Обоснование. Диагностический порог β-гидроксибутирата (БГБ) на фоне гипогликемии при инсулиноме разработан для венозной крови много лет назад, когда отсутствовали альтернативные возможности измерения кетонов. В работах ряда авторов, в основном на пациентах с сахарным диабетом, выявлены различия при измерении данного показателя в венозной и капиллярной крови, но результаты оказались противоречивыми. Более того, ранее данное исследование на территории Российской Федерации в диагностике недиабетических гипогликемий (НДГ) у взрослых не применялось.

Цель. Оценить эффективность метода определения БГБ в капиллярной крови и его место в диагностике НДГ.

Материалы и методы. В экспериментальное одномоментное сравнительное исследование включены пациенты с подозрением на НДГ, которым проводилась стандартная проба с длительным голоданием. Уровень БГБ капиллярной крови определялся каждые 6 ч на фоне пробы с голоданием и при ее завершении.

Результаты. На основании результатов пробы с голоданием участники (n=154) разделены на группы: с гиперинсулинемическим вариантом НДГ и ИФРомой (n=98; группа 1), с гипоинсулинемическим вариантом НДГ/отсутствием НДГ (n=56; группа 2). При сравнении уровня БГБ на фоне завершения голодания между группами 1 и 2 получены значимые различия (p<0,001). По данным ROC-анализа, исследование БГБ для определения гипер- и гипоинсулинемического вариантов гипогликемии характеризуется отличным качеством модели (AUC=99,1% [98,0%; 100,0%]). Определено, что максимальной диагностической точностью метод исследования БГБ в капиллярной крови обладает при отрезной точке ≤1,4 ммоль/л (Se 98,0%, Sp 96,4%, РPV 98,0%, NPV 96,4%, Ас 97,4%). Превышение диагностического порога БГБ впервые зафиксировано через сутки голодания; в этой же точке определена значимая разница при сравнении показателей БГБ в двух последовательных измерениях (между 18 ч и 24 ч).

Заключение. Исследование БГБ капиллярной крови является высокочувствительным и высокоспецифичным дополнительным методом дифференциальной диагностики вариантов НДГ. Диагностический порог БГБ капиллярной крови, позволяющий дифференцировать гипер- и гипокетонемический варианты НДГ, составляет ≤1,4 ммоль/л. Инициировать контроль БГБ в крови целесообразно не ранее чем через 18 ч от начала пробы с голоданием.

Обоснование. При планировании рациона питания у детей с ожирением необходима оценка основного обмена. ­Золотым стандартом определения уровня основного обмена является метод непрямой респираторной калориметрии. В настоящее время биоимпедансные анализаторы состава тела все чаще стали использоваться в клинической практике для оценки энергозатрат в покое, в том числе у детей с ожирением. Однако точность подобной оценки остается неясной.

Цель. Определить точность оценки основного обмена с помощью биоимпедансных анализаторов состава тела у детей с конституционально-экзогенным ожирением по сравнению с эталонным методом — непрямой респираторной калориметрией.

Методы. Всем детям проведена оценка основного обмена с помощью биоимпедансных анализаторов состава тела по формуле Harris–Benedict и методом непрямой респираторной калориметрии с последующей оценкой сопоставимости методов с помощью анализа Бланда–Альтмана.

Результаты. В исследование включены 320 детей в возрасте от 7 до 17 лет с конституционально-экзогенным ожирением Уровень основного обмена, рассчитанный при проведении биоимпедансного анализа состава тела, был в среднем на 232 ккал ниже фактического. Выявлен существенный разброс средней разницы (190 до 297 ккал), а ­также большой разброс границ согласия (от -448 до 912 ккал) исследуемых показателей. Значение основного обмена, рассчитанное по формуле Harris–Benedict в среднем соответствует фактическому, а разброс средней разницы варьирует от -27 до 38 ккал. Однако обращает на себя внимание большой разброс границ согласия от -598 до 588 ккал, указывающий на высокую индивидуальную вариабельность энергозатрат покоя.

Заключение. Биоимпедансные анализаторы состава тела недооценивают уровень основного обмена у детей с ожирением и по точности существенно уступают расчетной формуле Harris–Benedict. Учитывая значительные расхождения по точности оценки и высокую индивидуальную вариабельность, биоимпедансные анализаторы состава тела не могут рассматриваться в качестве альтернативы проведению непрямой респираторной калориметрии для оценки основного обмена при ожирении у детей.

Обоснование. Исследования, посвященные связи ожирения и функциональных расстройств кишечника, выполненные в разных возрастных группах, предоставляют противоречивые результаты. Остается неясным, в каком возрасте и под влиянием каких факторов происходит переход от свойственной детям с ожирением склонности к запорам к диарее, характеризующей взрослых пациентов с этим заболеванием.

Цель. Установить факторы, связанные с консистенцией стула как суррогатным маркером транзита по толстой кишке у подростков с ожирением.

Материалы и методы. Проведено одноцентровое обсервационное поперечное исследование. Выборка формировалась сплошным методом из числа подростков 11–17 лет с ожирением. Социально-демографические характеристики, особенности образа жизни и питания оценивали с помощью анкетирования. Симптомы со стороны кишечника — с помощью анкетирования и опроса. Консистенцию кала оценивали при помощи Бристольской шкалы форм стула. Определяли содержание в сыворотке крови аланинаминотрансферазы, аспартатаминотрансферазы, билирубина, холестерина, глюкозы, гликированного гемоглобина, лептина, инсулина. О наличии инсулинорезистентности судили по величине индекса HOMA-IR.

Результаты. В исследование были включены 110 подростков с ожирением. Из них 69,1% имели патологическую консистенцию кала, с превалированием форм, характеризующих замедленный транзит по толстой кишке (49,1%). О преобладании неоформленного стула сообщили 5,5% пациентов. Сочетание разных форм стула (неустойчивый стул) описали 14,5% подростков.

Твердый стул был свойственен подросткам из неполных семей и подросткам, редко употребляющим молочные продукты. Наличие неоформленного стула ассоциировалось с инсулинорезистентностью.

Заключение. Большинство подростков с ожирением, не предъявляющих активных абдоминальных жалоб, имеют признаки нарушения транзита по толстой кишке, что требует направленного диагностического поиска со стороны врача. При запорах оправданной является коррекция диеты. Необходимо проведение исследований, направленных на глубокое изучение кишечной микробиоты как возможного связующего звена между ожирением и диареей.

Обоснование. Нарушения морфологических и функциональных свойств сосудистого русла при ожирении являются серьезной клинической проблемой. Центральное место в их развитии занимает эндотелиальная дисфункция. Разработанные модели ожирения на животных с использованием различных диет свидетельствуют об изменении реактивности сосудов, однако вопросы о том, на каком этапе это происходит и какие механизмы вовлечены в данный процесс, остаются открытыми, в то время как они являются определяющими для выбора правильной тактики коррекции дисфункциональных нарушений.

Цель.  Исследование изменений вазодилатации, индуцированной ацетилхолином (АЦХ), артерий брыжейки крыс, находившихся на высокожировой диете (ВЖД) в течение 6 нед.

Материалы и методы. Исследование проведено на самцах крыс линии Sprague-Dawley, которые в возрасте 8 нед были разделены на 2 группы: 1-я — контрольная, получавшая стандартный сухой корм; 2-я — получавшая ВЖД, общее количество жиров в которой составляло 50%. После 6 нед содержания на диете оценивали степень ожирения, биохимические показатели в крови, уровень артериального давления. Для изучения реактивности сосудов использовали прижизненную микроскопию брыжейки крысы с видеорегистрацией. Сократительные реакции сосудов оценивали по изменению их диаметра.

Результаты. После окончания диеты крысы, содержащиеся на ВЖД (n=15), имели более высокую массу тела и количество висцерального жира, значительно повышенный уровень триглицеридов в крови, умеренное повышение уровня глюкозы в крови и систолического давления по сравнению с контролем (n=15). Релаксационные ответы мезентеральных артерий, имеющих диаметр от 140 до 300 мкм в физиологическом солевом растворе (PSS), регистрировали на фоне предварительного сокращения фенилэфрином. Получено снижение АЦХ-индуцированной вазорелаксации, проявляющееся до развития значительных изменений показателей углеводного обмена. Инкубация препаратов с ингибитором эндотелиальной NO-синтазы L-NAME приводила к выраженному ослаблению релаксации у животных, находящихся на стандартной диете, и слабо влияла на вазодилатацию в артериях крыс, находящихся на ВЖД. Вазодилатация, вызванная введением нитропруссида натрия (донора NO), существенно не отличалась у контрольных и опытных животных, что свидетельствует о том, что чувствительность гладких мышц сосудов к NO практически не изменилась. АЦХ-индуцированная релаксация артерий у крыс, находящихся на диете, не изменялась при блокировании циклооксигеназного пути диклофенаком.

Заключение. Функциональные изменения сократительной активности брыжеечных артерий, проявляющиеся в виде снижения АЦХ-индуцированной вазорелаксации, наступают при содержании животных на ВЖД на ранней стадии развития ожирения до наступления выраженных нарушений углеводного обмена. Это снижение обусловлено главным образом нарушением NO-зависимого механизма, лежащего в основе АЦХ-индуцированной релаксации в норме.

Обоснование. Показано, что развитие ожирения и ассоциированных с ним нару­шений здоровья прямо связано с изменениями пищевого поведения (ПП) и психоэмоционального состояния. Однако приведенные исследования проводились на лицах, страдающих ожирением, — пациентах медучреждений. Исследования, касающиеся молодых людей, посвящены в основном социологическим и психологическим аспектам ПП.

Цель. Изучить психологические характеристики, особенности пищевого поведения и их взаимосвязи с показателями фактического питания и компонентного состава тела у юношей.

Методы. Проведено многоцентровое поперечное выборочное обследование юношей в возрасте от 17 до 21 года. Выполнено обследование нарушений ПП, на основании которого были сформированы 5 групп. Груп­пу 1 (сравнения) составили юноши без нарушений ПП. Группу 2 составили юноши с нарушением эмоциогенного ПП. Группу 3 составили юноши с нарушением ограничительного ПП; группу 4 — юноши с нарушением экстернального ПП; группу 5 — юноши с сочетанием нарушения эмоциогенного и ограничительного ПП. Для исследования типов ПП использовали Голландский опросник DEBQ. Актуальное психическое состояние обследуемых изучали с помощью клинико-психологического теста — опросника выраженности психопатологической симптоматики (SCL-90-R). Компонентный состав тела оценивали при помощи аппарата для биоимпедансометрии АВС-01 «Медасс». Оценку фактического питания методом частотного анализа проводили с помощью компьютерной программы «Анализ состояния питания человека».

Результаты. В исследование включены 96 добровольцев. У юношей с нарушением экстернального ПП показано увеличение среднесуточного потребления энергии, что привело к увеличению жировой массы тела, %. У молодых людей с нарушениями ПП показано повышение баллов по шкалам «Соматизация», «Обсессивность-компульсивность» и «Тревожность» по сравнению с референтными значениями. Уровень депрессии у юношей коррелировал с выраженностью эмоциогенного ПП (r=0,455; p<0,001), но в большей степени он связан с выраженностью экстернального ПП (r=0,608; p<0,001). Уровень тревоги, напротив, более сильно положительно коррелировал с выраженностью эмоциогенного (r=0,575; p<0,001), чем экстернального типов ПП (r=0,391; p<0,001).

Заключение. Нарушения ПП у юношей ассоциированы с психофизиологическими особенностями, расстройствами приема пищи, лежащими в основе накопления жировой ткани в организме.

АКТГ-эктопированный синдром (АКТГ-ЭС) — тяжелое мультисистемное заболевание, обусловленное паранеопластической секрецией собственно АКТГ и/или, намного реже, кортиколиберина (КЛ) опухолевой тканью. Частота АКТГ-ЭС составляет 12–20% случаев эндогенного гиперкортицизма, т.е. порядка 1–2 случаев на 1 млн населения, и охватывает целый ряд новообразований: от доброкачественных неоплазм до злокачественных опухолей с распространенными метастазами, при этом чаще всего в качестве причины АКТГ-ЭС встречаются опухоли легких, поджелудочной железы и тимуса, а более редкие локализации представлены нейроэндокринными образованиями кишечника, медуллярным раком щитовидной железы, фео­хромоцитомой и мезотелиомой. Оптимальным методом лечения АКТГ-ЭС является удаление АКТГ-секретирующей опухоли. Для пациентов с неидентифицируемым источником эктопической секреции гормона вариант выбора — билатеральная адреналэктомия (так называемая «терапия отчаяния») с последующей гормонозаместительной терапией глюко- и минералокортикоидами. Варианты медикаментозной терапии, как правило, являются малоэффективным/паллиативным методом лечения. В настоящей статье представлен клинический случай успешного применения октреотида продленного действия у 36-летней женщины с тяжелым течением АКТГ-ЭС для длительного контроля паранеопластической секреции АКТГ, на фоне которого удалось достичь клинического и биохимического улучшения, сравнимого с полной ремиссией заболевания.

Акромегалия — тяжелое нейроэндокринное заболевание, вызванное хронической чрезмерной продукцией соматотропного гормона (СТГ), характеризующееся специфическими изменениями внешности, нарушениями метаболизма. В 95% случаев причина патологии — СТГ-продуцирующие аденомы гипофиза. Приоритетный метод лечения при акромегалии — трансназальная транссфеноидальная аденомэктомия. При невозможности проведения нейрохирургического вмешательства для предотвращения прогрессирования заболевания и развития осложнений пациентам рекомендована лекарственная терапия аналогами соматостатина длительного действия, а при их низкой эффективности возможно дополнительное применение лучевой терапии на область новообразования. Применение относительно новой группы препаратов, антагонистов рецепторов СТГ, а именно пэгвисоманта, с целью медикаментозного лечения акромегалии демонстрирует высокую эффективность даже в случаях агрессивных форм, резистентных к другим видам лечения. В данной статье приведены два клинических случая наследственной акромегалии, в которых именно инициация терапии пэгвисомантом привела к достижению клинико-лабораторной ремиссии акромегалии у пациентов с агрессивной формой заболевания, сопровождающейся продолженным ростом остаточной ткани новообразования и сохранением его секретирующей способности даже после хирургического, лучевого и длительного медикаментозного лечения аналогами соматостатина. Результаты приведенных клинических случаев подтверждают успешность моно- или комбинированной (при условии сохранения продолженного роста новообразования) терапии препаратом из группы антагонистов рецепторов СТГ пэгвисомантом, особенно в случае агрессивного течения акромегалии.

Гипопаратиреоз — эндокринное заболевание, обусловленное поражением околощитовидных желез, при котором снижена или отсутствует секреция паратиреоидного гормона. Это неизбежно приводит к нарушению фосфорно-кальциевого обмена с развитием гипокальциемии и связанных с этим состоянием осложнений. При хроническом течении гипопаратиреоза требуется пожизненная медикаментозная терапия, включающая препараты витамина D и кальция.

Целью лечения является достижение целевых показателей фосфорно-кальциевого обмена, однако в то же время имеется риск ятрогенной гиперкальциемии, вплоть до развития гиперкальциемического криза, часто осложняющегося развитием острой почечной недостаточности. В свою очередь, длительно сохраняющаяся, даже относительная гиперкальциемия — неблагоприятный фактор риска нефролитиаза, нефрокальциноза, хронической почечной недостаточности вплоть до пред- и диализных стадий.

Дигидротахистерол — синтетический аналог витамина D, ранее активно применявшийся в комплексной терапии гипопаратиреоза. В соответствии с современными представлениями, отечественными и зарубежными рекомендациями данный препарат не должен использоваться в лечении хронического гипопаратиреоза. Особенности метаболизма дигидротахистерола (длительный период выведения, отсутствие регуляции синтеза активных метаболитов дигидротахистерола по типу обратной связи, высокая биологическая активность) и, как следствие, узкий терапевтический диапазон обуславливают частое развитие гиперкальциемии и ассоциированных с ней нарушений.

В данной статье приводится собственное клиническое наблюдение серии случаев пациентов с хроническим гипопаратиреозом, получавших терапию дигидротахистеролом, осложнившуюся тяжелой гиперкальциемией и острой почечной недостаточностью.

Неалкогольная жировая болезнь печени в настоящее время поражает более 30% населения. Помимо роли образа жизни и характера питания, последние исследования подчеркивают роль полиморфизмов генов, связанных с катаболизмом и анаболизмом жиров, в манифестации данного состояния и его прогрессии. В работе проанализированы зарубежные публикации, посвященные молекулярным и биохимическим аспектам влияния данных полиморфизмов на состояние печени, а также работы, изучающие их влияние на маркеры печеночной патологии за последние 10 лет. Так, полиморфизмы генов PNPLA3, MBOAT7 и TM6SF2, влияя на функциональность экспрессируемых ими белков, приводят к изменению метаболизма жирных кислот в печени, что, в свою очередь, ведет к развитию неалкогольной жировой болезни печени и ее прогрессии. Несмотря на то что вклад полиморфизма rs738409 гена PNPLA3 неплохо описан как в зарубежной, так и в отечественной литературе, полиморфизмы генов MBOAT7 и TM6SF2 и их влияние на неалкогольную жировую болезнь печени, равно как и лежащие в ее основе молекулярно-биохимические механизмы, изучены куда хуже в зарубежных исследованиях и мало упоминаются в российских. Помимо этого, требует дополнительных исследований вопрос выраженности влияния вышеуказанных полиморфизмов на популяции разной этнической и возрастной принадлежности. Данная статья пытается систематизировать имеющиеся данные по этим вопросам.

Вирус SARS-CoV-2, вызвавший пандемию новой коронавирусной инфекции 2019 г. (COVID-19), поставил систему здравоохранения и научное сообщество во всем мире перед беспрецедентной проблемой. На момент написания данного литературного обзора инфекция унесла более 6 млн жизней, а переболевших SARS-CoV-2 уже более 500 млн человек по всему миру. Помимо основных, легочных, проявлений заболевания, а также тяжелых, жизнеугрожающих осложнений острого периода заболевания COVID-19, долгосрочные изменения, возникающие в постковидном периоде, затрагивают и другие системы: эндокринную, сердечно-сосудистую, нервную и опорно-двигательную. В литературном обзоре с использованием данных из современных научных публикаций, полученных по поисковым запросам «covid-19 endocrine disorders», «postcovid endocrine disorders» и «postcovid syndrome endocrine disorders» в базах данных MEDLINE (PubMed) и «эндокринная патология и covid-19», «постковид и эндокринная патология» и «постковидный синдром и эндокринные нарушения» в базе e-Library, мы сконцентрировались на описании и обсуждении осложнений и последствий, которые инфекция SARS-CoV-2 может оказывать на железы внутренней секреции, включая надпочечники, щитовидную железу, гипофиз, гонады и поджелудочную железу.

Obesity is an uprising trend across the world resulting in huge costs for healthcare systems and declines in the quality of life in patients. Bariatric surgery is one of the most effective approaches to weight loss. Although bariatric surgery can be considered as a minimally invasive approach it has a series of complications such as weight regain 1 to 4 years after surgery. Nonetheless, most patients achieve sufficient weight loss, but the other subjects with supervised strategies would be able to manage food intake and change problematic lifestyles to continue the weight loss process. In this review article, we aim to gather valuable interventions performed and reported by researchers to manage weight regain in bariatric patients. Weight regain is a multi-factorial condition owing to hormonal imbalances, nutritional deficiencies, physical inactivity, mental health disorders, problematic dietary behaviors, medical issues such as thyroid, adrenal, kidney, or heart problems, taking new medications, diabetes relapse, and pregnancy, as well as anatomic and surgical factors. Therefore, its remission needs interdisciplinary approaches.

В статье представлены некоторые актуальные направления управления здравоохранением: пациентоориентированный и ценностно ориентированный подходы, концепции 4П и CRM — управление взаимоотношениями с пациентами, выделен взгляд на моделирование эффективного взаимодействия в диаде «врач — пациент» с позиций системного анализа, то есть через управление по целям и ценностям, предложен вектор психотерапевтического воздействия в профилактике и лечении ожирения. Приведены примеры комплексных исследований терапии избыточного веса и ожирения, в частности, зарубежных программ LOOK AHEAD (Action for Health in Diabetes, 2014) и Дюкского университета (Duke University, 2019), а также результаты отечественного исследования «Жизнь ЛЕГКА», проведенного на базе ФГБУ «НМИЦ эндокринологии» Минздрава России при поддержке ООО «Новартис» (2017–2019); изложен авторский опыт успешного психотерапевтического сопровождения пациентов с ожирением в формате «коучинг здоровья», определен комплекс задач: изменение системы убеждений, формирование толерантности к изменениям; повышение самоэффективности индивида. Предлагается анализ результатов и рассматриваются возможные направления тиражирования опыта команды специалистов в прикладную деятельность сопровождения пациентов с ожирением.

Гипогонадизм — состояние, ассоциированное со снижением функциональной активности яичек, сопровождающееся снижением уровня андрогенов и (или) нарушением процесса сперматогенеза. Общеизвестно, что гормоны-андрогены и их главный представитель — тестостерон имеют основополагающее значение для развития и сохранения сексуальной и репродуктивной функций мужской половой системы. При этом сниженный показатель тестостерона связан с нарушениями не только репродуктивной функции, но и метаболизма, включая фосфорно-кальциевый, жировой, углеводный и белковый обмен. Кроме этого, к настоящему времени накоплены данные о корреляции гипогонадизма с сердечно-сосудистыми заболеваниями, что лишний раз подчеркивает проблему дефицита тестостерона, особенно для пациентов средней и старшей возрастных групп. Однако проведение тестостеронзаместительной терапии всегда требует от специалиста строгого и грамотного выбора «целевой аудитории» среди пациентов. На сегодняшний день на фармацевтическом рынке существует довольно широкий арсенал тестостеронсодержащих лекарственных средств в различных формах для применения, которые имеют неодинаковый профиль «эффективность-безопасность». В данном обзоре нами были проанализированы современные подходы к диагностике, лечению гипогонадизма, отбору целевой группы пациентов для получения максимально эффективного и безопасного результата терапии, а также описаны препараты тестостерона и их лекарственные формы с потенциальными достоинствами и недостатками. Таким образом, информация, представленная в статье, направлена на оптимизацию ведения мужчин с гипогонадизмом.