Preview
Том 16, № 4 (2019)

Обзор литературы

3-17 510
Аннотация

Исследования последних лет показали, что клетки иммунной системы принимают активное участие в регуляции метаболического гомеостаза. Нарушение взаимодействия между иммунной системой и процессами метаболизма вносит важнейший вклад в современную эпидемию целого ряда неинфекционных метаболических заболеваний. Вследствие центральной и периферической инсулинорезистентности ожирение тесно ассоциировано с сахарным диабетом 2 типа. В генезе инсулинорезистентности задействованы многие механизмы, в том числе хроническое воспаление в метаболически активных тканях (жировой ткани, кишечнике, мышцах, поджелудочной железе, печени), а также в центральной нервной системе. Потенциальными триггерами индуцированного ожирением метавоспаления являются клеточная гипоксия, механический стресс адипоцитов, избыток свободных жирных кислот и липополисахаридов. Снижение массы тела является ключевым фактором для устранения воспаления и улучшения чувствительности тканей к инсулину. В обзоре представлены данные литературы о механизмах развития метавоспаления при ожирении. Обсуждены возможности и перспективы терапии ожирения с учетом вклада метавоспаления в патогенез заболевания.

18-24 329
Аннотация

Цель статьи – рассмотреть стресс как один из этиологических факторов ожирения и метаболического синдрома. В представленном обзоре обсуждаются как эндокринные, так и социальные аспекты стресса как синдрома адаптации к современной ситуации в российском обществе.


Подчеркивается, что в социуме набирают распространение факторы образа жизни, способствующие нарастанию избыточной массы тела, а высокая частота ожирения напрямую связана с уровнем, качеством и образом жизни современного человека. Постоянное нервное напряжение, отрицательные эмоции, страх в условиях изобилия пищи напрямую способствуют ожирению, которое связано с большим количеством других серьезных заболеваний.


Хроническая гиперактивация гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы и хроническая гиперсекреция кортизола в случае персистенции уже не являются чисто физиологическими состояниями. Эндокринные механизмы, опосредующие развитие метаболических нарушений на фоне хронического стресса, включают активацию гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы, изменения пищевого поведения, гиперпродукцию глюкагона и накопление триглицеридов в висцеральных жировых депо.


Процессы и социальные изменения, происходящие в современном обществе, способствуют конструированию повседневной социокультурной обстановки, характеризующейся повышенной стрессогенностью. Хронический стресс в сочетании с гиподинамией, результатом неправильного образа жизни современных людей, становится действенным фактором, способствующим распространению среди населения России не только избыточной массы тела, но и различных форм ожирения.


Акцентируется, что на государственном уровне остро встает необходимость принятия и реализации действенных программ и механизмов обеспечения населения отвечающим современным требованиям и экологическим нормам здорового питания продовольствием, рационализации распределения продовольствия в среде населения, формирования культуры потребления пищевых продуктов, повышения качества жизни населения и культуры здорового образа жизни, обучения населения правильному стресс-совладающему поведению.

25-30 46
Аннотация

Ожирение и сахарный диабет 2 типа (СД2) являются пандемией XXI в. Данные патологические состояния находятся в фокусе внимания врачей разных специальностей: кардиологов, эндокринологов, диетологов, терапевтов и других. Высокая частота развития сердечно-сосудистых осложнений ожирения и СД2, таких как инфаркт миокарда, инсульт, хроническая сердечная недостаточность, деменция, определяют необходимость поиска факторов риска развития указанных метаболических нарушений. К числу модифицируемых факторов могут относиться нарушения сна. Исследования последних лет выявили связь между изменением длительности сна и нарушениями обмена веществ. Однако до настоящего времени не установлены механизмы, находящиеся в основе такой ассоциации. Целями обзора являются обобщение существующих эпидемиологических и экспериментальных наблюдений, а также анализ возможных патофизиологических механизмов, связывающих продолжительность сна с ожирением и СД2. В работе рассматриваются современные данные, предполагающие двунаправленную ассоциацию нарушений сна с ожирением и сахарным диабетом. Патология сна может являться значимой детерминантой риска развития метаболических расстройств. А коррекцию продолжительности сна можно рассматривать в качестве терапевтической мишени для профилактики развития сердечно-сосудистых осложнений ожирения и СД2.

31-36 56
Аннотация

В обзорной статье рассматриваются нерешенные вопросы, касающиеся витаминно-минеральной поддержки пациентов, перенесших бариатрические операции.


У многих бариатрических пациентов еще до операции выявляются дефициты витаминов и микроэлементов, в связи с чем целесообразно проводить коррекцию выявленных нарушений витаминно-минерального статуса на этапе предоперационной подготовки.


Назначение витаминно-минеральных комплексов показано после любой бариатрической операции, но в зависимости от вида вмешательства состав и дозировка витаминов, макро- и микроэлементов должны различаться. Учитывая более выраженную гипоабсорбцию жиров и возможное развитие стеатореи после билиопанкреатического шунтирования (БПШ), требуются большие дозы жирорастворимых витаминов.


Имеющиеся на отечественном фармацевтическом рынке витаминно-минеральные комплексы не содержат необходимой дозировки железа, кальция, жирорастворимых витаминов, в связи с чем требуется дополнительное назначение этих и других макро- и микроэлементов (цинк, медь и др.). В то же время для обеспечения суточной потребности в витаминах, макро- и микроэлементах пациентам приходится одновременно принимать большое количество препаратов (до 10 таблеток или капсул в день), что приводит к нарушению комплаенса, а также к частичному или полному отказу от приема препаратов и к неизбежному росту послеоперационных осложнений, обусловленных метаболическими нарушениями.


Таким образом, обоснована целесообразность разработки серии отечественных витаминно-минеральных комплексов с высокой биодоступностью, которые содержали бы все необходимые компоненты и удовлетворяли суточные потребности в витаминах и микроэлементах у пациентов в зависимости от вида перенесенной операции.


Назначение данных препаратов позволит снизить частоту отдаленных метаболических нарушений за счет повышения комплаенса, удобства приема лекарственной формы препарата и сократить расходы на их приобретение

37-45 297
Аннотация

Синдром Рейно (СР) – это эпизодические приступы преходящей дигитальной ишемии, возникающие вследствие вазоспазма дигитальных артерий, прекапиллярных артериол и кожных артериовенозных шунтов в ответ на воздействие холодной температуры или эмоционального стресса. СР отмечается у значительной части населения, и его распространенность составляет в среднем 3–5%. Высокая встречаемость СР в популяции, а также частая ассоциация с другими, нередко угрожающими жизни заболеваниями и состояниями обусловливает его клиническое значение. В 80–90% случаев СР является идиопатическим. Предполагается, что источником спастической реактивности сосудов в ответ на провоцирующие факторы является нарушение центральных и локальных механизмов регуляции сосудистого тонуса. Важнейшую роль играют эндотелиальные, внутрисосудистые и нейрональные нарушения.


По меньшей мере в 10% случаев СР является вторичным, то есть проявлением другого заболевания. Наиболее часто СР ассоциируется с системными ревматическими заболеваниями. Кроме того, СР может развиться и при эндокринных заболеваниях, включая поражения гипофиза, щитовидной и паращитовидных желез, надпочечников, а также сахарный диабет. В некоторых случаях СР может быть единственным симптомом эндокринной патологии. В целом СР является состоянием с благоприятным прогнозом и стабильным течением. Наиболее информативным инструментальным методом дифференциальной диагностики первичного и вторичного СР является капилляроскопия ногтевого ложа.

Оригинальные исследования

46-54 70
Аннотация

Обоснование. Авторами разработан оригинальный бесстеплерный метод лапароскопического гастрошунтирования, значительно снижающий финансовые затраты при проведении данного хирургического лечения ожирения. В представленной статье впервые описывается оценка эффективности предлагаемого к внедрению нового бесстеплерного типа мини-гастрошунтирования по сравнению со стандартным степлерным методом.


Цель. Оценить эффективность авторского метода лапароскопического гастрошунтирования при лечении метаболического синдрома с ожирением.


Методы. В данном проспективном рандомизированном контролируемом исследовании представлены результаты хирургического лечения 80 пациентов с метаболическим синдромом, оцененные через три года. Пациенты были рандомизированы в две группы по 40 человек. В первой группе использован авторский метод лапароскопического мини-гастрошунтирования с банд-разделенным паучем (малым желудком), а во 2-й группе применен стандартный метод лапароскопического мини-гастрошунтирования со степлер-разделенным малым желудком (паучем). Операции выполнены за период с 2015 по 2016 гг. со средним периодом наблюдения 3 года. Оценены послеоперационные параметры снижения массы тела и динамика основных проявлений метаболического синдрома, а также изменение показателя кардиоваскулярного риска по группам сравнения.


Результаты. В обеих группах не было существенных различий по полу и возрасту. В первой группе было 39 женщин и 1 мужчина, а во 2-й – 36 женщин и 4 мужчин в возрасте 36,75±8,6 лет и 40,47±11,0 лет соответственно (р=0,097). Через три года после операции обследованы все 80 пациентов с использованием дисперсионного анализа. При этом выявлено, что по изменению индекса массы тела после операций, составившему в первой группе 14,02±5,05 кг/м2, а во 2-й группе – 12,38±5,7 кг/м2 (р=0,170), выявлен одинаково хороший бариатрический эффект двух сравниваемых методов желудочного шунтирования.


Основные показатели артериального давления, а также лабораторные данные, отражающие состояние углеводного и жирового обмена, статистически значимо снизились в обеих группах до нормальных величин, что позволяет говорить о выраженном метаболическом эффекте обоих методов гастрошунтирования. При этом установлено, что кардиоваскулярный риск в первой группе снизился с 5,4±0,9 до 2,9±0,4 (р<0,001), а во 2-й группе – с 5,1±1,1 до 3,1±0,32 (р<0,001).


Заключение. Результаты применения различных типов лапароскопического гастрошунтирования при хирургическом лечении метаболического синдрома через три года указывают на существенное снижение массы тела, нормализацию углеводного и жирового обменов.


В сравнительном аспекте авторская и стандартная методики гастрошунтирования в одинаковой степени положительно влияют на устранение основных проявлений метаболического синдрома, но предлагаемая авторская методика обладает некоторыми преимуществами в плане снижения массы тела.

55-65 79
Аннотация

Обоснование. Недоношенность является фактором риска формирования неблагоприятных метаболических нарушений, которые могут прогрессировать со временем и приводить к ожирению и метаболическому синдрому. Однако на данный момент не установлен характер взаимосвязи отдаленных метаболических нарушений с типами питания, также нет четкого представления о возрастных рамках и структуре начальных метаболических сдвигов, распространенности нарушений пищевого поведенияу детей и подростков, рожденных преждевременно.


Цель. Определить частоту и структуру начальных проявлений метаболического синдрома (абдоминальное ожирение, нарушение толерантности к глюкозе, дислипидемия, артериальная гипертензия), а также установить ассоциации типов пищевого поведения (ПП) с биохимическими параметрами, характеризующими неблагоприятный метаболический фенотип у детей и подростков, родившихся недоношенными.


Методы. В исследование включены 123 участника. В основную группу (группа 1) – дети и подростки в возрасте 10–17 лет 11 мес, родившиеся недоношенными (на сроке менее 37 нед и весом при рождении менее 2500 г), в группу контроля (группа 2) – дети и подростки, родившиеся доношенными (на сроке от 37 нед и весом более 2500 г при рождении). В рамках исследования проводилась клиническая антропометрия с измерением массы тела, роста, окружности талии (ОТ) и бедер (ОБ), с последующим расчетом индекса массы тела (ИМТ) и соотношения ОТ/ОБ, измерение артериального давления (АД). Пищевое поведение (ПП) оценивалось с помощью модифицированного валидизированного опросника Dutch Eating Behavior Questionnaire (DEBQ).


Результаты. Увеличение ОТ выше 90-го перцентиля регистрировалось только у детей основной группы (9,7%), в группе контроля детей и подростков с абдоминальным ожирением не наблюдалось (χ²=4,63, p=0,04). АД выше 95-й перцентили наблюдалось в основном у детей, рожденных преждевременно: 46,3 % против 3,3% из группы контроля (χ²=21,9, p<0,001). При анализе частоты встречаемости нарушений ПП вовсей когорте регистрировалось большое количество детей с данными нарушениями: 59 из 123 (47,9%), в контрольной группе – 35 из 65 (53,8%) детей и 24 из 58 (41,4%) – в основной группе (p>0,05).


Заключение. Компоненты метаболического синдрома регистрируются чаще у детей, рожденных недоношенными. Нарушения ПП как самостоятельный фактор формирования метаболического синдрома одинаково часто встречаются в обеих группах.

66-72 77
Аннотация

Обоснование. Ожирение считается неинфекционной пандемией, а рост его распространения представляет собой серьезную медико-социальную проблему. Высокие значения индекса массы тела тесно коррелируют с артериальной гипертензией и ее осложнениями, однако влияние ожирения на реализацию наследственной предрасположенности к гипертонической болезни (ГБ) остается слабо изученным.


Цель. Изучить ассоциации полиморфных локусов ММР с развитием ГБ у мужчин в зависимости от наличия ожирения.


Методы. Исследование проведено в дизайне «случай-контроль». В зависимости от наличия ожирения было сформировано две группы мужчин для исследования: с ожирением (больные ГБ – 323, контроль – 46) и без ожирения (больные ГБ – 241, контроль – 211). Всем мужчинам, включенным в исследование, проводилось генотипирование восьми полиморфных локусов MMP. Несинонимичные SNP выявляли при помощи онлайн-программы SIFT (https://sift.bii.a-star.edu.sg/). Функциональное значение полиморфных маркеров оценивали при помощи сервиса HaploReg (https://pubs.broadinstitute.org/mammals/haploreg/haploreg.php), влияние локусов на уровень экспрессии – с использованием GTEx-portal (http://www.gtexportal.org).


Результаты. Установлено, что у мужчин с ожирением в формирование ГБ вовлечены аллель А (OR=2,01; р=0,01) и генотип GG (OR=0,42; р=0,01) полиморфного локуса rs11568818 гена ММР7. У мужчин без ожирения с развитием заболевания ассоциированы аллель 6А (OR=1,32, р=0,04) rs3025058 гена MMР3 и генотипы GG (OR=1,52; р=0,04) и GА (OR=0,63; р=0,03) rs17577 гена MMР9. Показано, что полиморфные локусы, ассоциированные с развитием ГБ, характеризуются значимым регуляторным потенциалом – они располагаются в регионе гистонов, маркирующих промоторы и энхансеры, в области гиперчувствительности к ДНКазе-1, в сайтах связывания регуляторных белков и транскрипционных факторов, а также влияют на уровень экспрессии генов.


Заключение. Таким образом, в настоящем исследовании установлены ассоциации с развитием ГБ полиморфного локуса rs11568818 гена ММР7 у мужчин с ожирением и локусов rs3025058 MMР3 и rs17577 MMР9 у мужчин без ожирения.

Случай из практики

73-79 39
Аннотация

В данном обзоре приводятся основные результаты клинических исследований и описанный в литературе опыт применения пэгвисоманта – первого препарата из класса антагонистов рецептора соматотропного гормона. Подробно обсуждаются механизм действия препарата, его эффективность в отношении контроля заболевания и влияние на осложнения, информация о нежелательных явлениях, а также приводятся краткие сведения об опыте применения во время беременности. В завершение приводится клиническое наблюдение успешного применения пэгвисоманта при резистентной к стандартному лечению акромегалии. Обсуждение имеющихся литературных данных, результатов клинических исследований и опыта применения в практике позволяет сделать вывод о том, что данный препарат высокоэффективен с точки зрения достижения биохимической ремиссии акромегалии, а также обладает рядом дополнительных ценных свойств: способен улучшать показатели углеводного обмена, повышает качество жизни пациентов и имеет минимальное количество нежелательных явлений. В настоящее время пэгвисомант зарегистрирован в РФ только для использования в монотерапии; возможность назначения препарата в комбинированной терапии с аналогами соматостатина позволит, кроме того, надежно контролировать рост аденомы гипофиза и существенно снизить затраты на лечение за счет уменьшения дозы пэгвисоманта. Указанные особенности препарата делают его весьма актуальным при обсуждении вопросов, связанных с медикаментозной терапией акромегалии, и предполагают хорошую перспективу для использования в клинической практике.

80-89 160
Аннотация

Для людей пожилого и старческого возраста характерна высокая распространенность остеопороза, который, в свою очередь, повышает риск переломов, в том числе и повторных. Переломы при остеопорозе являются крайне неблагоприятным осложнением заболевания, приводящим к катастрофическим последствиям в пожилом возрасте. Распространенность остеопоротических переломов прогрессивно возрастает с увеличением возраста. В настоящий момент кумулятивная частота переломов бедра у женщин старше 80 лет составляет около 30%. Доля переломов тел позвонков у женщин старше 80 лет составляет до 40% всех вертебральных остеопоротических переломов. Несмотря на огромные успехи, достигнутые в диагностике и лечении остеопороза, само заболевание и связанные с ним переломы остаются серьезной медицинской экономической и социальной проблемой.


Профилактика повторных переломов у гериатрических пациентов представляет собой систему профилактических, реабилитационных и лечебных мероприятий, направленных на снижение риска падений, выбор эффективной терапии, снижение риска повторных переломов.


Серьезной проблемой в лечении остеопороза у лиц старшего поколения становится неэффективность проводимой антирезорбтивной терапии вследствие возрастного снижения костеобразования. Нередки случаи продолжающегося снижения плотности кости, возникновения повторных переломов на фоне проводимой терапии остеопороза. Часто терапией выбора в данном случае становится костно-анаболическая терапия терипаратидом, что позволяет достигнуть хороших результатов в накоплении минеральной плотности кости. В данной статье нами будет рассмотрен клинический случай пациентки старческого возраста с тяжелым остеопорозом, препаратом выбора в лечении которой стал терипаратид.

90-102 463
Аннотация

Врожденная дисфункция коры надпочечников (ВДКН) вследствие недостаточности фермента 21-гидроксилазы является аутосомным рецессивным заболеванием коры надпочечников, характеризующимся нарушением продукции кортизола (с возможным нарушением синтеза альдостерона) и увеличением выработки адренокортикотропного гормона (АКТГ), стимулирующего выработку продуктов стероидогенеза выше ферментативного блока: 17-гидроксипрогестерона (17OHP), прогестерона и надпочечниковых андрогенов – андростендиона и тестостерона. Дефицит 21-гидроксилазы – наиболее частая форма ВДКН, являющаяся хроническим заболеванием, требующим лечения на протяжении всей жизни. Основа лечения ВДКН заключается в назначении глюкокортикоидов (ГК), преследующем две цели: восполнение дефицита кортизола и супрессия гиперсекреции АКТГ, приводящей к избыточной продукции андрогенов. Тем не менее подбор оптимальной дозы ГК – трудновыполнимая задача, особенно с учетом того, что ни один из имеющихся режимов терапии ГК не способен точно повторить физиологический суточный ритм секреции кортизола. Трудности в определении необходимой дозы ГК с соблюдением баланса между неэффективным подавлением продукции АКТГ и ятрогенным гиперкортицизмом приводят к различного рода нарушениям, развивающимся с первых месяцев жизни и прогрессирующим с течением лет, часто приобретая особую клиническую значимость у мужчин в зрелом возрасте. В данном клиническом наблюдении представлен пациент 35 лет с сольтеряющей формой недостаточности 21-гидроксилазы, у которого были выявлены как осложнения, которые принято считать обусловленными длительной неудовлетворительной компенсацией заболевания, так и определенные метаболические изменения, ассоциированные с избыточным воздействием ГК.



Creative Commons License
Контент доступен под лицензией Creative Commons Attribution 4.0 License.


ISSN 2071-8713 (Print)
ISSN 2306-5524 (Online)