Особенности питания больных сахарным диабетом 2 типа с синдромом пищевых эксцессов и влияние на них агонистов рецепторов глюкагоноподобного пептида 1

ОБОСНОВАНИЕ

Синдром пищевых эксцессов (СПЭ, англ. — binge eating disorder или «патологическое приступообразное переедание»; название до 1993 н. — «компульсивное переедание») — расстройство приема пищи (РПП) с повторяющимися эпизодами массивного переедания и неспособностью его контролировать (т.е. прекратить есть), которые происходят с определенной частотой на протяжении минимум трех месяцев. Ранее мы подробно описали диагностические критерии этого РПП, привели литературные данные о его высокой распространенности в популяции, у пациентов с ожирением, с сахарным диабетом 2 типа (СД2), о генетических, нейробиологических и психологических аспектах этиопатогенеза СПЭ, его неблагоприятном влиянии на коморбидную патологию, частности, СД2 и др., подходах к лечению [1]. Таким образом, эта проблема крайне актуальна для эндокринологической науки и практики.

Отечественные работы по СПЭ у больных СД2 единичны, в них чаще говорится о РПП как классе, а не только о СПЭ [1]. При сплошном скрининге 809 российских больных СД2 распространенность СПЭ у них достигала 22,5% [2]. Малое количество работ при СД2 с коморбидным СПЭ, по сравнению с исследованиями СПЭ в популяции и при ожирении, объясняется тем, что внимание клиницистов к СПЭ именно при СД2 сформировалось относительно недавно.

Ни в одном из зарубежных и отечественных исследований не изучались фактические особенности питания больных СД2, страдающих СПЭ, а именно — соблюдение ими плана питания, выбор продуктов и частота их употребления, факторы, препятствующие соблюдению диеты (диетические барьеры, ДБ), влияние этих характеристик на клинические и лабораторные показатели течения СД2 и возможная сопряженность с психологическими характеристиками, а также динамика названных показателей на фоне лечения СПЭ.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

Идентифицировать особенности стиля питания у больных СД2 в зависимости от наличия СПЭ, включая его ассоциации с клинико-лабораторными и психологическими параметрами и динамику на фоне лечения СПЭ.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

Место и время проведения исследования

Исследование проводилось с октября 2022 по май 2024 гг. в двух центрах — поликлинике №71 Департамента здравоохранения г. Москвы и в эндокринологическом стационаре ГБУЗ МО МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского.

Изучаемые популяции

Исследование проводилось в группе пациентов с СД2 и СПЭ и группе сравнения из больных СД2 без СПЭ.

Критерии включения: диагноз СД2, возраст старше 18 лет, ожидаемая продолжительность жизни не менее 1 года.

Критерии исключения: беременность, лактация, невозможность выполнять письменные тесты в связи со снижением зрения.

Дополнительные критерии исключения для терапевтического этапа исследования: отсутствие терапии арГПП1 в анамнезе и противопоказаний к ней.

Способ формирования выборки из изучаемой популяции

В исследование включены больные СД2 со СПЭ, выявленные при сплошном скрининге когорты пациентов с СД2, и пациенты без СПЭ, отобранные случайном методом из той же когорты.

Дизайн исследования

Многоцентровое сравнительное исследование поперечного типа (первый этап) с последующим пилотным открытым нерандомизированным проспективным интервенционным периодом с длительностью терапии СПЭ 6 месяцев (визиты 0, 3 и 6 месяцев) (второй этап).

Описание медицинского вмешательства

В поперечном разделе исследования применялись неинвазивные вмешательства (диагностика СПЭ, анкетирование). На интервенционном этапе назначали терапию арГПП1 в основной группе сравнения и продолжали предыдущую терапию в контрольной группе. АрГПП1, доступные на момент исследования в амбулаторном звене — семаглутид, дулаглутид, ликсисенатид (в комбинации с инсулином), — назначали согласно инструкциям к применению в режимах дозирования по показанию «СД2».

Методы

Диагноз «СПЭ» ставили по критериям DSM-V [1][3].

Все пациенты проходили клинико-лабораторное обследование в соответствии с общепринятыми стандартами [4], у 82 пациентов был выполнен анализ сыворотки на иммунореактивный инсулин (ИРИ) и расчет индекса инсулинорезистентности HOMA.

Для изучения фактической структуры питания использовали опросник пищевых привычек [5] в модификации для больных СД2 [6]. Пациенты оценивали в баллах от 1 (никогда или очень редко) до 4 (почти каждый день) частоту потребления 12 групп продуктов; для каждой группы рассчитывали средний балл. Для оценки ДБ применяли опросник из 22 пунктов, описывающих ситуации, субъективно воспринимаемые пациентами как мешающие соблюдению диеты. Они сгруппированы в домены «физический дискомфорт», «дополнительные финансовые затраты», «ограничения в структуре питания», «неадекватное предложение пищи», «прием пищи в обществе», «требуемая регулярность питания», «ограничения в разнообразии питания» [7]. Каждый пункт пациент оценивал в баллах от 4 («большая проблема или затруднение») до 1 («совсем не проблема и не затруднение»). К ДБ относили утверждения, получившие более 2 баллов.

Психологические характеристики изучали с помощью опросника диабетзависимого качества жизни (Ru-ADDQoL), Торонтской шкалы алекситимии (TAS20), шкал депрессии (CESD), реактивной тревоги/личностной тревожности (Спилбергера), Миннесотского многоаспектного опросника личности (ММИЛ) и Гиссенского опросника соматических жалоб (ГОСЖ). Все шкалы и опросники валидизированы на русском языке.

Статистический анализ

В силу дизайна исследования расчет размера выборки не проводился, в него включали всех пациентов, доступных для наблюдения в период исследования. Количественные переменные в двух независимых группах сравнивали с помощью t-критерия Стьюдента или критерия Манна-Уитни в зависимости от типа распределения, частоты событий — методом χ². В корреляционном анализе рассчитывали коэффициент Спирмэна. Для выявления факторов, независимо ассоциированных со СПЭ, применялась логистическая регрессия. Внутригрупповую динамику количественных показателей на фоне лечения оценивали методом Вилкоксона для парных выборок. За уровень статистической значимости в однофакторном анализе приняли α=5% (p<0,05), в регрессионном 10% (р<0,1). Анализ выполняли в программе Stata StataNow 18.5 BE.

Этическая экспертиза

Протокол исследования №11 от 20.10.2022 г. был одобрен Независимым комитетом по этике ГБУЗ МО МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского. Все пациенты подписали письменное информированное согласие на участие.

РЕЗУЛЬТАТЫ

Из 273 пациентов с СД2 55 (20,1%) составили мужчины, 218 (79,9%) — женщины (средний возраст 64,0±10,1 года, диапазон 37–82 года; длительность СД2 8,3±7,7 года, диапазон 0,5–44 года). Терапию только диетой получали 27 (9,9%) пациентов, только пероральными сахароснижающими препаратами (ПСП) — 155 (56,8%), только инсулином — 42 (15,4%), комбинированную терапию ПСП и инсулином — 49 (18,0%).

Средний уровень гликированного гемоглобина (HbA_1c) равнялся 7,5±1,5% (диапазон 6,7–11,5%), средний ИМТ 33,5±6,7 кг/м². 19 (7,0%) пациентов имели нормальную массу тела, 66 (24,2%) — избыточную, 88 (32,2%) — ожирение 1‑й степени, 53 (19,4%) — ожирение 2‑й степени, 47 (17,2%) — ожирение 3‑й степени. Диабетическая нейропатия имелась у 189 (69,2%), пациентов, нефропатия у 36 (13,2%), ретинопатия у 82 (30,0%).

Первый этап: одномоментное когортное сравнительное исследование больных СД2 со СПЭ и без СПЭ

По сравнению с группой без СПЭ группа СПЭ была моложе, включала больше женщин, характеризовалась более выраженным ожирением, включая абдоминальное. Пациентам со СПЭ реже удавалось обходиться только диетой, они чаще получали комбинации инсулина с ПСП (табл. 1).

Регулярность и кратность питания

Доли пациентов, придерживавшихся плана питания, не зависели от СПЭ. Отсутствовали и межгрупповые различия среднего и максимального числа приемов пищи/сутки. Однако минимальное количество приемов пищи/сутки у пациентов со СПЭ было меньше, а число пропусков основных приемов пищи больше, чем у пациентов без СПЭ (табл. 2).

У женщин со СПЭ было больше среднее (3,6±0,9 и 2,9±0,9; р=0,01), минимальное (2,7±1,0 и 2,1±1,0; р=0,03) и максимальное число приемов пищи/сутки (4,5±1,4 и 3,4±1,0; р=0,004), чем у мужчин со СПЭ.

Только в группе СПЭ регулярность и кратность питания различались в зависимости от сахароснижающей терапии (табл. 3). Среднее, минимальное и максимальное число приемов пищи у пациентов на инсулинотерапии было закономерно больше, чем у больных, принимавших ПСП, тогда как приемы пищи они пропускали, наоборот, реже. Различия групп инсулино- и диетотерапии оказались значимыми лишь для минимального числа приемов пищи, как и различия групп дието- и пероральной терапии. У пациентов без СПЭ никакой специфики по показателям плана и регулярности питания в зависимости от пола и сахароснижающей терапии не было.

Структура питания

(рис. 1).

Реже всего пациенты обеих групп употребляли сладости, но больные со СПЭ ели их больше, чем без СПЭ (р=0,003). Пациенты со СПЭ потребляли больше яиц (р=0,015), орехов/семечек (р=0,027), то есть продуктов, богатых скрытыми жирами (2,0±0,8 против 1,8±0,8; p=0,027), и алкоголя, чем больные без СПЭ (9,6±25,1 и 3,6±8,2 г этанола в неделю соответственно, р=0,004). Процент больных, употребляющих алкоголь, также был выше в группе СПЭ (39,2 и 26,8%, р=0,016).

Потребление различных продуктов внутри группы СПЭ различалось в зависимости от вида сахароснижающей терапии. Больные, получавшие только дието- или инсулинотерапию, потребляли больше овощей/зелени, чем получавшие ПСП (соответственно, 3,4±0,6, 3,1±0,6 и 2,9±0,8; р=0,01 и 0,03). Пациенты на инсулинотерапии потребляли больше медленноусвояемых углеводов, чем в группе диетотерапии (2,4±0,5 и 2,1±0,3; р=0,02). Среди пациентов без СПЭ структура питания не зависела от сахароснижающей терапии.

Некоторые клинико-лабораторные параметры слабо, но значимо коррелировали с частотой употребления групп продуктов. Так, в обеих группах обнаруживалось слабое негативное влияние потребления сладостей на ИМТ, ИРИ и индекс инсулинорезистентности (НОМА): у больных со СПЭ коэффициенты корреляции равнялись, соответственно, 0,14, 0,16 и 0,17 (все р<0,05), а у больных без СПЭ 0,17 (р<0,05), 0,21 и 0,24 соответственно (р<0,01). Однако в группах, различавшихся по признаку «наличие СПЭ», большинство выявленных связей были неодинаковыми. В зависимости от наличия или отсутствия СПЭ, группы продуктов существенно различались не только по влиянию на антропометрические и метаболические параметры, но и по направлению этого влияния (благоприятное или неблагоприятное), а именно:

A. Корреляции, установленные только в группе СПЭ (n=176).

1. Неблагоприятное влияние:

- жиры — на ИМТ (r=0,15), HbA_1c (r=0,15) и триглицериды (r=0,14) (все р<0,05);

- орехи, семечки — на триглицериды;

- яйца — на ИМТ (r=0,20) и ОТ (r=0,21) (оба р<0,05);

- алкоголь — на ИМТ (r=0,22) и ОТ (r=0,31) (оба р<0,01);

- мясо, рыба, птица — на липопротеины высокой плотности (ЛВП) (r=-0,15, р<0,05);

- молочные продукты — на общий холестерин (ОХ) (r=0,271) и липопротеины низкой плотности (ЛНП) (r=0,29) (оба р<0,01);

- «диабетические» продукты — на ОХ (r=0,16, р<0,05);

- овощи, зелень, бобовые — на ОХ (r=0,16) и ЛНП (r=0,15) (оба р<0,05).

2. Благоприятное влияние:

- жиры — на ИРИ (r=0,23, р<0,01) и индекс инсулинорезистентности НОМА (r= -0,20, p<0,05);

- орехи, семечки — на ИРИ (r= -0,16), индекс инсулинорезистентности НОМА (r=-0,16) и ЛВП (r=0,16) (все р<0,05);

- алкоголь — на индекс инсулинорезистентности НОМА (r= -0,20, р<0,05);

- «диабетические» продукты — на ИМТ (r=-0,17) и ОТ (r=-0,26) (оба р<0,05);

- супы — на ИРИ (r=- 0,16, р<0,05).

Б. Корреляции, установленные только в группе СПЭ (n=176):

1. Неблагоприятное влияние: ни для одной из групп продуктов корреляций не выявлено.

2. Благоприятное влияние:

- бескалорийные напитки — на ИМТ (r=-0,22, p<0,01);

- овощи, зелень, бобовые — на ИРИ (r=-0,20) и индекс инсулинорезистентности НОМА (r=-0,21) (оба р<0,05);

- хлеб, каши, картофель — на ОХ (r=-0,23, p<0,01);

- сладости — на ОХ (r=-0,26, p<0,01);

- мясо, рыба, птица — на ОХ (r=-0,20, p<0,05).

Диетические барьеры

Среднее число ДБ на одного больного СД2 в группе без СПЭ и со СПЭ не различалось, соответственно, 6,2±4,6 (минимум 0, максимум — 19/22 возможных) и 6,1±4,9, (минимум 0, максимум 20/22 возможных, р=0,834).

У больных СПЭ ожидаемо чаще встречались ДБ «в неожиданных обстоятельствах трудно соблюдать диету», «когда ем больше, чем можно, чувствую себя плохо», «я хотел бы есть то, что нельзя», «не знаю, сколько той или иной пищи можно съесть» и реже — «надо есть, когда совсем нет аппетита» (табл. 4). Если обобщить различия распространенности ДБ по доменам, то у пациентов со СПЭ в сравнении с таковыми без СПЭ более выражен физический дискомфорт при нарушении стереотипа питания (9,5±3,1 и 6,5±4,6, р=0,00001), их больше затрудняют ограничения в структуре (11,5±3,4 и 10,1±3,6, р=0,001) и разнообразии питания (6,6±2,3 и 5,7±2,1, р=0,001). У женщин со СПЭ сильнее, чем у мужчин, был выражен ДБ «прием пищи в обществе» (5,6±2,1 и 4,2±1,3 соответственно, р=0,01). У пациентов без СПЭ домены ДБ от пола не зависели.

Суммарное число значимых ДБ у пациентов со СПЭ и без него не различалось — 14/22 и 12/22 соответственно (р=0,376) (табл. 5). Десять значимых ДБ в обеих группах совпадают, хотя количественно они больше при СПЭ. Только при СПЭ встречаются ДБ «другие люди едят то, что мне нельзя», «я должен есть обезжиренную пищу», «приходится есть регулярно» и «мое питание довольно однообразно». Два ДБ оказались специфическими только для пациентов без СПЭ: «приходится объяснять другим, что у меня диета» и «надо есть, когда совсем нет аппетита» (табл. 5). Два последних ДБ, по-видимому, характеризуют большее стремление без СПЭ к соблюдению диеты.

Наиболее важной характеристикой групп является взвешенная значимость — произведение среднего балла ДБ на его распространенность в долях от единицы. Больные без СПЭ имели всего один весомый (>1) ДБ «трудно совсем не есть сладкое». При СПЭ весомых ДБ было пять: один из них — тот же, что в группе без СПЭ, остальные четыре были специфичны для СПЭ: «в неожиданных обстоятельствах трудно соблюдать диету», «когда ем больше, чем можно, чувствую себя плохо», «иногда есть нельзя, хотя я голоден» и «я хотел бы есть то, что нельзя».

Корреляции между числом ДБ и метаболическими параметрами обнаружились только в группе СПЭ: слабая прямая связь с HbA_1c (r=0,21, р<0,01), ИРИ (r=0,17, р<0,05), индексом инсулинорезистентности НОМА (r=0,27, р<0,01), уровнем триглицеридов (r=0,18, р<0,026) и с потреблением сладостей (r=0,22, р<0,01) и слабая обратная связь с потреблением овощей/зелени (r=-0,15, р<0,05). У больных без СПЭ названные корреляции отсутствовали, зато имелась обратная зависимость между числом ДБ и употреблением белково-жировой пищи (мясо, рыба, птица) (r=-0,28, р<0,005).

Большинство корреляций ДБ с психологическими параметрами в группе СПЭ и без СПЭ были схожи по силе и направлению (табл. 6). Однако у больных без СПЭ связей между числом ДБ и психологическими характеристиками было больше, и в ряде случаев сила корреляции выше, чем у пациентов со СПЭ. Независимо от СПЭ, пациент с СД2 и множественными ДБ склонен к депрессивным и тревожным проявлениям, алекситимичен, то есть не способен распознавать и выражать собственные чувства, что, вместе взятое, сопровождается соматизацией психологических проблем (шкала 3 ММИЛ) и множественными соматическими жалобами (опросник ГОСЖ). Интересно, что число ДБ коррелировало со всеми группами соматических симптомов — астенических, желудочно-кишечных, сердечно-сосудистых и костно-мышечных. Затрудняющие адаптацию личностные характеристики (протестность, паранойяльность, замкнутость и социальное удаление) также коррелировали с большим числом ДБ. Эта совокупность неблагоприятных психологических черт, включая число ДБ, сопровождается ухудшением диабетзависимого КЖ (табл. 6).

Множественный регрессионный анализ показал: часть факторов, независимо ассоциированных со СПЭ у больных СД2, относятся именно к стилю питания. Так, со снижением риска СПЭ ассоциировано наличие плана питания (отношение шансов [ОШ] 0,15, 95% ДИ 0,05–0,44, р=0,001), ДБ «дополнительные финансовые затраты на питание» (ОШ 0,49, 95% ДИ 0,30–0,79, р=0,004) и употребление богатых клетчаткой продуктов. С повышением риска СПЭ ассоциированы домен ДБ «ограничение разнообразия питания» (ОШ 1,51, 95% ДИ 1,17–1,95, р=0,001) и употребление алкоголя (ОШ 1,03, 95% ДИ 1,001–1,06, р=0,044).

Второй этап: открытое проспективное нерандомизированное сравнительное исследование особенностей питания у больных СД2 со СПЭ при лечении арГПП1

Ранее мы показали 100%-ный клинический эффект арГПП1 при СПЭ, то есть достижение полной или частичной ремиссии приступообразного переедания с соответствующим улучшением клинико-метаболических показателей [8]. Здесь будет проанализирована динамика стиля питания больных СПЭ на фоне лечения в сравнении с контрольной группой, не получавшей арГПП1.

Исходно значимых различий между группой арГПП1 и контрольной по структуре питания и ДБ не было, динамика стиля питания через 3 мес отсутствовала. Через 6 мес лечения арГПП1 несколько уменьшилось потребление овощей и зелени (с 2,8±0,6 до 2,6±0,8; р=0,044) и бескалорийных напитков (с 2,8±0,6 до 2,4±0,6; р=0,004). Контрольная группа через 6 мес стандартной сахароснижающей терапии продемонстрировала очень небольшое уменьшение потребления медленноусвояемых углеводов (с 2,3±0,6 до 2,2±0,6; р=0,049), бескалорийных напитков (с 2,6±0,7 до 2,5±0,6; р=0,034) и орехов/семечек (с 2,0±1,0 до 1,8±0,8; р=0,035). Потребление других продуктов не изменилось ни в одной из групп. Через 6 мес группа арГПП1 потребляла несколько больше яиц, чем контрольная (2,8±0,7 и 2,5±0,7; р=0,041), потребление остальных продуктов не различалось.

Среднее число ДБ в группе арГПП1 и в контроле не различалось ни исходно, ни через 6 мес. В группе арГПП1 этот показатель снизился с исходного 6,6±5,1 до 5,4±4,3 через 6 мес (р=0,032), в то время как в контрольной группе динамики не было. Через 6 мес применения арГПП1 уменьшилась выраженность доменов ДБ «ограничения в структуре питания» (с 10,8±4,1 до 9,7±2,7, р=0,029) и «ограничения в разнообразии питания» (с 6,7±2,4 до 6,1±2,4, р=0,017), в контрольной группе — домена «ограничения в структуре питания» (с 10,7±3,2 до 9,5±3,0, р=0,001) и увеличилась выраженность ДБ «дополнительные финансовые затраты на питание» (с 2,3±1,0 до 2,6±0,9, р=0,007). Именно по последнему домену группа арГПП1 выигрывала перед контрольной в конце исследования (2,1±0,9 и 2,6±0,9 соответственно; р=0,009).

ОБСУЖДЕНИЕ

Репрезентативность выборки

Благодаря сплошному скринингу 809 больных СД2 на наличие СПЭ [2] наша выборка этих пациентов (176 из 809 человек) превышает количество больных в любом из опубликованных оригинальных клинических исследований СПЭ при СД2 [1]. Многоцентровой характер исследования, минимальные критерии исключения, случайный отбор пациентов без СПЭ в группу сравнения и пациентов со СПЭ — в терапевтическую часть, длительность лечения арГПП1 больше, чем в единственном зарубежном исследовании у больных СД2 со СПЭ с применением дулаглутида [9], делают выборку репрезентативной для больных СД2 со СПЭ.

Сопоставление с другими публикациями

Прямое сравнение результатов этого исследования с литературными данными не представляется возможным, так как особенности стиля питания при СД2 с коморбидным СПЭ пока не изучались. Более ранние наши исследования с применением тех же опросников структуры питания и ДБ у пациентов с СД2 также показало высокое потребление жиров при СД2, большое число ДБ и их ассоциации с худшим диабетзависимым КЖ и депрессивными симптомами, но в них диагноз СПЭ не ставили [6][7]. Единичные публикации по питанию у больных ожирением со СПЭ, но без СД2 также указывают на преобладание жирной пищи [10][11]; остальные компоненты питания и их ассоциации с клинико-лабораторными и психологическими характеристиками не исследовались. Систематический обзор 35 исследований факторов нездорового образа жизни, в их числе ДБ, также включал пациентов со СПЭ, но структура питания в них не изучалась, а ДБ выявляли путем неструктурированного опроса, причем из всех ДБ упоминаются лишь «тяга к еде» и «финансовые затраты» [12].

В нашей работе главными представляются существенные неблагоприятные отличия стиля питания пациентов с СД2 и СПЭ от пациентов с СД2 без СПЭ. По результатам однофакторного анализа, группа СПЭ характеризовалась более нездоровой структурой фактического питания с более высоким потреблением сладостей, жиров и алкоголя, чем группа без СПЭ; последнее иллюстрирует частую коморбидность пищевой и алкогольной зависимостей. Многофакторный анализ подтвердил ассоциацию потребления алкоголя с повышенным риском СПЭ. Обнаружилось положительное влияние потребления продуктов, богатых клетчаткой, на риск СПЭ. В исследовании поперечного типа множественная регрессия позволяет установить лишь независимую связь, но не ее причинно-следственное направление; возможно, большое потребление овощей/зелени служит маркером более здорового пищевого паттерна пациентов без СПЭ либо способствует лучшему насыщению. Однако, чтобы утверждать, что большое потребление овощей/зелени снизит риск СПЭ в будущем, необходимы проспективные рандомизированные исследования. Повышение риска СПЭ, ассоциированного с употреблением алкоголя, можно объяснить тем, что алкоголь, резко стимулируя аппетит, предположительно становится одним из триггеров приступов переедания.

СПЭ не влиял на процент больных, соблюдающих план питания, на среднее и максимальное число приемов пищи/сутки. Однако минимальное количество приемов пищи у пациентов со СПЭ было меньше, а число пропусков – больше, чем у пациентов без СПЭ. Это может отражать попытки «компенсировать» приступы переедания урежением приемов с последующими «срывами», что соответствует данным литературы о чередовании пищевых эксцессов с периодами жестких диетических ограничений, в свою очередь, сменяющимися неконтролируемым перееданием и «весовыми качелями» [13].

Другие различия характеристик питания у пациентов со СПЭ и без него оказались неожиданными. Пока не имеет объяснения влияние пола и вида сахароснижающей терапии на регулярность и кратность питания только в группе СПЭ. Кроме того, именно в группе СПЭ ряд продуктов оказывает множественные эффекты (как благоприятные, так и неблагоприятные) на клинико-лабораторные показатели (23 корреляции), в то время как в группе без СПЭ благоприятные эффекты описывались всего шестью корреляциями, а неблагоприятного влияния питания на метаболические параметры не было обнаружено. Сходство между пациентами, страдающими и не страдающими СПЭ, заключалось только в наличии ожидаемой прямой корреляции между потреблением сладостей и ожирением, гиперинсулинемией и инсулинорезистентностью.

Только в группе СПЭ подтвердилось неблагоприятное влияние жиров на ИМТ, контроль гликемии и триглицериды, яиц и особенно алкоголя — на ИМТ и абдоминальный жир (ОТ), а животных жиров (мясо, рыба, птица) — на ЛВП. Положительное влияние жиров, орехов/семечек на гиперинсулинемию, инсулинорезистентность и ЛВП может объясняться возможным преобладанием среди них полиненасыщенных. Закономерным является положительное влияние продуктов, богатых клетчаткой (овощи, зелень, бобовые) на гиперинсулинемию и индекс НОМА, а также более высокая чувствительность к инсулину (индекс НОМА) при увеличении потребления алкоголя, за счет угнетения печеночного глюконеогенеза.

Только в группе СПЭ было обнаружено неблагоприятное влияние «диабетических» продуктов на уровень ОХ — вероятно, потому что содержание животного жира в них часто высокое, хотя простых углеводов меньше. Эта ассоциация не согласуется с отрицательной корреляцией между «диабетическими» продуктами и значениями ИМТ и ОТ. Нелогичной представляется и неблагоприятная ассоциация продуктов, богатых клетчаткой (несомненно «полезных») с ОХ и ЛВП. Предположительно, пациенты со СПЭ добавляют в овощи/зелень больше жиров, которые они не отразили в соответствующей группе при заполнении опросника и которые нивелируют возможный положительный эффект овощей/зелени на липиды сыворотки.

У пациентов со СПЭ молочные продукты неблагоприятно влияли на липидные показатели (ОХ и ЛНП) с наиболее высокими коэффициентами корреляции из всех (близко к умеренной силе связи — 0,27 и 0,29). Один из последних систематических обзоров показал, что умеренное потребление молочных продуктов (до 200 г в сутки) не ухудшает сердечнососудистые конечные точки [14], тогда как избыточное потребление может повышать уровни атерогенных липидов, что мы и выявили у пациентов со СПЭ.

Значимых связей между потреблением различных групп продуктов и состоянием углеводного и жирового обмена, присущих только пациентам без СПЭ, было почти в четыре раза меньше, и все они отражали только благоприятные эффекты пищи. Так же, как и в группе СПЭ, часть этих корреляций была тривиальной, а часть — мало объяснимой. Так, ИМТ и ИРИ обратно коррелировали с потреблением бескалорийных напитков (вода, кофе, чай) и супов. Известно, что большее потребление жидкости может уменьшать потребление пищи в целом за счет объема (наполнение желудка). Уровень ОХ обратно коррелировал с потреблением медленноусвояемых углеводов, что может быть обусловлено содержащейся в них клетчаткой, уменьшающей всасывание холестерина. Неожиданные обратные корреляции ОХ с потреблением белково-жировых продуктов (мясо, птица) и сладостями требуют дальнейшего изучения и осмысления.

При анализе ДБ (субъективно воспринимаемых факторов, мешающих пациентам соблюдать диету), несмотря на одинаковое среднее и суммарное число значимых ДБ в двух группах не различались, виды и распространенность ДБ были разными. Больные со СПЭ, по сравнению с пациентами без СПЭ, хуже чувствовали себя физически при нарушении стереотипа питания, испытывая больше трудностей с ограничением количества и ассортимента продуктов. Число ДБ коррелировало с ухудшением параметров углеводного и жирового обмена только в группе СПЭ. В отсутствие СПЭ у пациентов отмечен всего один взвешенно-значимый ДБ, относящийся к отказу от сладкого, а при наличии СПЭ таких ДБ было в 5 раз больше. Один из них (отказ от сладкого) был общим с группой без СПЭ. Четыре остальных ДБ отражали ухудшение физического и психологического самочувствия при попытках соблюдать диету, особенно в незапланированных ситуациях, контролировать прием пищи и справляться с чувством голода. Множественный регрессионный анализ показал: пациенты, у которых имелись материальные трудности с соблюдением диеты, имели более низкий риск СПЭ, а плохо переносившие ограничения в структуре питания — более высокий. Теоретически, финансовые затруднения могут быть одним из внешних ограничителей эпизодов переедания. Более выраженный ограничительный подход к диете, как уже отмечалось, может, наоборот, провоцировать приступы патологического переедания.

В группах СПЭ и без СПЭ ДБ сходным образом коррелировали с показателями тревоги, алекситимии и рядом других личностных характеристик, соматическими симптомами тревоги и депрессии, однако в группе СПЭ сила этих связей была меньше. По-видимому, приступообразное патологическое переедание является стойким, доминирующим психопатологическим конструктом, менее подверженным влиянию других эмоционально-личностных характеристик. ДБ (а точнее, их «катастрофизированное» восприятие тревожно-депрессивным, дезадаптированным пациентом, который не осознает и не может выразить свои эмоции) способствуют ухудшению субъективной оценки диабет-зависимого КЖ по многим доменам. Выявленные ассоциации между высоким числом ДБ и психологическими параметрами указывают на выраженное психологическое неблагополучие и дисгармоничную структуру личности пациентов со СПЭ.

В терапевтическом разделе исследования лечение препаратами класса арГПП1 устраняло приступы патологического переедания [8], но не сопровождалось клинически существенными изменениями самой структуры питания. Терапия арГПП1 была ассоциирована с положительной динамикой ДБ по видам и количеству пищи. В контрольной группе без арГПП1 несколько уменьшились трудности, связанные с ограничением количества пищи, параллельно усилению проблемы финансовых затрат на продукты. В последнем случае речь идет именно и только о ДБ, то есть о субъективном восприятии пациентами расходов на питание, так как фармакоэкономический анализ реальных затрат в задачи исследования не входил.

Клиническая значимость результатов

Хотя практически все коэффициенты корреляции в нашей работе, кроме одного, отражали слабую силу связи и лишь один — умеренную, пренебречь значимостью этих корреляций нельзя, ибо каждый из антропометрических и метаболических параметров зависит от многих переменных, а не только от питания. Поскольку выбор продуктов — это во многом характеристика восприятия, принятия решений и поведения, то есть психологического домена, для которого даже слабые, но статистически значимые связи считаются клинически значимыми [15].

Существенных клинически значимых изменений структуры питания под влиянием арГПП1 не происходило, так как статистически значимое изменение на 0,3 балла не считается таковым. Через 6 мес применения арГПП1 отмечалась статистически и клинически значимая положительная динамика по доменам ДБ

Ограничения исследования

Основным ограничением исследования был ретроспективный сбор данных о питании без ведения дневника, по памяти, что сопряжено с риском случайной ошибки, хотя этот метод широко используется. Однако мы не анализировали суточную калорийность питания пациентов со СПЭ и без СПЭ (ретроспективная оценка для этого малоприменима), опираясь на балльное определение частоты потребления продуктов. Ограничением терапевтической части исследования является отсутствие рандомизации, объективные причины чего подробно обсуждены ранее [8].

Направления дальнейших исследований

Ряд полученных данных ставит вопрос, действительно ли питание не влияет на изученные параметры углеводного и жирового обмена у больных СД2, не страдающих СПЭ? Означает ли это, что можно уменьшить акцент на диетотерапии в работе с этой категорией пациентов? Может ли целенаправленная работа с индивидуальными ДБ оптимизировать питание и уменьшить выраженность СПЭ? Проверка этих предположений требует дальнейших клинических исследований. В будущем целесообразно также изучить, может ли сокращение финансовых затрат на питание у этих пациентов частично компенсировать расходы на арГПП1, если пациенты приобретают их самостоятельно.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

В сравнении с больными СД2, не страдающими СПЭ, пациенты со СПЭ менее организованы в плане питания, чаще пытаются резко ограничить себя, пропуская приемы пищи, и имеют больше субъективно значимых факторов, мешающих соблюдать диетические рекомендации. Больные СД2 со СПЭ характеризуются более нездоровой структурой питания, с большим потреблением сладостей, некоторых жиров и алкоголя, что отражает возможное сосуществование пищевой и алкогольной зависимостей. Многофакторный регрессионный анализ подтвердил независимую ассоциацию повышенного риска СПЭ с ограничением в структуре питания и сниженного риска СПЭ с наличием плана питания, употреблением овощей и зелени, дополнительными финансовыми затратами.

Терапия арГПП1, наряду с положительным эффектом на частоту пищевых эксцессов, сопровождается небольшим уменьшением выраженности ДБ в отношении видов и количества потребляемых продуктов и дополнительных финансовых затрат, без изменений структуры фактического питания.

Выявленные различия в стиле питания, восприятии диетических рекомендаций и факторов, препятствующих их соблюдению, кардинально разное влияние питания на метаболические показатели у больных СД2 со СПЭ и без него диктуют необходимость дифференцированного подхода к диетотерапии пациентов в зависимости от наличия СПЭ. Очевидно, что пациенты со СПЭ нуждаются не только в стандартных рекомендациях по питанию при СД2, но и в персонализированном подходе с учетом их индивидуальных особенностей структуры питания, психосоциальных препятствий к соблюдению рекомендаций. Помимо диетического консультирования, такой подход должен включать обучение лиц со СПЭ стратегиям преодоления голода, управления стрессом и планирования питания в различных жизненных ситуациях, по возможности — при параллельной психотерапевтической коррекции дисгармоничных личностных черт. При необходимости, которая имеется практически у всех больных СД2 со СПЭ, следует подключать медикаментозную поддержку препаратами группы арГПП1. Абсолютным предварительным условием для осуществления такого подхода является своевременная диагностика СПЭ врачами-эндокринологами, терапевтами и врачами общей практики в соответствии с простыми и ясными критериями DSMV [1].

ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ИНФОРМАЦИЯ

Источники финансирования. Работа выполнена по инициативе авторов без привлечения дополнительного финансирования.

Конфликт интересов. Авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с содержанием настоящей статьи.

Участие авторов. Старостина Е.Г. — концепция и дизайн исследования, сбор данных, многофакторный анализ, интерпретация результатов, написание и редактирование итоговой версии статьи; Ананян М.В. — анализ литературы, ведение пациентов, сбор и обработка данных, однофакторный анализ, интерпретация результатов, написание текста.

Все авторы одобрили финальную версию статьи перед публикацией, выразили согласие нести ответственность за все аспекты работы, подразумевающую надлежащее изучение и решение вопросов, связанных с точностью или добросовестностью любой части работы.