сыворотке крови α- и γ-токоферолов, а также индивидуальных токоферолов, соотнесенных с ХС, и обратная связь между гликемией и индивидуальными токоферолами, соотнесенными с триглицеридами, а также с β-каротином и величиной С/Е.


Заключение. У большинства пациентов обнаружено неоптимальное содержание витаминов в сыворотке крови по одному или нескольким параметрам. Пациентам с СД2 для оптимизации соотношения витаминов С и Е необходимо увеличить потребление витамина С. Повышение уровня β-каротина в сыворотке крови и достижение оптимального соотношения С/Е будут способствовать предотвращению повышения гликемии.

Обзор литературы 

33-40 371
Аннотация

Актуальность синдрома кахексии определяется его высокой распространенностью в клинической практике. Он сопровождает течение не только онкологических заболеваний, но и большинства хронических соматических патологий, таких как хроническая сердечная недостаточность, хроническая болезнь почек, сахарный диабет, хроническая обструктивная болезнь легких, синдром приобретенного иммунодефицита, ревматоидный артрит, болезнь Альцгеймера и другие. Известно, что непреднамеренное снижение массы тела определяет неблагоприятный прогноз основного заболевания и снижает эффективность проводимой терапии, а в ряде случаев становится непосредственной причиной смерти пациента.


В настоящее время мы говорим о кахексии как о сложном метаболическом синдроме, в основе которого лежит нарушение центральной регуляции энергетического обмена. Результатом дисбаланса энергообмена становится опасное сочетание сниженного аппетита (анорексии) и усиленного метаболизма. Терапия синдрома кахексии малоэффективна и ограничена небольшим количеством опций. Учитывая прогрессирующий и необратимый характер данного синдрома, своевременная диагностика и профилактика его развития становятся первостепенными задачами врача.


В данной статье мы рассмотрим основные патогенетические аспекты развития синдрома кахексии, общие для разных заболеваний. Обсудим трудности его диагностики, а также возможности и перспективы терапевтического воздействия.

41-47 657
Аннотация

Высокая распространенность метаболического синдрома (МС) и субклинического гипотиреоза (СГипо) создает опасность интегрального кардиометаболического риска (КМР). Разрабатывается концепция о повышении уровней тиреотропного гормона (ТТГ) как компоненте МС с ключевой ролью инсулинорезистентности (ИР). Для выделения групп активного вмешательства анализируются дефиниции СГипо с возрастными и гендерными особенностями. Результаты рандомизированных клинических исследований показали более высокую встречаемость предиабета и сахарного диабета 2 типа (СД2) при СГипо, а также положительные ассоциации аутоиммунного тиреоидита (АИТ) с компонентами МС, особенно у женщин в постменопаузе. Анализируется ассоциация СГипо с системной воспалительной реакцией, что может определять повышение КМР. При этом большая часть дисфункции щитовидной железы (ЩЖ) и компонентов МС ассоциирована с ИР.


Дискутируется целесообразность терапии СГипо левотироксином: для инициации лечения не определены пороговые показатели TТГ; в пожилом возрасте вследствие снижения потребности в тиреоидных гормонах обсуждается увеличение верхнего референсного диапазона ТТГ; отсутствуют данные о снижении сердечно-сосудистого риска и смертности. Параллельно накоплены данные о снижении уровней ТТГ при явном и субклиническом гипотиреозе у пациентов с МС и СД2 на фоне терапии метформином. Предположено гендерное влияние метформина на активность оси гипоталамус-гипофиз-ЩЖ, раскрыт его новый антигипергликемический механизм действия, включающий активацию АМФ-протеинкиназы (adenosine monophosphate (AMP)-activated protein kinase) в гипофизе.


Полагают, что метформин является перспективным терапевтическим средством не только для пациентов с СД2 и заболеваниями ЩЖ, но также МС и ожирением. Многоплановые возможности метформина, включая коррекцию периферической и центральной ИР и снижение уровней ТТГ при СГипо, подчеркивает комплексный подход к профилактике КМР. Форма метформина с пролонгированным высвобождением имеет ряд преимуществ: лучшая переносимость, большая эффективность в коррекции показателей ИР, липидного и углеводного обменов, дополнительное показание – лечение предиабета, возможность назначения при клиренсе креатинина до 30 мл/мин.

48-55 2959
Аннотация

Распространенность ожирения в мире носит на сегодняшний день характер глобальной эпидемии. Являясь не только рецидивирующим, хроническим заболеванием, но и серьезным фактором риска, ожирение приводит к развитию и усугублению течения многих неинфекционных заболеваний. На фоне избытка и дисфункции жировой ткани при ожирении значительно возрастает риск развития таких заболеваний, как сахарный диабет 2 типа, артериальная гипертензия, атеросклероз, неалкогольная жировая болезнь печени и др. Основой патогенеза некоторых из них является развитие вторичной инсулинорезистентности. Механизмы влияния избытка жировой ткани на развитие резистентности к инсулину активно изучаются на протяжении последних десятилетий, однако до сих пор исследователями не получены ответы на все волнующие вопросы. В статье представлены основные механизмы развития инсулинорезистентности при ожирении и методы ее диагностики, а также актуальные данные исследований в ключе данной темы; рассмотрена тесная взаимосвязь инсулинорезистентности с развитием целого ряда ассоциированных с ожирением заболеваний, а именно – нарушениями углеводного обмена, дислипидемией, артериальной гипертензией, ишемической болезнью сердца, а также нарушениями репродуктивной функции как у женщин, так и у мужчин.

56-63 184
Аннотация

Ожирение – сложная и актуальная медико-социальная проблема мирового уровня. Жировая ткань является не только местом депонирования энергетических субстратов, но и источником секреции провоспалительных и противовоспалительных медиаторов, участвующих в развитии хронического латентного системного воспалительного процесса в организме при ожирении. Метаболический сигнал при ожирении способствует поляризации макрофагов в М1-направлении и запуску иммунного ответа по Тh1-типу, вызывая развитие хронического воспаления в жировой ткани. Хроническое воспалительное состояние играет ключевую роль в патофизиологии инсулинорезистентности, индуцированной ожирением. Возможным патофизиологическим звеном развития инсулинорезистентности при воспалении могут быть толл-подобные рецепторы (TLRs). В то же время индуцированный воспалением липолиз необходим для высвобождения энергетических ресурсов во время развития инфекционного процесса. Таким образом, низкоуровневое вялотекущее хроническое воспаление важно для защиты от дисфункции адипоцитов. Эти результаты позволяют предположить, что провоспалительная сигнализация не является исключительно патогенной при ожирении. В связи с этим особенно актуальным является изучение воспалительных сигнальных путей, участвующих в модуляции хронического воспаления жировой ткани. В данном обзоре суммированы современные взгляды на структуру, функцию TLRs и их участие в патогенезе хронического воспаления при ожирении. Обсуждается возможность использования TLRs в качестве терапевтической мишени при данной патологии. Очевидно, что дальнейшее изучение воспалительных сигнальных путей с участием TLRs, инициирующих развитие хронического воспаления жировой ткани, позволит разработать новые и эффективные терапевтические стратегии в отношении ожирения и его метаболических осложнений.

64-72 118
Аннотация

Обоснование. Ожирение связано с многочисленными сопутствующими заболеваниями и влияет на различные аспекты жизни, включая ее качество (КЖ) и сексуальную функцию (СФ). Бариатрическая хирургия (БХ) – эффективный метод лечения людей с ожирением. Тем не менее влияние БХ на КЖ и СФ еще мало изучено.


Цель. Сформировать представление о доступных проспективных данных, касающихся краткосрочных и долгосрочных эффектов БХ на КЖ и СФ.


Методы. Был проведен систематический поиск в базах данных с использованием ключевых слов: «качество жизни», «сексуальная функция» и «бариатрическая хирургия». Были включены только проспективные исследования с КЖ или СФ до и после БХ. «Инструмент оценки качества до/после исследований без контрольной группы» был использован для оценки методологического качества.


Результаты. Двадцать четыре исследования соответствовали критериям включения. Методологическое качество большинства исследований было оценено как «удовлетворительное» и «хорошее». Семь различных опросников были использованы для измерения КЖ и СФ. Во всех исследованиях было обнаружено значительное увеличение КЖ после БХ и небольшое улучшение СФ (P≤0.05).


Заключение. КЖ и СФ улучшаются после БХ как в краткосрочной, так и в долгосрочной перспективе. Тем не менее из-за неоднородности исследований и общности вопросников, их трудно различить между разными БС и увидеть связь с медицинской прибылью. Поэтому разработка измерений КЖ и СФ для населения после БХ рекомендуется в качестве основного направления будущих исследований.

73-81 354
Аннотация

В статье представлен обзор современной литературы о влиянии различных доз витамина D на состояние фосфорно-кальциевого обмена у пациентов после бариатрических операций. Одним из осложнений в послеоперационном периоде является снижение минеральной плотности костной ткани, что приводит к повышенному риску переломов. Существует множество различных механизмов нарушения минерального обмена после бариатрических операций, однако ключевую роль играет снижение всасывания кальция и витамина D. Известно, что витамин D участвует во всех основных процессах, протекающих в костной ткани. Он является наиболее важным эндокринным регулятором кальциевого гомеостаза в организме, обеспечивая всасывание 90% кальция в кишечнике. У пациентов с морбидным ожирением имеется высокий риск дефицита витамина D еще до проведения операции, который может усугубиться после оперативного вмешательства и при отсутствии своевременного лечения привести к тяжелым нарушениям фосфорно-кальциевого обмена. Обнаружено, что высокие дозы витамина D после бариатрических операций могут способствовать улучшению состояния костного метаболизма и, как следствие, предотвращению развития тяжелых переломов после операции, что в целом благотворно влияет на качество жизни и трудовой прогноз. Результаты имеющихся на сегодняшний день исследований открывают новые возможности для профилактики и лечения послеоперационных осложнений, связанных с нарушением костного обмена.

82-87 317
Аннотация

Сахарный диабет 1 типа (СД1) является хроническим аутоиммунным заболеванием, в развитии которого играют роль генетическая предрасположенность и факторы внешней среды. Литературные данные свидетельствуют о том, что неоптимальный статус витамина D можно рассматривать как фактор риска развития СД1, особенно на некоторых этапах жизни. Адекватное добавление витамина D в детском возрасте способно оказывать защитное действие и снижать риск развития СД1 в более позднем возрасте. В силу особенностей патогенеза СД1 при этом заболевании могут наблюдаться отклонения в метаболизме витамина D, приводящие в том числе к развитию дефицита витамина D. При этом иммуномодулирующее действие кальцитриола (индукция иммунной толерантности и анергии Т-клеток, нарушение активности В-клеток и выработки антител) предполагает терапевтический потенциал витамина D при аутоиммунных заболеваниях, включая СД1. В ряде исследований продемонстрированы положительные клинические эффекты различных препаратов витамина D в отношении сохранения остаточной функции β-клеток, улучшения контроля гликемии у пациентов с СД1. Определение оптимальных доз витамина D для пациентов с СД1 может вносить вклад в контроль заболевания и, как следствие, в предотвращение развития и прогрессирования осложнений.

Случай из практики 

88-92 129
Аннотация

Острое кровотечение из язвы «остаточного» желудка является исключительно редким осложнением, особенно если оно происходит через несколько лет после бариатрической операции. Мы представляем случай лечения пациента с кровоточащей язвой «остаточного» желудка, возникшей через 6 лет (с 2013 по 2019) после гастрошунтирования Roux-en-Y (Roux-en-Y Gastric Bypass – RYGB), выполненной по поводу морбидного ожирения. Пациент был экстренно госпитализирован в хирургическое отделение с клинической картиной желудочно-кишечного кровотечения, по данным фиброэзофагогастроскопии при поступлении источников кровотечения в осмотренных отделах не найдено. На фоне консервативного лечения отмечено улучшение состояния, однако на 5-й день госпитализации возникли клинические проявления рецидива кровотечения, при этом повторно выполненное экстренное эндоскопическое исследование источников также не выявило. В связи с этим было принято решение о выполнении оперативного вмешательства для осмотра «остаточного» желудка. С помощью лапароскопической трансгастральной гастродуоденоскопии нам удалось обнаружить источник активного кровотечения в исключенном из пищеварения желудке – кровоточащую язву в области малой кривизны. Было выполнено удаление этого желудка с хорошим послеоперационным восстановлением: пациент выписан в удовлетворительном состоянии на амбулаторное лечение, в настоящее время чувствует себя хорошо, вернулся к работе.

93-99 92
Аннотация

Ожирение является одной из наиболее важных медико-социальных проблем современной медицины. В настоящее время все большее внимание уделяется вопросам изучения метаболической активности жировой ткани – источника биологически активных медиаторов, участвующих в процессах сосудистого ремоделирования, иммунологических и воспалительных реакциях. Сегодня ожирение рассматривается не только как независимый фактор риска развития хронических неинфекционных заболеваний (таких как артериальная гипертензия, сахарный диабет 2 типа, патология сердечно-сосудистой системы, злокачественные новообразования), но и в качестве значимого предиктора обменных нарушений (дислипидемии, инсулинорезистентности, гиперурикемии), способствующих раннему формированию метаболического синдрома и подагры. Несмотря на столь очевидную проблему, современное состояние консервативной терапии избыточного веса и ожирения остается неудовлетворительным. У значительного количества пациентов даже после успешного лечения наблюдается рецидив заболевания с восстановлением исходных антропометрических показателей или даже увеличение массы тела. В этой связи в настоящее время более широко стали применять хирургические методы коррекции ожирения. Однако наряду с ожидаемыми положительными эффектами лечения бариатрические операции могут сопровождаться развитием ряда специфических хирургических осложнений и нарушением энергетического метаболизма с усугублением существующей полиморбидной патологии. Данное клиническое наблюдение демонстрирует ассоциацию ожирения с тяжелыми нарушениями метаболизма, реализующими свое патологическое влияние в виде развития у пациента хронической тофусной подагры в 2-летний период после проведенного лапароскопического бандажирования желудка, и позволяет наглядно оценить возможные причины дебюта заболевания, динамику состояния пациента, характер и особенности течения суставного синдрома в послеоперационном периоде.

100-109 127
Аннотация

Ожирение представляет собой патологическое состояние, вызванное избыточной массой тела и требующее медицинского вмешательства. Накопленный за прошедшие десятилетия клинический и научный опыт позволяет рассматривать эту проблему как самостоятельное заболевание со своими собственными патофизиологическими особенностями, распространенностью, заболеваемостью, подходами к терапии и профилактике. Одним из важнейших факторов патогенеза ожирения является нарушение пищевого поведения, центральная регуляция которого осуществляется при активном участии префронтальной коры головного мозга. Воздействие на эту область (например, с помощью неинвазивной стимуляции головного мозга) может явиться одним из перспективных способов модулирования пищевого поведения. В настоящей статье представлен собственный опыт лечения морбидного ожирения с помощью инновационного метода навигационной ритмической транскраниальной магнитной стимуляции (рТМС). Проиллюстрированы изменения активации дорсолатеральной префронтальной коры (ДЛПФК) по данным функциональной магнитно-резонансной томографии до и после курса рТМС. Рассмотрены также возможные механизмы влияния ДЛПФК на формирование пищевого поведения. Данные клинические наблюдения подтверждают важную роль ДЛПФК в развитии нарушений пищевого поведения, а также демонстрируют потенциальную эффективность нейромодуляции в коррекции такого рода расстройств.



Creative Commons License
Контент доступен под лицензией Creative Commons Attribution 4.0 License.


ISSN 2071-8713 (Print)
ISSN 2306-5524 (Online)