Оценка эффективности снижения массы тела и возврата потерянного веса после продольной резекции желудка в отдаленные сроки

ВВЕДЕНИЕ

Ожирение было признано ВОЗ глобальной эпидемией 21 год назад, с тех пор число пациентов с ожирением лишь растет. В 2016 г. более чем 1,9 млрд людей старше 18 лет имели избыточную массу тела, среди них свыше 650 млн взрослых страдали ожирением [1]. Данное заболевание является причиной снижения качества жизни, повышает риск возникновения различных заболеваний, накладывает значимое бремя на систему здравоохранения [2–5].

Бариатрическая хирургия — наиболее эффективный способ борьбы с ожирением, а также ассоциированными с ним метаболическими нарушениями, различными формами онкологических заболеваний, сердечно-сосудистыми событиями, способствует снижению смертности и повышению качества жизни пациентов [6–9].

В последние 15 лет продольная резекция желудка (ПРЖ) стала одной из наиболее популярных бариатрических операций во всем мире ввиду технической простоты выполнения, хороших результатов в короткие, средне-отдаленные сроки после операции и меньшего числа послеоперационных осложнений [10][11]. При этом эффективность вмешательства в отдаленном периоде требовала уточнения.

В настоящее время постепенно накапливаются данные об отдаленных результатах продольной резекции желудка (ПРЖ) [12–14]. Необходимо отметить, что подобных исследований не так много. Однако мы все же имеем представление о том, что, несмотря на высокую эффективность ПРЖ в короткие и средне-отдаленные сроки, существует такая проблема, как возврат веса, которая подвергает сомнению устойчивый долгосрочный эффект операции, что может повлечь за собой ассоциированные с ожирением заболевания, включая рецидив сахарного диабета 2 типа [15].

При всей значимости данной проблемы нет универсального определения феномена возврата веса. По данным проведенного в одной из социальных сетей опроса среди бариатрических хирургов, оказалось, что наиболее часто используемый в литературе критерий (набор более 10 кг от наименьшей достигнутой массы тела) не столь популярен на практике среди опрошенных. Максимальное количество голосов набрал вариант с достижением индекса массы тела (ИМТ) более 35 кг/м² [16].

Кроме того, трудности представляет оценка истинной распространенности данного явления. По данным обзора М. Lauti et al., распространенность варьирует от 5,7% к 2-летнему сроку наблюдения до 75,6% к 6 годам [17]. Однако вновь возникают трудности при подобном сравнении между собой различных определений и отличающихся когорт больных. Кроме того, низкий уровень наблюдения за пациентами искажает получаемые данные и, по всей видимости, является независимым фактором возврата веса. По данным литературы, оптимальным уровнем наблюдения за прооперированными пациентами является более 75% к 5-летнему сроку, минимальным — в каждый период 61% [18].

ЦЕЛЬ

Целью данного обзора являлась оценка эффективности ПРЖ, исходя из имеющихся данных о наблюдении за пациентами в послеоперационном периоде. Были поставлены задачи — оценить процент пациентов, за которыми продолжается наблюдение после операции, и сравнить его в различные сроки, выявить наиболее распространенные термины, использующиеся для определения возврата веса, а также оценить распространенность возврата веса среди пациентов после ПРЖ, по данным средне-отдаленных и отдаленных результатов.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

Был выполнен поиск статей в базах данных: PubMed, Google Scholar.

1. Стратегия поиска PubMed — путем комбинации 2 групп терминов «sleeve gastrectomy» или «vertical gastrectomy» или «gastrectomy» или «bariatric surgery» и «weight gain» или «weight regain» или «weight recidivism», алгоритм представлен ниже (рис. 1).

2. Также была просмотрена первая тысяча результатов по релевантности поиска Google Scholar — поиск статей, содержащих следующие словосочетания: «sleeve gastrectomy» «weight regain», а также «follow up», соответствующие дате издания статьи 2015–2021 гг., выделено 26 статей для просмотра аннотаций, исключены повторяющиеся с поиском в PubMed.

В сумме по результатам поиска в базах данных выделено 94 статьи, аннотации которых были просмотрены авторами независимо друг от друга.

Критерии исключения на данном этапе отбора: статьи о результатах лечения ожирения у детей, со сроками наблюдения менее 3 лет, если это вторичные источники, исследования с числом включенных в анализ пациентов менее 100, кроме того, были исключены статьи, в которых оценивался общий возврат веса для всех операций (например, желудочное шунтирование + продольная резекция). В результате было выделено 33 статьи для дальнейшей экстракции данных [19–51].

РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ

Длительность периода наблюдения за пациентами варьировала от 3 до 11 лет, составив в среднем 5,66 года. Средние предоперационный ИМТ — 43,96 кг/м², вес до операции — 121,4 кг, возраст — 39,4 года, женщин — 11 048, мужчин — 5543.

Немаловажным в оценке результатов проведенных операций является процент пациентов, за которыми продолжается наблюдение в послеоперационном периоде.

Согласно предложенным стандартам презентации послеоперационных результатов бариатрической и метаболической хирургии, авторам рекомендовано определять % follow up как процент пациентов, достигших определенного периода наблюдения, относительно изначального количества включенных в исследование пациентов [52]. Когда речь идет о проспективных исследованиях, % follow up должен отражать процент пациентов от изначальной группы, которые оставались под наблюдением до определенных точек оценки (например, 1 год) или конечной точки. Среди анализируемых статей процент follow up варьировал от 5,6 до 97%. Авторы большей части анализируемых работ использовали вышеописанный метод оценки, однако в части источников имеется значение данного параметра, но не описан метод его оценки, либо же данный параметр не оценивался вовсе.

По данным проведенного анализа источников при сроке наблюдения от 3 до 5 лет, процент follow up в среднем оказался равным 62,3% (17 источников), при сроке наблюдения от 6 до 9 лет — 69,4% (7 источников), 10 лет и более — 66,8% (3 источника), в прочих — не описано. В данной ситуации ожидаемо было увидеть максимальный % follow up в наиболее ранние сроки наблюдения за пациентами и постепенное снижение % follow up с течением времени, однако, по полученным нами результатам, данного снижения не произошло. По-видимому, это связано с несколькими факторами, в том числе количеством статей в каждой подгруппе и однородностью данных внутри них. Имеющаяся тенденция изображена ниже (рис. 2).

В ходе наблюдения за пациентами авторы статей с целью оценки послеоперационной динамики веса использовали широкий спектр параметров для презентации достигнутых результатов. В статьях приводилась динамика массы тела в различных вариантах интерпретации, как правило, в нескольких [26]. Данные параметры, их определение и количество статей, в которых они использовались, отражены в табл. 1.

Таким образом, наиболее часто используемый параметр для оценки динамики массы тела среди анализируемых источников — % excess weight loss (%EWL), т.е. процент потери избыточной массы тела.

На приведенном графике видно, что при наличии данных для каждой точки наблюдения, максимальный эффект операции развивается к 1–2-му году наблюдения в послеоперационном периоде, с постепенным снижением данного показателя к максимальному зарегистрированному авторами сроку наблюдения, что соответствует существующим представлениям о течении послеоперационного периода (рис. 3).

Аналогичная закономерность наблюдается при оценке авторами в динамике ИМТ (рис. 4).

Таким образом, чем дольше наблюдение за пациентами, тем меньше %EWL, а ИМТ, наоборот, постепенно увеличивается. Кроме того, помимо постепенного снижения первоначального эффекта операции, существует проблема недостаточной потери и/или возврата веса.

Стоить отметить, что такие понятия, как недостаточная потеря веса и возврат веса, по мнению многих авторов, имеют различный механизм возникновения и распространенность в популяции.

НЕУДОВЛЕТВОРИТЕЛЬНЫЙ РЕЗУЛЬТАТ ОПЕРАЦИИ

Наиболее распространенный критерий неудовлетворительного эффекта операции — %excess weight loss <50, при этом распространенность по этому критерию варьирует от 3,2 до 68% (табл. 2).

При наличии множества различных определений для описания, по сути, одного и того же явления возникают трудности в интерпретации данных.

Кроме наиболее распространенного, существует еще несколько отличающихся определений. В двух источниках данный аспект оценен не по одному критерию: R. Gadiot et al. оценивают распространенность неудовлетворительного результата операции в 35% (%EWL<50 + ИМТ>35 кг/м²), T. Flolo et al. — в 39% случаев (49 — недостижение EWL>50%, 6 — выполненная повторно операция вследствие неудовлетворительного результата). Авторы наблюдали различные группы пациентов, периоды наблюдения также отличались. Sepúlveda M. et al., Kowalewski P. et al., описывают самые высокие уровни неудовлетворительного результата операции, однако период наблюдения за пациентами и % follow up в данных работах — 7 лет, 82,2% и 8 лет 80% соответственно. В то же время Nasta A. et al. описывают наиболее низкий уровень неудачи операции — 3,2% и при этом срок наблюдения — 3 года, а % follow up вовсе не описан. Кроме того, группа пациентов Kowalewski P. et al. имеют один из наиболее высоких средних ИМТ — 51,6 кг/м², в то время как пациенты Dakour Aridi H. et al. с 8% уровнем неудовлетворительного эффекта операции, напротив, один из наименьших ИМТ среди оцениваемых и имеющих описание данного критерия — 42,3 кг/м².

ВОЗВРАТ ВЕСА ПОСЛЕ ПРОДОЛЬНОЙ РЕЗЕКЦИИ ЖЕЛУДКА

При анализе данных выявлено, что наиболее распространенный критерий возврата веса — увеличение массы тела более чем на 10 кг от наименьшего достигнутого, с распространенностью от 26,3 до 44%. Наибольший уровень при определении возврата веса как увеличения ИМТ более чем на 4 пункта составляет 100% и описан Csendes A. et al. у 4 пациентов с ИМТ>50. Используемые авторами термины для описания феномена возврата веса, распространенность возврата веса на момент максимального срока наблюдения описаны ниже (табл. 3).

Этиология возврата веса после продольной резекции — сложное и многофакторное явление, представляет собой комбинацию технических, анатомо-физиологических, психологических факторов.

Наиболее распространенная предложенная причина возврата массы тела — это высокий предоперационный ИМТ. Csendes A. et al. оценивали результаты наблюдения за пациентами, предварительно разделив их на группы в зависимости от величины ИМТ: у пациентов с большим предоперационным ИМТ значимо чаще наступал возврат веса. Следующая по частоте причина данного явления — возраст пациентов: более молодые пациенты имели лучшие исходы, и наоборот, однако Casella et al. не обнаружили данной взаимосвязи ни в отношении возраста, ни в отношении предоперационного ИМТ, а также пола пациента. Влияние пола в прочих статьях не рассматривалось в качестве вероятной причины возврата массы тела. Одной из анатомических проблем, влияющих на результаты операции, Jammu G.S. et al. рассматривают дилатацию сформированного желудка, согласно сведениям Bakr A.A. et al., объем вновь сформированного желудка по данным КТ-волюметрии у пациентов с возвратом веса значимо больше по сравнению с иными. Одной из причин ненадлежащего объема желудка может явиться изначально неверно выбранная техника хирургом — большой калибровочный буж, по данным Seki Y. et al., >45 Fr. В работе Bakr A.A. et al. рассматриваются меньшая максимальная потеря массы тела, беременность в послеоперационном периоде, а также высокие баллы по шкале TFEQ-R18 в качестве факторов возврата веса, при этом взаимосвязи между имеющейся сопутствующей патологией авторами не было выявлено (табл. 4).

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

ПРЖ изначально являлась первой частью двухэтапной операции, предложенной Scopinaro М. в 1976 г. [53] для пациентов с морбидным ожирением, которая впоследствии была усовершенствована (билиопанкреатическое шунтирование с выключением двенадцатиперстной кишки) [54][55]. В 2000 г. Gagner М. предложил разделить данную операцию, поскольку одновременное ее выполнение приводило к большому числу осложнений, высокой летальности, таким образом, первым этапом было предложено использовать вертикальную гастрэктомию, в дальнейшем дополняя ее билиопанкреатическим шунтированием [56]. Вскоре было замечено, что 2-й этап операции не всегда необходим и что резекция желудка, несущая в себе рестриктивный компонент, является эффективной и безопасной хирургической интервенцией для лечения ожирения [57][58]. Механизм действия операции заключается в уменьшении объема желудка с целью уменьшить количество потребляемой пищи и повысить уровень сытости пациента, кроме того, снижается уровень грелина, так как удаляемая часть желудка является грелин-продуцирующей, а также со временем было доказано влияние на секрецию инкретинов [59]. В настоящий момент ПРЖ признана самостоятельной, эффективной хирургической операцией для лечения ожирения. В данном обзоре авторы оценили некоторые параметры, характеризующие эффективность снижения массы тела после выполнения ПРЖ в отдаленные сроки после операции. Процент наблюдения за пациентами в отдаленном периоде (follow up, %) варьировал от 5,6 до 97%, ожидаемого снижения % follow up с течением времени не произошло. Авторами высказано предположение о подобных результатах в связи с неоднородностью данных анализируемых источников. Также замечено, что при оценке среднего % follow up в различные сроки регистрировался минимальный необходимый уровень наблюдения, однако к 5-летнему сроку полученные данные не соответствовали оптимальному уровню наблюдения за прооперированными пациентами. Многие пациенты по различным причинам не наблюдаются в динамике, их данные не регистрируются либо регистрируются со слов, что, в свою очередь, не дает возможности оценки в действительности происходящих в отдаленные сроки изменений и, по мнению авторов данного обзора, является независимым фактором риска возврата веса. Наиболее распространенный критерий для оценки возврата веса — увеличение массы тела более чем на 10 кг от наименьшего достигнутого. Распространенность данного явления — от 26,3 до 44%. Среди причин, предрасполагающих к возврату массы тела, выделяют исходный высокий ИМТ, пожилой возраст, дилатацию сформированного желудка. Стоит отметить, что при отсутствии универсального определения различных терминов (follow up, неудовлетворительный результат операции, возврат веса и т.д.) результаты среди одних и тех же пациентов при использовании различных дефиниций будут отличаться, существует необходимость в принятии стандартов при описании данных явлений.

Стоит отметить, что, несмотря на вероятность повторного набора массы тела после ПРЖ, данная операция является относительно простой с технической точки зрения, более безопасной, что важно для коморбидных пациентов, не требующей столь пристального, как шунтирующие операции, послеоперационного наблюдения относительно различных дефицитных состояний. Также во многом следует ориентироваться на улучшение течения сопутствующих патологий, таких как артериальная гипертензия, сахарный диабет 2 типа, а также учитывать улучшение качества жизни пациентов. Проведенный анализ позволил не только суммировать данные различных исследований в области снижения массы тела после ПРЖ, но и обозначить необходимость систематизации и стандартизации полученных результатов.

ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ИНФОРМАЦИЯ

Источники финансирования. Средства государственного задания № 121031000362-3.

Конфликт интересов. Авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с содержанием настоящей статьи.

Участие авторов. Неймарк А.Е. — существенный вклад в концепцию и дизайн исследования, написание статьи, внесение в рукопись существенной (важной) правки с целью повышения научной ценности статьи; Молоткова М.А. — существенный вклад в концепцию и дизайн исследования, написание статьи, внесение в рукопись существенной (важной) правки с целью повышения научной ценности статьи; Кравчук Е.Н. — существенный вклад в концепцию и дизайн исследования, внесение в рукопись существенной (важной) правки с целью повышения научной ценности статьи; Корнюшин О.В. — внесение в рукопись существенной (важной) правки с целью повышения научной ценности статьи. Все авторы одобрили финальную версию статьи перед публикацией, выразили согласие нести ответственность за все аспекты работы, подразумевающую надлежащее изучение и решение вопросов, связанных с точностью или добросовестностью любой части работы.