Национальный опрос по лечению гиперпролактинемии в условиях реальной клинической практики

Введение

Гиперпролактинемия является одной из самых частых эндокринных патологий и имеет повсеместную распространенность. Заболевание обусловлено повышением уровня пролактина, что, в свою очередь, приводит к развитию галактореи, аменореи, половой дисфункции, гипогонадизму, бесплодию. Этиология гиперпролактинемии достаточно сложна, а в ряде случаев генез установить не удается. В физиологических концентрациях пролактин секретируется лактотрофными клетками передней доли гипофиза, выделение гормона регулируется нейромедиатором дофамином, поступающим к лактотрофам по портальной системе ножки гипофиза. Гиперпродукция пролактина наблюдается при развитии лактотрофной опухоли гипофиза (пролактинома), нарушении дофаминовой регуляции при сдавлении гипоталамо-гипофизарного тракта новообразованием, хирургическом вмешательстве, диссеминированном патологическом процессе с разрушением гипофизарной портальной системы. Умеренное повышение уровня пролактина наблюдается при гипотиреозе, приеме ряда лекарственных препаратов (нейролептики, антидепрессанты, оральные контрацептивы и др.), эндометриозе, тяжелых системных заболеваниях, травмах грудной клетки [1, 2]. Ряд авторов указывают на потенциальную роль гиперпролактинемии в развитии ожирения. Избыточная секреция пролактина модулирует функциональную активность ферментов и транспортеров в жировой ткани, приводит к нарушению пищевого поведения ввиду дисфункции дофаминергической регуляции центральной нервной системы [3]. Адекватное лечение гиперпролактинемии приводит к коррекции ряда метаболических параметров как за счет нормализации уровня пролактина, так и прямого действия агонистов дофамина [4, 5, 6].

Согласно данным разных авторов, распространенность патологической гиперпролактинемии колеблется от 10 до 30 случаев на 100 тысяч человек [7]. Учитывая эпидемиологическую значимость заболевания, целью исследования явилось проведение анализа особенностей ведения и лечения пациентов с гиперпролактинемией различного генеза врачами-эндокринологами в нескольких регионах Российской Федерации.

Материалы и методы

Для реализации поставленной цели применялся специально разработанный анонимный онлайн опросник. В исследовании приняли участие 74 врача-эндокринолога из 30 регионов Российской Федерации в период с 2014 по 2015 гг.

Результаты

Средний возраст участников составил 42,5 года (от 25 до 60 лет), процент женщин – 89%, мужчин – 11%. Стаж работы респондентов по специальности представлен на рис. 1. Подавляющее большинство участников опроса посвящают клинической работе более 50% рабочего времени, в том числе амбулаторному приему пациентов – около 61–120 часов в месяц. Количество консультируемых пациентов с эндокринной патологией в месяц: менее 30 пациентов – 9,5%, 31–150 пациентов – 51%, 151–299 пациентов – 34%, более 300  пациентов – 19%.

При анализе блока вопросов, касающихся диагностики гиперпролактинемии, выявлено, что 8% респондентов доверяют однократному определению уровня пролактина (ПРЛ) при соблюдении условий забора крови, 74% – назначают повторное исследование ПРЛ, 11% – проводят гормональное исследование трижды, около 1% – определяют ритм ПРЛ и около 5,5% – пользуются другими методиками. Проведение базового гормонального анализа для исследования уровня общего ПРЛ при подозрении на гиперпролактинемию в различных регионах проводится в равной степени как на платной основе, так и в рамках обязательного медицинского страхования, в то время как оплата количественного определения доли макропролактина (или истинного ПРЛ) в 61% случаев ложится на плечи пациента или не проводится совсем. Доступность выполнения визуализирующих инструментальных методик, в частности, МРТ, в целом по регионам удовлетворительная, в половине случаев томография головного мозга проводится на бесплатной основе. Практически все респонденты отметили возможность проведения консультации офтальмолога и периметрии для оценки масс-эффектов новообразования при опухолевом генезе гиперпролактинемии (рис. 2).

Согласно данным опроса, при ведении пациентов региональные врачи сталкивались с этиологически различными видами гиперпролактинемии с преобладанием опухолевого генеза (рис. 3).

Определение показаний к проведению МРТ головного мозга в случае подозрений на опухолевый генез гиперпролактинемии является одним из спорных вопросов, волнующих врачей разных специализаций. По данным зарубежной и российской литературы, для пролактином характерен уровень ПРЛ более 2000 мЕд/л, что, однако, в случае умеренной гиперпролактинемии не исключает наличие истинной пролактинсекретирующей опухоли с низкой продукцией гормона [8, 9, 10]. По мнению большинства опрошенных эндокринологов, уровень ПРЛ более 1000 мЕд/л является значимым для уточнения генеза заболевания и исключения патологии гипоталамо-гипофизарной области (рис. 4).

Ряд вопросов опросника касался лекарственно-индуцированной гиперпролактинемии. Более 80% опрошенных врачей в своей практике встречались с данной патологией. При этом среди всех препаратов, влияющих на секрецию пролактина, большая часть респондентов отметила антидепрессанты как основной фактор развития гиперпролактинемии (рис. 5).

Согласно данным опроса, в клинической практике врачи назначают различные препараты для лечения гиперпролактинемии различного генеза – бромокриптин, каберголин и его дженерики, при этом стоимость является неотъемлемым фактором в определении наиболее приемлемого для пациента лекарственного средства. Препаратом выбора во всех клинических ситуациях (при концентрации ПРЛ в крови более 3000 мЕД/л, при планировании беременности и гестации, при наличии микропролактиномы и макропролактиномы) большинством опрошенных врачей обозначен селективный агонист дофаминовых рецепторов – оригинальный каберголин (Достинекс). Треть респондентов отдали предпочтение бромокриптину в случае лечения пациенток, желающих иметь беременность в ближайшее время (рис. 6).

Около половины участников опроса указали на наличие опыта ведения беременности у пациенток с гиперпролактинемией. Согласно международным и российским клиническим рекомендациям, установление факта беременности требует отмены агонистов дофамина [8, 9, 11]. По результатам опроса только 67,8% респондентов корректно консультируют пациенток по данному поводу, 21,5% рекомендуют постепенную отмену в течение 4 недель, а 10,7% – направляют к более узкому специалисту.

Говоря о качестве оказания помощи пациентам с гиперпролактинемией, к сожалению, следует отметить, что практически две трети врачей признали недостаточность квалификации и опыта ведения данной категории больных, около 10% респондентов не владеют информацией о феномене «HOOK»-эффекта, только 62% эндокринологов ознакомлены с Федеральными клиническими рекомендациями по диагностике и лечению гиперпролактинемии от 2013 года. При этом абсолютное большинство проявили желание повысить свой профессиональный уровень в данном ­вопросе.

Выводы

Результаты опроса демонстрируют несомненный интерес широкого круга врачей к проблеме ведения пациентов с гиперпролактинемией. В диагностике заболевания эндокринологи различных регионов практикуют неоднократное измерение уровня пролактина, вопрос о проведении дополнительного МР-исследования с целью уточнения генеза гиперпролактинемии в большинстве случаев ставится при получении результатов, превышающих 1000 мЕд/л. Позитивно характеризуется доступность визуализирующих методов диагностики заболевания, в том числе и на бюджетной основе. Реалии современной экономической ситуации диктуют эндокринологам необходимость учета стоимости препарата при назначении. В тоже время как и в мировой практике, в Росси препаратом выбора в лечении пациентов с гиперпролактинемией является селективный агонист дофаминовых рецепторов – каберголин (Достинекс). Возникновение беременности у пациенток, получающих терапию агонистами дофамина, представляло особые сложности для специалистов: около 10% эндокринологов прибегают к помощи экспертов, 21,5% – некорректно проводят отмену агонистов дофамина в период гестации.

Полагаясь на результаты анонимного опроса, следует отметить, что, несмотря на общедоступность и глобализацию обмена медицинской информацией, 10% респондентов не владеют информацией о феномене «HOOK»-эффекта, 62% – отметили недостаточность знаний и опыта ведения пациентов с гиперпролактинемией, около 30% врачей не ознакомлены с федеральными клиническими рекомендациями. Данный факт в совокупности с большим желанием врачей восполнить пробелы в знаниях о гиперпролактинемии диктует необходимость проведения экспертами в этой области дополнительных семинаров и образовательных лекций в различных регионах страны.

Дополнительную возможность для врачей также может дать разработанное мобильное приложение «ПРОЛАКТИН», содержащее информацию о диагностике, лечении и ведении пациентов с ГПРЛ. Приложение «Пролактин» бесплатно доступно для скачивания на iOS и Android (его можно найти, набрав в строке поиска пролактин по русски). Оно исполнено в виде поэтапного алгоритма, базирующегося на современных международных и российских клинических рекомендациях и стандартах. В ходе интерактивного использования помогает специалисту быстро отыскать ответы на различные вопросы о ГПРЛ.

Информация о финансировании и конфликте интересов

Авторы заявляют об отсутствии явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с публикацией настоящей статьи.

Работа выполнена без привлечения дополнительного финансирования со стороны третьих лиц.