Острые нарушения мозгового кровообращения: клиническое течение и прогноз у больных сахарным диабетом 2 типа

Введение

Сосудистые заболевания головного мозга относятся к ведущим причинам потери трудоспособности и смерти населения как в нашей стране, так и во всем мире. Острое нарушение мозгового кровообращения (ОНМК) характеризуется высокой летальностью, инвалидизацией и социальной дезадаптацией пациентов, занимая во всем мире второе место среди причин смерти [1], и является наиболее частой причиной стойкой утраты трудоспособности.

Несмотря на то, что стандартизированные по возрасту показатели смертности в результате инсульта за последние двадцать лет снизились во всем мире, абсолютные показатели ежегодного числа инсультов, числа пациентов, выживших после инсульта, связанных с инсультом смертельных случаев, а также общий показатель глобального бремени инсульта остаются очень высокими и продолжают увеличиваться. Инсульт по-прежнему является важнейшей медико-социальной проблемой как в мире, так и в Российской Федерации. Показатели летальности от инсульта являются одними из самых высоких в мире: в экономически развитых странах смертность от инсульта оценивается в 11–12%, при этом смертность населения от цереброваскулярных заболеваний (ЦВЗ) в РФ в 4 раза выше, чем в Канаде и США [2].

В России проживают свыше 1 млн человек, перенесших инсульт, при этом треть из них составляют люди трудоспособного возраста, к труду возвращаются только четверть из них [3]. У 80% лиц, перенесших инсульт, развивается частичная, а у 10% – полная нетрудоспособность. Высокий процент не только смертности, но и инвалидизации определяет чрезвычайную актуальность изучения различных аспектов ЦВЗ и поиска факторов, влияющих на возможности восстановления неврологических функций.

Важнейшей причиной всех сосудистых заболеваний, в том числе цереброваскулярной патологии, является атеросклероз – универсальный прогрессирующий процесс поражения сосудов. Многокомпонентность атеросклеротического процесса включает взаимнопотенцирующий эффект многих коморбидных состояний. Важнейшими из них на сегодняшний день признаются метаболический синдром и сахарный диабет (СД) [4]. Гипергликемия и СД у пациентов с инсультом встречаются часто. Так, повышение гликемии, в том числе транзиторное, определяется у большого числа больных, а СД отмечается у 30% пациентов с ОНМК. У части таких больных может быть впервые диагностирован СД2, в том числе и без повышения уровня HbA1c [5]. При этом инсульт относится к основным причинам смерти больных СД2, вызывая гибель около 20% из них [6].

Во всем мире регистрируется стремительный рост заболеваемости СД, подавляющее большинство пациентов – больные с СД2. Реальная распространенность СД среди наиболее трудоспособной части населения (в возрасте от 30 до 50 лет) в 3–4 раза превышает регистрируемую по обращаемости и составляет 5,5% всего населения России [7]. Поздняя диагностика, длительный период неконтролируемой гипергликемии способствуют развитию осложнений. Учитывая значительные патобиохимические и патоморфологические изменения сосудов при СД2, меры, направленные на их коррекцию, могут рассматриваться как методы первичной и вторичной профилактики ОНМК [8, 9].

Выраженность и продолжительность нарушений углеводного обмена играют роль в развитии сосудистых поражений. Гликированный гемоглобин (HbA1c) – показатель контроля углеводного обмена, рассматривается как маркер кардиоваскулярного риска в целом. Риск развития инсульта резко возрастает с повышением значения HbA1c≥7% [10]. Продолжительность заболевания СД также рассматривается как независимый фактор риска ишемического инсульта [11].

Наличие компонентов метаболического синдрома ухудшает течение ОНМК [12]. Гипергликемия, инсулинорезистентность и гиперинсулинизм способствуют прогрессированию атеросклероза, атерогенезу, изменениям в системе гемореологии и гемостаза, вызывая повреждение сосудистого русла и развитие макро- и микрососудистых осложнений СД. У пациентов с ишемическим инсультом (ИИ) и СД2 изменяются основные гемореологические и гемостатические показатели в сторону повышения протромботического звена, способствуя продолжению ишемии в веществе мозга и ухудшению клинической картины ОНМК [13].

При оказании медицинской помощи больным с ИИ по унифицированным схемам у пациентов с СД2 отмечен худший исход заболевания [14].

Современные возможности терапии ОНМК и сохранения жизни больным с инсультом ставят вопрос клинического исхода и качества восстановления функциональных нарушений, возможностей самообслуживания и возвращения к привычной деятельности. Стремительный рост числа больных СД и большая доля таких пациентов в общем количестве пациентов с ОНМК требуют выявления факторов, влияющих не только на риски его развития, но и на течение и исход, а также функциональные возможности пациента, перенесшего инсульт.

Целью работы было изучение влияния СД2 на клинические особенности, динамику течения и функциональный исход ОНМК.

Материалы и методы

В исследование были включены 98 пациентов с ОНМК в первые сутки от развития неврологической симптоматики, из них 1-я группа – 52 больных с ОНМК и СД2, средний возраст 63±10 лет, и 2-я группа – 46 больных с ОНМК без СД, средний возраст 58±13 лет. Всем пациентам проводились общесоматический и неврологический осмотр, общеклинические и биохимические исследования. Диагноз ОНМК был верифицирован на основании клинической картины и данных магнитно-резонансной томографии (МРТ). При проведении МРТ (Magnetom Symphony, SIEMENS, 1,5 T) уточнялся характер инсульта (ишемический или геморрагический), величина и распространенность очаговых изменений мозга. Для выявления и оценки степени атеросклероза магистральных артерий головы (МАГ) проводилось дуплексное сканирование.

Исходя из основной цели исследования, всем больным проводилось определение уровня гликемии при поступлении, а при выявлении гипергликемии – в динамике. Следует отметить, что исследование HbA1c – показателя, отражающего средние значения гликемии за последние несколько месяцев, проводилось всем больным с ОНМК (первые сутки) при гликемии от 6,1 ммоль/л при поступлении, поскольку зачастую затруднительно установить, принимал ли пищу больной перед развитием ОНМК. При этом у пациентов с СД2 проводился также контроль гликемии не менее 4 раз в первые сутки, далее – по мере необходимости. Диагноз СД устанавливался в соответствии с критериями ВОЗ (1999–2006) и Российскими алгоритмами специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом 2013 г. Принимая во внимание, что развитие ОНМК часто сопровождается стрессовым изменением многих биохимических показателей, в частности, гипергликемией, у пациентов со значениями гликемии, соответствующими критериям СД при отсутствии повышения HbA1c≥6,5%, СД был диагностирован в конце острого периода ОНМК.

Всем включенным в исследование пациентам проводилась в полном объеме терапия, назначаемая при остром инсульте в соответствии с действующими медико-экономическими стандартами. Сахароснижающая терапия осуществлялась под контролем гликемии.

Степень неврологических нарушений и эффективность проведенного лечения у пациентов с ОНМК определялись в баллах Скандинавской шкалы инсульта [15] при поступлении и на 21-е сутки от момента развития ОНМК. Минимальная оценка – 0 баллов, что соответствует полному отсутствию определяемой функции, а максимальная – 60 баллов означает отсутствие изменений в неврологическом статусе. Оценивалась также выраженность функциональных нарушений по модифицированной шкале Рэнкина [16], где 0 баллов соответствует отсутствию, а 5 и 6 баллов свидетельствуют о тяжелом нарушении жизнедеятельности: прикованности к постели, недержании мочи и кала, потребности в постоянной помощи и присмотре персонала; и смерти, соответственно.

Оценка клинического состояния больных на протяжении острого периода заболевания (21 день) определялась по динамике степени неврологического дефицита как значительная, умеренная, незначительная и отрицательная. Значительное улучшение состояния больных отмечалось при регрессе неврологической симптоматики по Скандинавской шкале на 10 и более баллов, а также положительной динамики лабораторных показателей; умеренное улучшение – при уменьшении неврологического дефицита менее чем на 10 баллов от исходного состояния и улучшении некоторых лабораторных показателей; незначительное улучшение – при минимальном изменении неврологической симптоматики (на 1–2 балла) на фоне стабильно неудовлетворительных лабораторных показателей.

Статистический анализ проводился с использованием программы MS Excel (Microsoft), а математическая обработка – при помощи пакета программ STATISTICA 8.0. Рассчитывали групповые показатели суммарной статистики – среднюю арифметическую величину (M) и ошибку средней (m), а также проводили визуализацию распределения значений с помощью частотных гистограмм. Для показателей, характеризующих качественные признаки, указывалось абсолютное число и относительная величина в процентах (%). Исследование взаимосвязи между количественными показателями осуществлялось при помощи непараметрического коэффициента ранговой корреляции Спирмена, а для оценки различий между группами при оценке качественных параметров использовался критерий Хи-квадрат. Различия считались статистически значимыми при р<0,05.

Результаты

При отсутствии статистически значимой разницы в возрасте, пациенты с СД2 были в равной степени представлены мужчинами и женщинами (51,9%, и 48,1% соответственно), а во 2-й группе большинство составили мужчины (69,6% и 30,4% соответственно), р<0,05 (табл. 1).

Атеросклеротическое поражение магистральных артерий головы превалировало у пациентов с СД2: 88% и 70% соответственно, р<0,015. При этом у них также чаще выявлялись гемодинамически значимые стенозы (≥60%): 32,69% и 17,39%, р<0,05.

По характеру острых НМК у всех обследованных пациентов преимущественно диагностирован ишемический инсульт. Так, в 1-й группе ИИ был диагностирован у 90,4% пациентов, геморрагический инсульт – у 9,6%. Во 2-й группе ИИ выявлен у 91,3% пациентов, геморрагический – у 8,7%.

Количество очагов поражения вещества мозга и их размеры, выявленные при нейровизуализации, в группах также достоверно не отличалось. В 1-й группе с СД2 в превалирующем числе наблюдений (81%) был выявлен один очаг, два и более – у 19%. В группе без СД: один очаг – 83%, два и более – у 17,4%, р=0,81, оценка методом Пирсона Хи-квадрат. По размерам очага у пациентов с СД малые глубинные инфаркты встречались у 46% больных, средние – у 29%, большие – у 21%, а обширные инфаркты были выявлены у 4% пациентов. У больных без СД малые глубинные инфаркты отмечены у 46%, средние – у 24%, большие – у 17%, обширные – у 13% больных (р=0,4).

Уровень гликемии при поступлении в среднем по группе СД2 составил 9,3±2,9 ммоль/л, при этом гликемия ≤6,5 ммоль/л была выявлена у 14% больных, в интервале >6,5 и ≤7,5 ммоль/л – у 17% больных, а >7,5 ммоль/л – у 69% больных.

Определение уровня HbA1c выявило повышенные значения и составило в среднем по группе СД2 7,8±2,0%. Уровень HbA1c<6,5% определялся у 22% пациентов, ≥6,5 и ≤6,9% – у 20%, ≥7,0 и ≤7,9% – у 24%, ≥8 % – у 34% пациентов. Таким образом, повышение уровня HbA1c≥7% было выявлено у 58% пациентов, что подтверждает предшествовавшую развитию ОНМК гипергликемию. СД2 был впервые выявлен у 29 (55,8%) больных с уровнем гликемии при поступлении 9,4±3,4 ммоль/л. Ранее диагностированный СД2 длительностью менее 5 лет отмечался у 12 (23%) больных, сроком от 5 до 10 лет – у 9 (17%) больных, более 10 лет – у 2 больных (3,9%). У 15,4% больных диагностирован впервые выявленный СД2 без повышения HbA1c.

Выраженность неврологической симптоматики у пациентов при поступлении была сопоставима в группах. Средний балл (по Скандинавской шкале): в 1-й группе (с СД) – 41,4±15,1, во 2-й группе (без СД) – 36,32±18, р=0,137. При сравнении неврологической симптоматики на 21-е сутки заболевания отмечены худшие результаты при наличии СД (учитывались данные выживших пациентов). Так, отсутствие улучшения или нарастание неврологического дефицита чаще встречалось у больных СД в 21,6% случаев, в то время как в группе без СД только у 7% пациентов (р=0,02). Незначительная положительная динамика отмечалась также чаще в группе больных с СД – у 13,7% пациентов против 4,7% у больных без СД, р =0,004, рис. 1.

Нами не было получено отличий между мужчинами и женщинами по динамике неврологических нарушений и частоте нарастания неврологического дефицита как у пациентов 1-й группы (с СД) (р=0,2), так и без ­СД (р=0,7).

Учитывая то, что в 2-й группе больных встречалось повышение гликемии в первые сутки ОНМК, был проведен анализ влияния гликемии на исходный уровень и динамику неврологических нарушений по Скандинавской шкале. У лиц без СД не установлено существенной взаимосвязи между начальной клинической симптоматикой и восстановлением неврологических функций при наличии исходной гликемии до 6,5 и от 6,5 ммоль/л.

Важнейшей характеристикой течения ОНМК является функциональный исход. При оценке по модифицированной шкале Рэнкина на 21-е сутки также обнаружено, что лучшие результаты отмечаются в группе пациентов без СД (критерий Пирсона «Хи-квадрат», р=0,013). Учитывались как выжившие, так и умершие пациенты. Результаты отражены в таблице 2.

В ходе лечения пациенты с СД2 получали сахароснижающую терапию. Отмечено 8 эпизодов гипогликемии, из них лишь один случай сопровождался «классическими» симптомами с наличием дрожи, потливости и возбуждения. В качестве гипогликемии расценивался уровень глюкозы плазмы до 3,9 ммоль/л. У одного пациента (согласно приложенной документации бригады скорой медицинской помощи) ОНМК развилось на фоне гипогликемии 2,0 ммоль/л. При оценке корреляции между наличием эпизодов гипогликемии в течение острого периода и отсутствием улучшения (по Скандинавской шкале) выявлена тенденция к такой взаимосвязи, р=0,05.

Обсуждение

Рост заболеваемости СД в мировом масштабе приобрел эпидемические пропорции и, согласно обновленным данным Международной диабетической федерации за 2014 г., составляет 387 млн человек. При этом в последние годы отмечается значительное повышение риска инсульта для больных с СД во всех возрастных категориях, что связывают с эпидемией СД во всем мире [17]. Изучение особенностей не только развития, течения, но и прогноза восстановления после инсульта у больных СД приобретает все большее ­значение.

В обследованных нами группах больных обращает на себя внимание различие в соотношении мужчин и женщин. Среди больных без СД большинство составляли мужчины. В группе больных СД2 подобной связи ОНМК с мужским полом не выявлено, что соответствует результатам мета-анализа, показавшего увеличение риска инсульта у женщин при наличии СД [18], поскольку в целом в популяции инсульт чаще развивается у мужчин. С другой стороны, возможно, это обусловлено тем, что распространенность СД2 среди женщин в 2,5 раза выше [19].

Нами не было получено достоверных отличий по частоте ишемических и геморрагических ОНМК в группах. Кроме того, подтверждены литературные данные о преобладании ИИ над геморрагическим у больных с СД [20].

Прогрессирование атеросклеротического процесса с развитием выраженного сужения просвета артерии играет важную роль в развитии ОНМК. Наличие СД способствует ускорению сосудистого повреждения и реализации клинических эпизодов острого коронарного синдрома, ОНМК, критической ишемии нижних конечностей. Нами также обнаружено более выраженное изменение сосудистой системы головного мозга в виде распространенного и гемодинамически значимого нарушения мозгового русла у больных СД2.

Чрезвычайно важным для своевременной дифференциальной диагностики стрессовой гипергликемии и верификации СД у больных с ОНМК является определение HbA1c вскоре после поступления в стационар. Этот ретроспективный показатель, отражающий уровень гликемии за последние несколько месяцев, имеет достоверную связь с развитием диабетических осложнений. Для большинства пациентов с СД современные международные рекомендации определяют целевой уровень HbA1c менее 7% с целью уменьшения риска развития и прогрессирования диабетических осложнений [21]. В нашем исследовании установлено, что увеличение HbA1c≥7% отмечалось у 58% больных с ОНМК. Такие результаты свидетельствуют о том, что у большинства больных СД2 выявленная гипергликемия не развивается остро в виде стрессовой реакции организма, а предшествует инсульту, что подтверждается повышенным уровнем HbA1c – 7,8±2%.

Проведенное исследование не обнаружило в группах больных с ОНМК, в сочетании с СД2 и без такового, различий в характере повреждения мозга. Тип инсульта, количество и размеры очагов, выраженность неврологических нарушений ис