Особенности образа жизни детей с прибавкой массы тела, индуцированной приемом глюкортикостероидов, и детей с простым ожирением

ОБОСНОВАНИЕ

Изучение образа жизни детей с ожирением обычно фокусируется на пациентах с наиболее распространенной формой заболевания — ПО. С учетом результатов подобных исследований разработаны клинические рекомендации, освещающие вопросы правильного питания и физической активности [1]. Однако применение данных рекомендаций у детей с ятрогенным ожирением, индуцированным приемом ГКС, требует индивидуального подхода вследствие диетических и физических ограничений, которые могут быть обусловлены основным заболеванием [2].

С момента первого применения ГКС для лечения ревматоидного артрита прошло уже более 70 лет [3], но и сегодня ГКС остаются препаратами первой линии терапии хронических аутоиммунных и воспалительных заболеваний у детей [4][5].

Длительный прием ГКС приводит к развитию ожирения с кушингоидным перераспределением подкожно-жировой клетчатки; ГКС-индуцированное ожирение носит дозо-зависимый характер, в связи с чем последние годы проводятся исследования по изучению преимуществ относительно низких доз ГКС [4][5]. Нормализация массы тела ожидается после снижения доз или прекращения приема ГКС, однако в ряде случаев ожирение сохраняется [6].

В 2022 г. были опубликованы рекомендации по питанию для пациентов, длительно принимающих ГКС, включающие увеличение доли минимально обработанных продуктов питания и снижение общей калорийности, а также оптимизацию потребления белка, кальция, витамина D, калия и натрия. Однако все рекомендации в этом документе основываются на исследованиях с участием взрослых пациентов [7].

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

Изучить особенности образа жизни детей с прибавкой массы тела на фоне терапии ГКС по сравнению с детьми с ПО.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

Место и время проведения исследования

Место проведения. Университетская детская клиническая больница (в настоящее время — Сеченовский центр материнства и детства) ФГАОУ ВО Первый МГМУ им.И.М.Сеченова Минздрава России.

Время исследования. Анкетирование пациентов, принимавших ГКС, проводилось с сентября 2017-го по март 2018 гг., а пациентов с ПО — в 2015 г.

В июне 2025 г. проведено ретроспективное изучение стационарных карт пациентов, принимавших ГКС.

Изучаемые популяции

Популяция «пациенты с ГКС-индуцированной прибавкой массы тела»: пациенты с хроническими аутоиммунными и воспалительными заболеваниями, длительно принимавшие ГКС в высоких дозах.

Критерии включения: 1) девочки и мальчики младше 18 лет; 2) наличие результатов анкетирования по вопросам ожирения; 3) пероральная терапия ГКС в дозе не менее 0,5 мг/кг (в пересчете на преднизолон) во время проведения анкетирования.

Критерии исключения: отсутствие данных о повторном обследовании после снижения дозы ГКС до 0,2 мг/кг/сут и ниже.

Длительность наблюдения пациентов была обусловлена длительностью терапии ГКС, скоростью снижения доз ГКС и возрастом пациентов. Пациенты завершали участие в исследовании до июня 2025 г. в случае более раннего прекращения терапии ГКС либо при достижении возраста 18 лет.

Популяция «пациенты с простым (конституционально-экзогенным) ожирением»: подробный анализ результатов анкетирования пациентов с ПО и их родителей был опубликован нами ранее [8].

Критерии включения: 1) девочки и мальчики младше 18 лет; 2) наличие результатов анкетирования по вопросам ожирения; 3) наличие ПО в период анкетирования.

Критерии исключения: прием лекарственных препаратов, потенциально приводящих к ятрогенному ожирению.

Способ формирования выборок из изучаемых популяций путем сплошного включения наблюдений.

Дизайн исследования: одноцентровое обсервационное динамическое ретроспективное (длительность наблюдения составила от 1,0 до 17,1 года) одновыборочное сравнительное.

Описание медицинского вмешательства

В исследовании использовался укороченный вариант анкеты, специально разработанной для опроса пациентов с ПО в 2015 г., включавшей 2 вопроса о возрасте дебюта и причинах ожирения, 12 вопросов о ежедневной физической активности, 16 вопросов о режиме питания и диете. На все вопросы было предложено выбрать ответы из представленных вариантов либо написать собственный ответ (табл. 1).

Методы

Проведено сравнение результатов анкетирования пациентов, принимавших ГКС, и пациентов с ПО.

На основании изучения стационарных карт пациентов, принимавших ГКС, проанализированы показатели индекса массы тела (ИМТ) до начала терапии, в период приема максимальной дозы и после ее снижения; для оценки ИМТ использовались критерии ВОЗ. Проведено сопоставление показателей ИМТ с дозами ГКС и результатами анкетирования.

Статистический анализ

Статистический анализ проводился с использованием программы StatTech v. 4.8.1 (разработчик — ООО «Статтех», Россия). Количественные показатели оценивались на предмет соответствия нормальному распределению с помощью критерия Шапиро-Уилка. Поскольку распределение большинства изученных признаков было отличным от нормального, применяли методы непараметрической статистики – данные описывались с помощью медианы (Me) и нижнего и верхнего квартилей (Q1; Q3). Для сравнения двух несвязанных совокупностей использовали критерий Манна-Уитни; для выявления корреляций — коэффициент Спирмена; для сравнения долей — критерий хи-квадрат. Минимальную вероятность справедливости нулевой гипотезы принимали при 5% уровне значимости (р<0,05).

Этическая экспертиза

Работа выполнена в рамках научно-исследовательской работы «Медикаментозный синдром Иценко-Кушинга у детей», протокол одобрен Локальным этическим комитетом ФГАОУ ВО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова Минздрава России 18.05.2023 (протокол №09-23).

РЕЗУЛЬТАТЫ

На вопросы анкеты ответили 25 пациентов (14 девочек, 11 мальчиков) в возрасте 12,1 (9,4; 15,3) года, на момент опроса принимавших ГКС по поводу хронических аутоиммунных и воспалительных заболеваний (системная красная волчанка — 9 пациентов, ювенильный дерматомиозит — 9, ювенильный идиопатический артрит — 2, пурпура Шенлейн-Геноха — 2, ювенильная системная склеродермия — 1, гранулематоз Вегенера — 1, саркоидоз — 1) в максимальной дозе 1,00 (0,50; 1,00) мг/кг/сут. Проводилось сравнение с результатами аналогичного анкетирования 2015 г. с участием 100 пациентов (43 девочки, 57 мальчиков) в возрасте 13,4 (10,5; 15,7) года с ПО.

Проанализирован катамнез пациентов, принимавших ГКС, через 7,8 (3,2; 9,6) года от начала терапии; на момент последнего наблюдения доза ГКС была отменена либо снижена до 0,09 (0,00; 0,16) мг/кг/сут.

Среди причин выраженной прибавки массы тела пациенты, принимавшие ГКС, указали лекарственные препараты (100%), наследственность (16%) и малоподвижный образ жизни (8%); никто не ответил на вопрос «не знаю», в отличие от 40% пациентов с ПО (табл. 2, рис. 1).

Анкетирование выявило, что для пациентов, принимающих ГКС, характерен более малоподвижный образ жизни по сравнению с пациентами с ПО: они значительно реже посещают уроки физкультуры и спортивные секции, играют в спортивные игры, катаются на велосипеде, самокате и т.п. и совершают пешие прогулки (табл. 2, рис. 2, 3).

Никто из пациентов, принимавших ГКС, не пропускает завтрак, в отличие от пациентов с ПО. Пациенты, принимающие ГКС, значительно чаще пациентов с ПО дополнительно едят после ужина и «под телевизор» (табл. 2, рис. 4).

SDS ИМТ после снижения дозы ГКС -0,55 (-1,56; 1,81) коррелировал с исходным до лечения 0,00 (-0,76; +0,65) (r=0,628, p<0,01) и SDS ИМТ в момент приема максимальной дозы препарата +1,42 (0,00; +2,36) (r=0,778, p<0,01). Связи между SDS ИМТ в конце лечения с максимальной терапевтической или минимальной поддерживающей дозами ГКС не выявлено.

После отмены/снижения дозы ГКС ожирение сохранялось у 5 пациентов. Дозы ГКС у пациентов с ожирением (0,15 (0,13; 0,16) мг/кг/сут) и без ожирения (0,08 (0,00; 0,17) мг/кг/сут) статистически значимо не различались. Для пациентов с ожирением был характерен очень малоподвижный образ жизни — 2 пациента сообщили о пеших прогулках 1 раз в неделю; 3 пациента не указали никакой физической активности. Сохранение ожирения после снижения доз ГКС было ассоциировано с отсутствием какой-либо физической активности — ОШ 3,5 (95% ДИ 0,460–26,617).

ОБСУЖДЕНИЕ

Репрезентативность выборок

Малый объем выборки пациентов обусловлен тем, что в исследование были включены пациенты с достаточно редкой патологией (различными аутоиммунными и воспалительными заболеваниями, требующими длительной терапии высокими дозами ГКС). Для проведения исследования требовались данные до начала терапии, на фоне максимальной дозы и после отмены/снижения дозы ГКС до поддерживающей, что потребовало многолетнего наблюдения пациентов в рамках одной клиники.

Сопоставление с другими публикациями

Наиболее крупное исследование, изучавшее отношение подростков к ожирению, было проведено с участием 5 275 подростков из 10 стран и получило название ACTION Teens (Awareness, Care and Treatment in Obesity Management, International Observation among Teenagers; Осведомленность, уход и лечение при ожирении, Международное наблюдение подростков). Исследование продемонстрировало недостаточную осведомленность подростков о вопросах, касающихся ожирения: четверть участников не осознавала, что имеет ожирение; в то же время, более половины подростков считали, что нужно снизить вес и уже предпринимали самостоятельные попытки, однако информацию они черпали преимущественно из интернета и соцсетей, а не от медицинских работников [9].

Результаты нашего опроса продемонстрировали достаточно высокую осведомленность о причинах ожирения и критическое отношение к собственному состоянию пациентов с ожирением на фоне приема ГКС. Все пациенты, принимавшие ГКС, связывали набор массы тела с лекарственной терапией. В то же время часть опрошенных также указала на наследственность и нарушения питания (рис. 1).

Интересно, что пациенты с ПО продемонстрировали меньшую осведомленность о причинах ожирения: 40% опрошенных не смогли указать причину, а 5% связывали развитие ожирения с приемом антибиотиков и вакцинацией (рис. 1).

Общеизвестно, что малоподвижный образ жизни и неправильное питание способствуют избыточному набору массы тела в любом возрасте. Согласно данным крупномасштабных международных исследований ПО у подростков ассоциировано с нездоровыми пищевыми привычками, в том числе потреблением продуктов фаст-фуда, высокой частотой потребления напитков, содержащих легкоусвояемые углеводы, и малоподвижным образом жизни [10]. Ежедневные продолжительные малоподвижные занятия повышают риск ожирения у школьников [11], а ограничение сидячего времяпровождения и увеличение физической активности является эффективным методом профилактики [12].

Подростки склонны к нарушениям питания и формированию вредных пищевых привычек [13]. Однако опросы детей и подростков с ожирением о физических нагрузках и пищевых привычках носят несистемный характер, из-за чего результаты подобных исследований не всегда сопоставимы. Нам удалось найти несколько отечественных работ, с помощью анкетирования изучавших рацион, режим питания и физическую активность детей и подростков с ПО, которые выявили факторы риска развития ожирения и реальные характеристики образа жизни. Для опрошенных пациентов с ПО были характерны продолжительные малоподвижные занятия и низкая физическая активность (прогулки на улице, посещение спортивных секций и т.п.) [14], высокая калорийность питания, частое потребление хлебобулочных, кондитерских изделий и продуктов с высоким содержанием жира [15]; повышенное потребление сахарозы и сниженное — лактозы [16]; нарушения режима питания [17]; преобладание и избыточная калорийность вечерних приемов пищи, особенно у подростков [18]. По результатам наблюдательных исследований продемонстрирована эффективность интервенционных обучающих программ по питанию [19].

Результаты проведенного нами опроса выявили, что для пациентов с ожирением на фоне ГКС характерен еще более малоподвижный образ жизни по сравнению со сверстниками с ПО, что может быть обусловлено тяжестью состояния в период разгара заболевания [2]. Однако выявленная нами ассоциация отсутствия какой-либо физической активности с риском сохранения ожирения после снижения доз ГКС требует уточнения рекомендаций для данной группы пациентов.

Выявленные различия в питании также отчасти обусловлены основным заболеванием пациентов. ГКС рекомендуется принимать утром, не натощак, в связи с чем все пациенты завтракают. Однако для пациентов, принимающих ГКС, характерна еще большая, чем для пациентов с ПО, частота перекусов, что свидетельствует о необходимости обучения пациентов и их родителей основным принципам питания с целью профилактики ожирения.

Нам не удалось найти исследований, изучавших особенности питания и физической активности детей и подростков, получающих ГКС. Метаанализ международных исследований с участием детей с ювенильным идиопатическим артритом продемонстрировала недостаток данных для системного анализа диет [20].

Согласно результаты отечественного исследования с участием детей и подростков, получавших ГКС по поводу нефротического синдрома, после снижения доз ГКС до поддерживающих показатель SDS ИМТ не зависел от дозы препарата, а после прекращения приема ГКС возвращался к исходным значениям до лечения [21]. Полученные нами результаты согласуются с данным наблюдением, несмотря на различие схем применения ГКС, что еще раз подчеркивает важность просветительской работы с пациентами, длительно принимающими ГКС, с целью модификации образа жизни (нормализации питания и стимуляции физической активности) для профилактики ожирения после снижения доз и отмены терапии ГКС.

Клиническая значимость результатов

Исследование продемонстрировало влияние малоподвижного образа жизни на риск сохранения ожирения у детей, принимающих ГКС, после снижения доз ГКС до поддерживающих. Это свидетельствует о необходимости внедрения физических нагрузок в практику работы с данной группой пациентов с целью профилактики ожирения; разработки рекомендаций с учетом ограничений, связанных с заболеванием, потребовавшим назначения ГКС.

Ограничения исследования

Основным ограничением исследования является небольшая выборка пациентов, принимавших ГКС. Кроме этого, несмотря на длительность наблюдения, не все пациенты достигли полной отмены терапии ГКС, часть детей при последнем обследовании продолжала принимать препараты в поддерживающей дозе. Это не сказалось на достижении цели исследования — изучении влияния образа жизни пациентов на ожирение, но не позволило исключить влияние поддерживающей дозы на массу тела.

Направления дальнейших исследований

Необходимо сравнительное исследование по изучению динамики массы тела на фоне минимальных доз ГКС и после полной отмены терапии у детей, длительно получавших терапию ГКС.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Для большинства пациентов, принимающих ГКС по поводу хронических аутоиммунных и воспалительных заболеваний характерен малоподвижный образ жизни, что является фактором риска сохранения ожирения после снижения дозы ГКС.

С целью профилактики ожирения необходимо обучение пациентов, принимающих ГКС, основным принципам питания и физической активности (с учетом ограничений, обусловленных основным заболеванием), разработанным для детей и подростков с простым ожирением.

ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ИНФОРМАЦИЯ

Источники финансирования. Работа выполнена по инициативе авторов без привлечения финансирования.

Конфликт интересов. Авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с содержанием настоящей статьи.

Участие авторов. Витебская А.В. — концепция и дизайн исследования, получение данных, анализ результатов, написание статьи; Подзолкова В.А. — существенный вклад в получение и анализ данных и интерпретацию результатов, внесение в рукопись существенной правки с целью повышения научной ценности статьи; Валеева Д.Р. — существенный вклад в получение и анализ данных и интерпретацию результатов, внесение в рукопись существенной правки с целью повышения научной ценности статьи. Все авторы одобрили финальную версию статьи перед публикацией, выразили согласие нести ответственность за все аспекты работы, подразумевающую надлежащее изучение и решение вопросов, связанных с точностью или добросовестностью любой части работы.