Двойная блокада ренин-ангиотензин-альдостероновой системы у больных сахарным диабетом 2 типа, артериальной гипертонией и ожирением, без нарушения функции почек

Цель исследования – оценить клиническую эффективность и безопасность двойной блокады РААС при терапии ингибиторами ангиотензинпревращающего фермента (иАПФ) в комбинации с прямым ингибитором ренина (ПИР) Алискиреном в сравнении с комбинированной терапией иАПФ и блокатором рецептора ангиотензина II (БРА) Валсартаном у больных сахарным диабетом 2 типа (СД2) с артериальной гипертонией (АГ) и ожирением, без нарушения функции почек. Материалы и методы. В исследование включено 26 больных с СД2 (10 мужчин и 16 женщин, средний возраст 59,0±6,2 лет) с неадекватным контролем АД (<130 и/или 80 мм рт. ст.) на предшествующей антигипертензивной терапии и сохранной функцией почек: скоростью клубочковой фильтрации (СКФ) >60 мл/мин/1,73 м2 и соотношением альбумин/креатинин (А/К) в утренней порции мочи <10 мг/моль. После этапа скрининга на фоне продолжения исходной терапии, включавшей иАПФ, 14 больным был добавлен Алискирен 150–300 мг/сут, 12 больным – Валсартан 80–160 мг/сут. Оценка эффективности лечения по уровню АД (среднее из 3 последовательных измерений в положении сидя) и исследование параметров функционального состояния почек (уровень креатинина и калия сыворотки крови, СКФ, соотношение альбумин/креатинин (А/К) мочи) проводилось через 4, 12 и 24 недели терапии. Результаты. В группе больных, получавших Алискирен, через 4 недели терапии было отмечено достоверное снижение систолического и диастолического артериального давления (САД и ДАД соответственно) по сравнению с исходным уровнем: с 146,1 до 138,9 мм рт. ст., р<0,05; с 87,1 до 81,1 мм рт. ст., р<0,05 соответственно; при этом САД через 24 недели лечения снизилось до 127,8 (-18,2 мм рт. ст.), р<0,05, ДАД до 75,0 (-12,1 мм рт. ст.), р<0,05, целевой уровень АД (≤130/80 мм рт. ст.) был достигнут у 83% больных. В группе больных, получавших Валсартан, через 4 недели терапии отмечено достоверное снижение САД с 148 и до 141,6 мм рт. ст., р<0,05 и ДАД с 85,8 до 81,7 мм рт. ст., р=0,059; через 24 недели САД снизилось до 128,7 (-19,3 мм рт. ст.), р=0,05, ДАД – до 77,5 (-8,3 мм рт. ст.), р=0,07, целевой уровень АД был достигнут у 78% больных. При контроле безопасности терапии по уровню калия, креатинина сыворотки крови, СКФ и А/К мочи статистически значимых различий между исследуемыми группами через 4, 12, 24 недели лечения выявлено не было. Заключение. Результаты исследования показали эффективность и безопасность двойной блокады РААС у пациентов с СД2 и ожирением без предшествующего нарушения функции почек.

сахарный диабет 2 типа, артериальная гипертония, двойная блокада РААС

1. National PBM Bulletin – Pharmacy Benefits Management Services. www.pbm.va.gov/../Aliskiren%20ADEs%20In%20Combination%20ACEI%20or%20ARB

2. Direct Healthcare Professional Communication on potential risks of cardiovascular and renal adverse events in patients with type 2 diabetes and renal impairment and/or cardiovascular disease treated with aliskiren (Tekturna®) tablets and aliskiren-containing combination products. January 2012. Novartis Pharmaceuticals Corporation; East Hanover NJ. http://www.pharma.us.novartis.com/assets/pdf/TKT-1118923%20Dear_HCP_Letter_email_with%20Tek-Val%20PIs_vf.pdf.

3. Архипов М.В., Арутюнов Г.П., Бойцов С.А., Галявич А.С., Карпов Ю.А., Кобалава Ж.Д., Маколкин В.И., Мартынов А.И., Небиеридзе Д.В., Недогода С.В., Остроумова О.Д., Ощепкова Е.В., Смоленская О.Г., Шальнова С.А., Чазова И.Е. Новые Российские рекомендации по АГ – приоритет комбинированной терапии Российское медицинское общество по артериальной гипертонии. Секция доказательной гипертензиологии. Информационное письмо. Системные гипертензии 2011;3:58–61.

4. Шамхалова М.Ш., Трубицына Н.П., Шестакова М.В., Гончаров Н.П., Кацая Г.В. Феномен частичного ускользания блокады ангиотензина II у больных СД 2 типа и диабетической нефропатией. Нефрология и диализ 2007;3(9):348.

5. Brown M.J. Aliskiren. Circulation 2008;118:773–784.

6. Trimarchi Н. Role of aliskiren in blood pressure control and renoprotection. Int. J. Nephrol. Renovasc. Dis. 2011;4:41–48.

7. Fogari R., Zoppi A.New class of agents for treatment of hypertension: focus on direct renin inhibition, Vasc Health Risk Manag 2010;6:869–882.

8. Alberti K.G., Zimmet P., Shaw J. Metabolic syndrome-a new world-wide definition. A Consensus Statement from the International Diabetes Federation. Diabet. Med 2006;23(5): 469–480.

9. Uresin Y., Taylor A.A., Kilo C., Tschöpe D., Santonastaso M., Ibram G., Fang H., Satlin A. Efficacy and safety of the direct rennin inhibitor aliskiren and ramipril alone or in combination in patients with diabetes and hypertension. J. Renin Angiotensin Aldosterone Syst 2007;8(4):190–200.

10. Качнов В.А., Кольцов А.В., Тыренко В.В., Никитин А.Э., Синопальников Д.О., Щербатюк О.В., Мешкова М.Е., Ветушко В.Д. Влияние комбинированной блокады ренин-ангиотензин-альдостероновой системы с применением Расилеза и эналаприла на уровень микроальбуминурии у больных гипертонической болезнью. Системные гипертензии 2010;4:38–41.

11. Oparil S., Yarows SA, Patel S., Fang H., Zhang J., Satlin A. Efficacy and safety of combined use of aliskiren and valsartan in patients with hypertension: a randomised, double-blind trial. Lancet 2007;370(9583):221–9.

12. Drummond W., Sirenko Y.M., Ramos E., Baek I., Keefe D.L. Aliskiren as add-on therapy in the treatment of hypertensive diabetic patients inadequately controlled with valsartan/HCT combination: a placebo-controlled study. Am J Cardiovasc Drugs 2011;11(5):327–33.

13. Susic D., Lippton H., Knight M., Frohlich E. Cardiovascular effects of nonproteolytic activation of prorenin. Hypertension 2006;48(6):113–114.

14. Nguyen G., Delarue F., Burckle C., Bouzhir L., Giller T., Sraer J. Pivotal role of the renin/prorenin receptor in angiotensin II production and cellular responses to renin. J. Clin. Invest 2002;109:1417–1427.

15. Persson F., Rossing P., Reinhard H., Guhl T., Stehouwer CD, Schalkwijk C. Renoprotective effects of direct renin inhibition compared to and in combination with maximum recommended dose of irbesartan in patients with type 2 diabetes and albuminuria. Kidney Int 2008;73:1419–25.

16. AVOID Study Investigators. Aliskiren combined with losartan in type 2 diabetes and nephropathy. N Engl J Med 2008;358:2433–46.

17. Parving H.H., Brenner B., McMurray J.J.V., de Zeeuw D., Haffner S.M., Solomon S.D., Chaturvedi N., Ghadanfar M. Aliskiren trial in type 2 diabetes using cardio-renal endpoints (ALTITUDE): rationale and study design. Nephrol Dial Transplant 2009;24(5):1663–71.

18. Aliskiren adverse events in combination with an angiotensin-converting enzyme inhibitor or angiotensin II receptor antagonist in patients with type II diabetes mellitus. National PBM Bulletin, January 13, 2012 (http://www.pbm.va.gov/vamedsafe/Aliskiren).

19. Haynes R., Mason Р., Rahimi К., Landray М.J. Dual blockade of the renin–angiotensin system: are two better than one? Nephrology Dialysis Transplantation 2009;24(12):3602–3607.

20. Mogensen S.E., Neldam S., Tikkanen I., Oren S., Viskoper R., Watts R.W., Cooper M.E. Randomised controlled trial of dual blockade of renin-angiotensin system in patients with hypertension, microalbuminuria, and non-insulin dependent diabetes: the candesartan and lisinopril microalbuminuria (CALM) study. BMJ 2000 December 9;321(7274):1440–1444.

21. Mann JF, Schmieder RE, McQueen M., Dyal L., Schumacher H., Pogue J., Wang X. Renal outcomes with telmisartan, ramipril or both in people at high vascular risk (the ONTARGET study): a multicentre, randomized, double-blind, controlled trial. Lancet 2008; 372(9638):547–53.