Гипогонадизм у мужчин с сахарным диабетом 2 типа, имеющих длительный контакт в условиях производственной вибрации

ОБОСНОВАНИЕ

Гипогонадизм продолжает оставаться актуальной проблемой для разных возрастов мужского населения нашей страны, представляя собой клинико-биохимический синдром, проявляющийся снижением уровня тестостерона (Т) в крови, а также чувствительности рецепторного аппарата к нему и его метаболитам, дефицит которого оказывает негативное влияние на различные органы и системы, в последующем ухудшая качество и продолжительность жизни. Часто дефицит андрогенов сопровождается наличием соматических заболеваний, ухудшая их течение и прогноз. В среднем частота возникновения дефицит тестостерона приходится на возраст 40–50 лет, хотя последние годы не являются редкостью проявления клинических и лабораторных признаков данной патологии в более раннем возрасте. Около 5% составляет частота распространения гипогонадизма без сопутствующих хронических заболеваний и более 30% при их наличии, особенно у пациентов с сахарным диабетом 2 типа (СД2), ожирением и другими метаболическими нарушениями [1]. Хроническая, длительная гипергликемия при СД2 сопровождается нарушением периферической иннервации и кровоснабжения, что при сопутствующем ДТ накладывает дополненные функциональные и психоэмоциональный расстройства в виде эректильной дисфункции, снижения либидо и саркопении. Кроме эндогенных факторов, провоцирующих развитие осложнений течения СД2, существуют также экзогенные, в виде вредных условий производственной среды, к таковым относится вибрация. Вибрационная болезнь (ВБ) — хроническое профессиональное заболевание, вызванное длительным воздействием производственной вибрации, превышающей предельно допустимые уровни, приводящей к поражению периферической сосудистой и нервной систем, а также к изменениям в скелетно-мышечном аппарате. В РФ и мире сегодня не существует эпидемиологических сведений о заболеваемости ВБ. По имеющимся данным Роспотребнадзора РФ от 2022 г., частота встречаемости ВБ последние 10 лет занимает 2-е место среди профессиональных заболеваний и составляет 42,64% [2]. Наибольшему риску развития ВБ, подвержены такие профессии, как: обрубщик литья, вальщик леса, горнорабочий очистного забоя, наждачник, станочник, шлифовщик, слесарь механосборочных работ, водитель грузовых машин и др. Вибрация оказывает вредное влияние на здоровье работников, что ведет к высокому уровню профессиональных заболеваний в данной отрасли. В соответствии с приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 28.01.2021 № 29н «Об утверждении порядка проведения обязательных предварительных и периодических медицинских осмотров работников» [3], работа в контакте с производственной вибрацией не противопоказана при наличии СД2 в анамнезе [4].

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

Определить частоту распространения ДТ при длительном контакте в условиях производственной вибрации у мужчин с СД2.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

Место и время проведения исследования

Место проведения. Исследование проводилось на базе эндокринологического кабинета «ГАУЗ Городская клиническая поликлиника» №8 г. Челябинск».

Время исследования. Исследование проведено с июня 2024 по июнь 2025 гг.

Изучаемые популяции (одна или несколько)

Критерии включения: мужчины в возрасте от 40 до 70 лет, имеющие длительность СД2, а также находящиеся в контакте с производственной вибрацией более 10 лет, наличие информированного согласия.

Критерии исключения: общесоматическая патология, обострение хронических заболеваний, острые состояния, злоупотребление алкоголем, употребление психоактивных веществ, травмы головы, дизгенезия гонад, генетические факторы, а также прием препаратов, влияющих на уровень тестостерона.

Способ формирования выборки из изучаемой популяции (или нескольких выборок из нескольких изучаемых популяций)

Выборка для участия в исследовании формировалась случайным репрезентативным методом, сопоставимая по полу и возрасту.

Дизайн исследования

Одномоментное, обсервационное, одноцентровое, скрининговое исследование.

Методы

Все исследуемые на момент включения были трудоспособны, часть из них трудилась на сталелитейных, оборонно-промышленных, машиностроительных предприятиях.

На основании критериев включения и исключения исследуемые поделены на две группы, в первую группу вошли те, кто никогда не работал в условиях вредных производственных факторов (СД, n=88), и группа сравнения, имевшая установленный диагноз «ВБ», длительность трудового стажа на вредных производствах (СДВБ, n=96) в среднем составила 23 [ 16,0; 31,0] года. Все исследуемые были сопоставимы по возрасту, так, в группе СД средний возраст составил 56 лет [ 48,5; 63,5], а в группе сравнения СДВБ — 58 лет [ 49,0; 63,0] (р=0,473; табл. 1), стоит отметить, что все пациенты имели ожирение. Индекс массы тела (ИМТ) составлял 31,7 кг/м² [ 30,9; 32,9] в группе СД и 31,9 кг/м² [ 31,2; 33,2] — в группе СДВБ (р=0,208; табл. 1). Одним из важных факторов является длительность заболевания СД2, в группе СД этот показатель составил 14,0 лет [ 11,5; 15,0] и 12,0 лет [ 11,0; 15,0] у группы СДВБ (р=0,152; табл. 1). Согласно клиническим рекомендациям Минздрава РФ «Сахарный диабет 2 типа у взрослых» от 2022 г., рекомендуется с целью выявления гипогонадизма не реже 1 раза в год в условиях планового амбулаторного обследования всем мужчинам с СД2 и ожирением определять уровень Т, независимо от наличия клинических проявлений, ассоциированных с ДТ [5]. Учитывая данный факт, мы выполнили определение уровня Т в обоих группах с помощью лабораторного оборудования «Алкор Био» (Россия), основанного на методе иммуноферментного анализа. Уровень Т в крови, соответствовавший 12,1 нмоль/л, считался пороговым значением, которое позволяло отличить ДТ от нормального уровня андрогенов, ввиду выполнения лабораторной диагностики в условиях поликлинической лаборатории и рамках полиса ОМС, отсутствовала возможность определения уровня глобулина, связывающего половые гормоны (ГСПГ) и свободного уровня Т соответственно, важность которого обусловлена физиологической внутриклеточной функцией этого гормона. В качестве материала для лабораторного исследования использовалась сыворотка крови. Забор материала осуществлялся из локтевой вены, натощак, в утренние время с 08:00–09:00, что нивелировало погрешность результатов уровня Т, так как физиологический пик уровня андрогенов приходится на утреннее часы в среднем с 07:00 до 11:00. Для оценки углеводного обмена определялся уровень гликированного гемоглобина (HbA_1c, %) методом высокоэффективной жидкостной хроматографии в соответствии с National Glycohemoglobin Standardization Program на аппарате D-10 Bio-Rad (Индия), с помощью автоматического анализатора BIOSENC-Line (EKF–diagnostic GmbH, Германия), определяли глюкозу плазмы натощак глюкозооксидазным методом. Для диагностики клинических проявлений ДТ применялся опросник AMS (Aging Males’ Symptoms) — «Опросник симптомов старения мужчины» (L. A. J. Heinemann, T. Zimmermann, A. Vermeulen, C. Thiel, 1999).

Статистический анализ

Статистический анализ проводился с использованием специализированного программного обеспечения JAMOVI 2.4.14. Характер распределения данных определялся с применением критерия Шапиро–Уилка. Количественные данные были представлены с использованием медианы и квартилей (Q1 и Q3), что обозначалось как Ме [ Q1; Q3]. Для сравнения количественных признаков между двумя группами использовался критерий Манна–Уитни. Статистически значимыми считались различия при значении p<0,05.

Этическая экспертиза

Исследование было одобрено на заседании локального этического комитета ФГБОУ ВО «ЮУГМУ Минздрава РФ» (протокол № 7 от 05.11.2024).

РЕЗУЛЬТАТЫ

На основании предварительно установленных критериев включения и исключения, выборка была разделена на две группы. По завершении сравнительного анализа данных, не было выявлено статистически значимых различий между указанными группами. Результаты сравнительного анализа клинических показателей представлены в таблице 1.

При сравнении исследуемых групп были получены следующие результаты углеводного обмена: гликированный гемоглобин в группе СД составил 7,70% [ 6,90; 8,60%] и в группе СДВБ 7,85 % [ 7,30; 8,80] (р=0,151; табл. 2), а показатель глюкозы плазмы натощак 8,10 ммоль/л [ 7,10; 9,88] в группе СД и 8,93 ммоль/л [ 7,24; 11,6] в группе СДВБ (р=0,100; табл. 2). Таким образом, группа СДВБ против группы с отсутствием вредного фактора производственной вибрации не имела достоверно значимых отличий по уровню углеводного обмена.

Исходя из цели исследования, для оценки андрогенного статуса использовали анализ общего Т и опросник клинических проявлений ДТ AMS. Были получены следующие результаты: уровень Т в группе СДВБ был ниже в 1,5 раза и составлял 9,25 нмоль/л [ 6,26; 15,7] и 15,3 нмоль/л [ 9,66; 22,7] в группе СД2 (р<0,001, табл. 3), клинические признаки ДТ также имели достоверные отличия по опроснику AMS 33.0 [ 25,0; 42,5] в группе СД и 38,0 [ 30,0; 49,0] баллов в группе СДВБ (р=0,007, табл. 3).

ОБСУЖДЕНИЕ

Обсуждая полученные данные, важно отметить, что в момент формирования групп исследования уровни общего Т соответствовали клиническим проявлениям, при этом пациентами был отмечен факт предъявления жалоб ранее, другим специалистам, в том числе урологам и эндокринологам, что не повлекло за собой оценки андрогенного статуса, это говорит о низкой осведомленности специалистов и упущении раннего выявления ДТ. Учитывая эффекты влияния Т на мужской организм, необходимо отметить его многогранное воздействие на различные физиологические системы. В частности, Т играет ключевую роль в поддержании нормального состояния костно-мышечного аппарата, оказывает положительное влияние на когнитивные функции и способствует снижению инсулинорезистентности, а также уменьшению риска развития центрального ожирения, которое оказывает неблагоприятное влияние на качество жизни, а также значительно ухудшает прогноз по ее продолжительности из-за развивающихся осложнений, основным из которых является СД2 [6]. Однако в условиях воздействия вредных производственных факторов, за счет формирования ДТ, положительные эффекты Т нивелируются, что приводит к ухудшению метаболического статуса. Одним из серьезных осложнений при СД2 и отягощенном профессиональном анамнезе при трудовой деятельности на вредных предприятиях является более частый и неблагоприятный прогноз в отношении дебюта сердечно-сосудистых заболеваний. Влияние Т на сердечно-сосудистую систему (ССС) было убедительно продемонстрировано в ряде экспериментальных исследований на животных. В частности, в работе Liu et al. было показано, что при моделировании инфаркта миокарда у крыс размер ишемизированного участка был значительно меньше у животных с нормальным уровнем Т в сравнении с особями, подвергшимися орхиэктомии и не получавшими заместительную гормональную терапию [7]. Широко известно о способности Т вызывать вазодилатацию, это является важным механизмом в поддержании адекватного кровоснабжения органов и тканей, что имеет особое значение при воздействии локальной вибрации на формирование в дальнейшем периферического ангиодистонического синдрома конечностей у больных ВБ. Кроме того, Т оказывает гипогликемическое действие, способствуя снижению концентрации глюкозы в крови, что имеет большое значение в предотвращении развития метаболических нарушений, а при СД2 снижает риск развития осложнений ССС. Помимо влияния условий труда на андрогенный статус, ВБ также оказывает негативное влияние на липидный обмен. Влияние вибрации на липидный обмен впервые в 1991 г. описал Д. Цветков в своей статье «Влияние вибрации на состояние липидного и минерального обмена у работающих» [8]. В будущем проведенные научные работы других исследователей подтвердили полученные данные о влиянии вибрации на липидный обмен. В последующем были осуществлены экспериментальные манипуляции на лабораторных животных, подвергнутых воздействию производственной вибрации, основной целью являлось устранение влияния потенциальных паттернов, которые могли бы способствовать развитию дислипидемии. Алиментарным, генетическим и бытовым факторам уделялось особое внимание [9]. На основании проведенного исследования были сделаны выводы о влиянии производственной вибрации, особенно при длительном трудовом стаже, на процессы перекисного окисления липидов и белков. Кроме того, выявили, что вибрация вызывает нарушения в нейрогуморальной, гормональной регуляции и приводит к дисфункции эндотелия. Эти изменения способствуют дисбалансу липидного и андрогенного статуса, формируя при этом клинические проявления в виде снижения либидо, снижения мышечной силы, лабильности артериального давления и гликемии, вазомоторному проявлению, такому, как потливость вне физической активности, а также ночной потливости и эректильной дисфункции, что в совокупности также ведет к ССС осложнениям. Раннее проявление эректильной дисфункции у пациентов с СД2 может указывать на развитие или прогрессирование атеросклероза, ишемической болезни сердца и служить первым признаком диабетической нейропатии. ВБ за счет патогенетического механизма течения заболевания может усиливать прогрессирование данных патологических процессов. В совокупности ДТ и ВБ усугубляют течение СД2, снижают трудоспособность и ведут к формированию ранней инвалидизации. Это, в свою очередь, создает значительное экономическое бремя для государства и предприятий. Учитывая специфику взаимодействия патогенетических механизмов хронических заболеваний, а также современные тенденции роста производственных мощностей, особенно в оборонно-промышленном комплексе, исследование взаимосвязи механизмов развития и течения соматических патологий среди данной когорты лиц приобретает особую социальную и экономическую значимость.

Клиническая значимость результатов

Установлены достоверно значимые клинико-лабораторные показатели у группы СДВБ, что говорит о необходимости более пристального наблюдения за данной когортой пациентов с целью сохранения трудового ресурса нашей страны.

Направления дальнейших исследований

Имеется необходимость дальнейшего проведения исследования с большим количеством человек и оценкой других лабораторных параметров, а также сопутствующих осложнений метаболического синдрома.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Вредный фактор в виде производственной вибрации в совокупности с СД2 достоверно хуже влияет на уровень Т в крови, что подтверждено полученными клинико-лабораторными показателями в группе СДВБ. Учитывая отсроченную постановку диагноза, необходима более массовая осведомленность специалистов для раннего выявления ДТ и предотвращения развития осложнений на фоне гипогонадизма.

ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ИНФОРМАЦИЯ

Источники финансирования. Отсутствуют.

Конфликт интересов. Авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с содержанием настоящей статьи.

Участие авторов. Олейник В.С., Давыдова Е.В., Иванов Н.В. — разработка концепции исследования, сбор и обработка научного материала, написание текста; Олейник В.С. — сбор научного материала, написание текста; Давыдова Е.В. — редактирование текста; Иванов Н.В. — редактирование текста.

Все авторы одобрили финальную версию статьи перед публикацией, выразили согласие нести ответственность за все аспекты работы, подразумевающую надлежащее изучение и решение вопросов, связанных с точностью или добросовестностью любой части работы.

Благодарности. Авторы выражают благодарность пациентам, принявшим участие в исследовании.