Хронический гипопаратиреоз у взрослых: клиническая картина, диагностика, лечение, динамический контроль

Введение

Гипопаратиреоз – заболевание, характеризующееся недостатком паратиреоидного гормона (ПТГ), приводящим к гипокальциемии, гиперфосфатемии и повышению фракционной экскреции кальция с мочой.

Эпидемиология

Распространенность гипопаратиреоза, по результатам эпидемиологических исследований, проведенных в Дании, США и Норвегии, варьирует в пределах 10,2–37 случаев на 100 тыс. населения [1–4]. В России подобных данных нет в связи с отсутствием крупномасштабных исследований частоты встречаемости данного состояния.

Этиология

Самой распространенной причиной гипопаратиреоза (63–91%) является повреждение, удаление либо нарушение кровоснабжения околощитовидных желез (ОЩЖ) в ходе хирургического вмешательства на органах шеи. Риск возникновения послеоперационного гипопаратиреоза зависит в первую очередь от объема операции и опыта хирурга. Наиболее часто послеоперационный гипопаратиреоз развивается после хирургического лечения рака щитовидной железы и диффузного токсического зоба [5, 6]. Тотальная паратиреоидэктомия, показанная при множественном поражении ОЩЖ (синдромы множественных эндокринных неоплазий (МЭН) 1 и 2 типов, вторичный гиперпаратиреоз на фоне хронической болезни почек), также может приводить к развитию послеоперационного гипопаратиреоза. Описаны случаи отсроченного развития послеоперационного гипопаратиреоза спустя годы после операции на органах шеи, возникшего вследствие изменений сосудов, кровоснабжающих оставшиеся ОЩЖ.

К более редким причинам развития гипопаратиреоза относится аутоиммунное поражение ОЩЖ, которое может быть как изолированным, так и в составе аутоиммунного полигландулярного синдрома 1 типа (АПС 1 типа) [7]. Гипопаратиреоз встречается в рамках поликомпонентных генетических синдромов, например, при синдроме Ди-Джорджи, синдроме Бараката (HDR-синдром), синдроме Саньяд-Сакати (HRD-синдром) и др. Среди других причин гипопаратиреоза также выделяют пострадиационный (возникший после терапии радиоактивным йодом диффузного токсического зоба) и метастатический (инфильтрация ОЩЖ метастазами из других органов) [8–10].

Клиническая картина и симптомы гипопаратиреоза

Клинические проявления гипопаратиреоза различны и затрагивают почти все системы организма (рис. 1) [11]. Основным симптомом гипопаратиреоза является повышение нервно-мышечной возбудимости как следствие низких показателей кальциемии. Предполагается, что в основе кальцификации мягких тканей, наблюдаемой при длительно текущем заболевании, лежит хроническая гиперфосфатемия.

Рис. 1. Клинические проявления гипопаратиреоза (по материалам Mannstadt M. и др. [11]).

* – осложнения главным образом стандартной терапии препаратами кальция и витамина D

Периферическая нервная система

Недостаток кальция в организме приводит к частичной деполяризации потенциала покоя на мембране нейронов, тем самым увеличивая вероятность запуска потенциала действия. Как следствие, повышаются нервно-мышечная возбудимость и общая вегетативная реактивность. Усиление чувствительности сенсорного (чувствительного) нейрона проявляется в виде парестезий в конечностях и в околоротовой области; моторного (двигательного) нейрона – мышечными спазмами, вплоть до тетании: от классического карпопедального спазма до жизнеугрожающего ларингоспазма. Повышение нервно-мышечной возбудимости может быть диагностировано с помощью пробы Хвостека (подергивание мышц лица при постукивании по области выхода тройничного нерва) и пробы Труссо (появление судорог в кисти («рука акушера») через 1–3 минуты после сдавления плеча манжетой для измерения артериального давления) (рис. 2) [12–15].

Рис. 2. Проба Труссо, «рука акушера». Симптом Хвостека.

Тяжелая гипокальциемия ассоциирована как с локальными, так и генерализованными судорогами тонико-клонического типа. Именно генерализованные судороги ранее считались признаками низкого уровня кальция крови, хотя они сопровождают только 4–8% случаев тяжелой гипокальциемии [16].

Центральная нервная система

По данным исследований, проведенных в США и Индии, частота кальцификации различных отделов головного мозга у пациентов с гипопаратиреозом составляет в среднем 52–74% [16, 17]. Чаще всего кальцификации визуализируются в базальных ганглиях, среди других локализаций – белое вещество головного мозга, таламус, зубчатое ядро. Хотя точной причины, приводящей к формированию внескелетной кальцификации, не установлено, прогрессирование кальцификации тесно связано с изменениями обмена фосфора.

Установлено, что два гена: натрий-зависимый фосфорный транспортер 2 типа (PIT2, также известный как SLC20A2) и ксенотропный и политропный рецептор ретровируса 1 (XPR), ассоциированные с семейной изолированной кальцификацией базальных ганглиев (синдром Фара), кодируют белки-переносчики фосфора, таким образом подтверждая гипотезу о роли фосфора в развитии эктопической кальцификации при хроническом гипопаратиреозе [18, 19].

Клинические проявления кальцификации различных отделов центральной нервной системы у пациентов с длительным анамнезом гипопаратиреоза неспецифичны. Прямой связи с симптомами паркинсонизма (неврологические нарушения движения, характеризующиеся тремором, брадикинезией, ригидностью и постуральной нестабильностью) и дистонии (неврологические расстройства движения, связанные со «скручиванием» или аномальными фиксированными позами) не выявлено, и эти нарушения отмечаются гораздо реже, чем, например, кальцификация базальных ганглиев [15, 16, 20]. Вопрос о наличии взаимосвязи между объемом, локализацией обызвествлений и неврологическими симптомами остается противоречивым [16, 17, 20].

Сердечно-сосудистая система

В ряде случаев гипопаратиреоз сопровождается нарушением сердечного ритма. В исследовании Vered I. и соавт. у пациентов с гипопаратиреозом и длительной некомпенсированной гипокальциемией на электрокардиограммах наблюдалось удлинение интервала QT, наряду с изменениями U и Т зубцов [21]. Необходимо отметить, что большинство из этих симптомов разрешаются после компенсации заболевания и достижения стойкой нормокальциемии.

Хронический гипопаратиреоз тяжелого течения может сопровождаться развитием гипокальциемической дилатационной кардиомиопатии, которая, как правило, обратима на фоне компенсации заболевания. Частота развития кардиомиопатии у пациентов с гипопаратиреозом невелика [22].

По данным P. Agarwal и соавт., у пациентов с хроническим идиопатическим гипопаратиреозом отмечалось увеличение толщины комплекса интима-медиа в сонных, почечных артериях и аорте, а также повышение уровня коронарного кальция той или иной степени выраженности в 10% случаев [23–25]. Индекс коронарного кальция коррелировал с уровнем альбумин-скорректированного кальция крови. Несмотря на существующие доказательства повышения маркеров сердечно-сосудистых заболеваний у пациентов с хроническим гипопаратиреозом, риски развития патологии сердечно-сосудистой системы (ишемической болезни сердца, нарушений сердечного ритма и др.) по результатам крупного датского исследования не отличались от общепопуляционных значений. Однако это было ретроспективное исследование базы данных пациентов с послеоперационным гипопаратиреозом (n=688) [26]. Необходимы дальнейшие исследования, посвященные изучению факторов риска и патогенетических аспектов сердечно-сосудистой патологии при хроническом гипопаратиреозе.

Почки

Традиционное лечение препаратами кальция и активными метаболитами витамина D способствует повышению экскреции кальция с мочой, что обусловлено отсутствием ПТГ-опосредованной реабсорбции в дистальном канальце нефрона. Хроническая гиперкальциурия – фактор риска нефрокальциноза и нефролитиаза, а также развития почечной недостаточности. В многочисленных исследованиях распространенность нефрокальциноза среди больных, получающих стандартную терапию препаратами кальция и активными метаболитами витамина D, варьирует в пределах 12–57% [27]. В ранее упомянутом датском исследовании отмечено повышение рисков развития нефролитиаза у пациентов с послеоперационным гипопаратиреозом в 4,82 раза по сравнению с общей популяцией [26].

Пациенты с гипопаратиреозом, принимающие препараты кальция и витамина D, имеют повышенный риск развития хронической болезни почек. В американской когорте 41% пациентов имели скорость клубочковой фильтрации (СКФ) менее 60 мл/мин/1,73 м2 (СКФ ≥90 мл/мин/1,73 м2 считается нормой), что в 2–17 раз превышает скорректированные на возраст значения [16]. В двух датских исследованиях отмечено повышение частоты диагностированной почечной недостаточности в 3,10 раза (95% CI 1,73–5,55) и в 6,01 раза (95% CI 2,45–14,75) у пациентов с послеоперационным гипопаратиреозом и гипопаратиреозом другой этиологии, по сравнению с группой здорового контроля [2, 26].

Скелетно-мышечная система и зубная ткань

Гипопаратиреоз ассоциирован со снижением активности костного метаболизма (замедление процессов костеобразования и костной резорбции) и может быть связан как с нормальной, так и с повышенной минеральной плотностью кости (МПК), а также изменениями микроархитектоники костной ткани [28, 29]. Сниженная скорость костеобразования была продемонстрирована снижением количества тетрациклиновых меток в биопсийном материале костной ткани по сравнению с группой контроля [30–32]. Снижение костной резорбции характеризуется уменьшением количества и глубины резорбционных ямок, недостаточным костеобразованием в результате каждого цикла ремоделирования и снижением прочности кости [29]. По результатам гистоморфометрии и микрокомпьютерной 3D-томографии костной ткани у пациентов с гипопаратиреозом отмечается увеличение МПК, толщины кортикального слоя, повышение плотности трабекулярной кости с нетипичным преобладанием пластинчатых трабекул [33, 34].

В связи с отсутствием полномасштабных исследований риска переломов у пациентов с хроническим гипопаратиреозом клиническое значение аномальной микроархитектоники костной ткани остается предметом дискуссий. По результатам датского исследования случай-контроль, риск переломов костей у пациентов с гипопаратиреозом не отличался от общепопуляционного [2, 26]. Получены интересные данные по структуре переломов. Пациенты с гипопаратиреозом, не связанным с хирургическим вмешательством, по сравнению с общей популяцией имеют большие риски переломов костей верхних конечностей (1,94; 95% CI 1,31–2,85); при этом у пациентов с послеоперационным гипопаратиреозом, напротив, эти риски ниже общепопуляционных показателей (0,69; CI 0,49–0,97) [35]. В исследовании Maira L. Mendonça и соавт. было продемонстрировано увеличение частоты морфометрических переломов позвоночника у пациентов с послеоперационным гипопаратиреозом независимо от показателей МПК, полученных при проведении двухэнергетической рентгеновской денситометрии (DEXA) [36].

Состояние суставов при гипопаратиреозе характеризуется повышением рисков развития спондилоартропатии, характеризующейся оссификацией связок и образованием синдезмофитов [37]. В небольшой серии клинических наблюдений сообщалось о наличии клинически выраженной спондилоартропатии у 3 из 40 пациентов с гипопаратиреозом, с выявлением радиологических изменений в 14 из 40 случаев [38].

При гипопаратиреозе может наблюдаться миопатия скелетных мышц, для которой характерно специфическое повышение уровня креатинфосфокиназы в сыворотке крови. Миопатия подтверждается наличием гистологических изменений в биопсийном материале и, по-видимому, относится к проявлениям тяжелой гипокальциемии [39, 40]. По сравнению с лицами соответствующего пола и возраста пациенты с гипопаратиреозом имеют значимо сниженную мышечную силу и требуют более длительного времени для прохождения тестов физического функционирования [41].

Патология зубов, описанная у пациентов с гипопаратиреозом, не связанным с хирургическим вмешательством, включает гипоплазию зубной эмали, укорочение корней, гипоплазию или отсутствие зубов [42, 43].

Органы зрения

Гипопаратиреоз ассоциирован с повышенным риском развития катаракты, распространенность данного осложнения составляет 27–55% [44–46]. Взаимосвязь катаракты и тетании была описана многими клиницистами еще в конце XIX в. Одним из первых, кто описал 15 случаев билатеральной катаракты у пациентов с тетанией, был Logetschnikowl [47]. В исследовании, проведенном Q.L. Huang в Китае в 1989 г., гипокальциемическая катаракта описана у 32 из 38 пациентов с гипопаратиреозом [48]. Изменения, протекающие в хрусталике, авторы напрямую связывали с уровнем кальция в плазме, а не с длительностью течения гипопаратиреоза. Лабораторные исследования указывали на прямую пропорциональную зависимость кальциемии и внутриглазной жидкости.

В датском исследовании у пациентов с гипопаратиреозом, развившимся не в результате хирургического вмешательства, выявлено увеличение риска развития катаракты в 4,21 раза (95% CI 2,13–8,34) по сравнению с группой контроля. Однако у пациентов с послеоперационным гипопаратиреозом риск возникновения катаракты существенно не отличается от населения в целом. Таким образом, предполагается, что возраст начала и/или длительность заболевания являются важными факторами риска развития данного осложнения [2, 26]. В исследовании S. Saha и соавт. отмечено, что пациенты с идиопатическим гипопаратиреозом и катарактой были значительно моложе, чем типичные пациенты с катарактой, а также имели признаки более тяжелого поражения задней капсулы и более высокую частоту поражения передней капсулы [46]. Гипопаратиреоз преимущественно ассоциирован с кортикальной катарактой (постепенное помутнение, начиная с периферии линзы), тогда как типичные возрастные катаракты, более вероятно, будут ядерными (постепенное замутнение центральной части линзы). Этиология и патогенез катаракты при гипопаратиреозе до конца не изучены, хотя установлена взаимосвязь с хронической гипокальциемией.

Папиллоэдема (отек диска зрительного нерва, вызванный повышением внутричерепного давления) также может наблюдаться у пациентов с гипопаратиреозом. Состояние улучшается при коррекции гипокальциемии [49].

Кожа и ее производные

При гипопаратиреозе происходит поражение кожи и ее производных, что проявляется в первую очередь сухостью кожи, хрупкостью ногтей, большей их подверженностью к онихолизису (отслаивание ногтя от мягких тканей ложа). В исследовании S. Sarkar и соавт. у 76% пациентов с хроническим гипопаратиреозом были выявлены те или иные поражения кожи и ее придатков: сухость кожи наблюдалась в 52% наблюдений, у 52–62% – потеря волос подмышечных и лобковых областей, 9,5% имели алопецию, у 38% отмечалась ломкость ногтей с последующим онихолизисом у 29% [50]. Описаны случаи тяжелого пустулезного псориаза, ассоциированного с гипокальциемией, с существенным улучшением на фоне достижения нормокальциемии [51].

Нейрокогнитивные изменения

Гипопаратиреоз связан с повышенным риском нейропсихических заболеваний [52]. В датской когорте пациентов риск госпитализации по поводу нейропсихических патологий, таких как депрессия или биполярное аффективное расстройство, был значительно увеличен в группе послеоперационного гипопаратиреоза (коэффициент риска 2,01, 95% CI 1,16–3,50) и гипопаратиреоза другой этиологии (отношение рисков 2,45; 95% CI 1,78–3,35), по сравнению с сопоставимыми по возрасту и полу группами контроля [35].

Критерии постановки диагноза

Диагноз гипопаратиреоза устанавливается при наличии гипокальциемии и гиперфосфатемии в сочетании с низким уровнем ПТГ сыворотки крови [53].

Для постановки диагноза используется определение уровня общего кальция в сыворотке крови не менее 2–3 раз с интервалом между исследованиями в 2 недели. В некоторых случаях, при изменениях концентрации плазменных белков, требуется корректировка кальция на уровень альбумина крови. Для расчета альбумин-скорректированного кальция используется формула: общий кальций плазмы (с поправкой) (ммоль/л) = измеренный уровень кальция плазмы (ммоль/л) + 0,02 × (40 – измеренный уровень альбумина плазмы (г/л)). При сомнительных результатах рекомендовано определение уровня ионизированной фракции кальция в сыворотке крови, который в норме находится в референсном диапазоне 1,03–1,29 ммоль/л.

Измерение ПТГ дает существенную информацию, но вместе с тем его результаты должны быть корректно интерпретированы, так как гипокальциемия может приводить к компенсаторному относительному стимулированию остаточной продукции ПТГ и маскировать истинный гипопаратиреоз. Таким образом, гипокальциемия на фоне нормальной концентрации ПТГ может быть поводом для динамического наблюдения и дообследования пациента.

Исключение вторичных причин гипокальциемии – гипомагниемии и дефицита витамина D – также должно производиться для правильной постановки диагноза [53].

Лечение хронического гипопаратиреоза

Лечение проводится всем пациентам с хроническим гипопаратиреозом с симптомами гипокальциемии и уровнем альбумин-скорректированного общего кальция менее 2,0 ммоль/л или ионизированного кальция сыворотки крови менее 1,0 ммоль/л. В случае бессимптомного течения хронического гипопаратиреоза и при уровне общего кальция выше 2,0 ммоль/л, но ниже референсного диапазона предлагается пробная терапия с последующей оценкой общего самочувствия (табл. 1, 2).

Таблица 1. Терапевтические цели по рекомендациям Европейского общества эндокринологов [53]

Таблица 2. Лекарственные препараты для лечения гипопаратиреоза

1 – не тиазид по строению, но близок по свойствам к тиазидным диуретикам.

Диета

Лечение гипопаратиреоза включает в себя соблюдение диеты, обогащенной кальцием (молочные продукты, кунжут, зелень и др.). При развитии гиперфосфатемии рекомендуется низкофосфатная диета (800–1000 мг в сутки) с ограничением потребления рыбы, субпродуктов (печень, почки, сердце и др.), желтков яиц, шоколада, орехов, семечек и др. Всем пациентам, особенно при наличии факторов риска камнеобразования в почках, рекомендован адекватный питьевой режим (не менее 1,5–2 л воды в сутки) [11].

Стандартная терапия препаратами кальция и витамина D

Основными препаратами для лечения хронического гипопаратиреоза являются соли кальция и активные метаболиты/аналоги витамина D. Как правило, применяется карбонат (40% элементарного кальция) или цитрат кальция (21% элементарного кальция) в среднесуточных дозах 1000–3000 мг. Цитрат кальция предпочтителен для пациентов с ахлоргидрией (сниженной секрецией соляной кислоты желудка), а также при одновременном приеме ингибиторов протонной помпы. Более эффективная абсорбция карбоната кальция осуществляется в кислой среде желудка, таким образом, рекомендован прием препарата во время или сразу после приема пищи.

К наиболее часто используемым активным метаболитам витамина D относят альфакальцидол в суточной дозе 0,5–3 мкг (возможно повышение дозы до 6 мкг/сут) и кальцитриол 0,25–2 мкг/сут в 1 или 2 приема. У пациентов с хроническим гипопаратиреозом необходимо поддерживать нормальный уровень 25(ОН)витамина D – 30–50 нг/мл (75–125 нмоль/л). Суточная доза колекальциферола составляет 500–1000 МЕ, при необходимости назначают насыщающие дозы препарата. При выявлении стойкой гиперфосфатемии, не поддающейся коррекции диетическими рекомендациями по соблюдению гипофосфатной диеты, возможен прием фосфатбиндеров [53, 54].

Тиазидные диуретики

Тиазидные диуретики уменьшают экскрецию кальция с мочой. Точный механизм, лежащий в основе этого эффекта, неясен. В дистальных канальцах кальций повторно реабсорбируется через эпителиальный кальциевый канал, отличающийся по структуре и функции от других типов кальциевых каналов. Транспорт кальция через базальную мембрану осуществляется с помощью обменного контртранспорта Na+/Ca2+.

Терапию тиазидными диуретиками целесообразно использовать при гиперкальциурии для увеличения почечной реабсорбции кальция, как правило, в сочетании с низкосолевой диетой. По результатам исследований, тиазидные диуретики уменьшают экскрецию кальция с мочой примерно на 40% [55]. Эффекты на экскрецию кальция развиваются в среднем в течение 3–4 дней после начала лечения. Доза гидрохлоротиазида составляет от 25 до 100 мг в день. Из-за короткого периода действия, в среднем 8–12 ч, рекомендуется двукратный прием препарата (например, 25–50 мг два раза в день). Хлорталидон – тиазидоподобный диуретик, также может быть использован для снижения экскреции кальция, одним из преимуществ препарата является более продолжительное действие, около 48 ч [56]. Эффект препаратов дозозависим, однако при использовании высоких доз тиазидных диуретиков увеличиваются риски таких побочных эффектов, как гипокалиемия, гипомагниемия и гипонатриемия. С целью предотвращения гипокалиемии и гипомагниемии рекомендовано использование препаратов калия и магния, а также калийсберегающих диуретиков (например, амилорида 2,5–5 мг два раза в день). Тиазидные диуретики не рекомендуется использовать при аутоиммунном гипопаратиреозе при синдроме АПС 1 типа с сопутствующей болезнью Аддисона, при аутосомно-доминантной гипокальциемии [57].

Препараты магния

Гипомагниемия наблюдается у пациентов с мальабсорбцией, алкоголизмом, различными канальцевыми нарушениями. Магний влияет на внеклеточные Ca2+/Mg2+-чувствительные рецепторы, участвует в ряде метаболических путей, является важным кофактором в ферментативных реакциях. Снижение концентрации магния в сыворотке крови может вызывать гипокальциемию, индуцируя устойчивость к ПТГ или его дефицит [58]. Магний активирует кальцийчувствительные рецепторы (CaSR) и влияет на синтез и секрецию ПТГ. Мягкая гипомагниемия стимулирует секрецию ПТГ. Напротив, тяжелая гипомагниемия уменьшает секрецию ПТГ. Считается, что этот парадоксальный блок секреции ПТГ обусловлен снижением внутриклеточного магния и, как следствие, его эффекта на α-субъединицах G-белков, связанных с CaSR. Гипомагниемия также вызывает устойчивость тканей к действию ПТГ, в частности в почечных канальцах и в костях.

При наличии гипомагниемии у пациентов с гипопаратиреозом рекомендовано назначение препаратов магния, что позволит улучшить профиль гипокальциемии [53].

Заместительная терапия рекомбинантным человеческим ПТГ

До недавнего времени гипопаратиреоз являлся единственным эндокринным заболеванием, для которого не было разработано патогенетической терапии. На сегодняшний день синтезированы две молекулы рекомбинантного человеческого ПТГ: укороченная, но полностью активная форма ПТГ (1-34) и полноразмерная молекула ПТГ (1-84). Ввиду особенностей фармакокинетики и короткого периода действия ПТГ (1-34), поддержание стабильного профиля кальциемии требует многократных инъекций в течение суток. Проводились исследования по применению ПТГ (1-34) у пациентов с гипопаратиреозом с использованием метода постоянной подкожной инфузии препарата с помощью инсулиновых помп. Тем не менее официально ПТГ (1-34) не зарегистрирован для лечения хронического гипопаратиреоза [59].

Рекомбинантный человеческий ПТГ (1-84) как дополнение к стандартной терапии гипопаратиреоза впервые был одобрен в США в 2015 г. Затем препарат был зарегистрирован в странах Европы [53, 59]. В связи с высокой стоимостью, наличием потенциального риска развития остеосаркомы, ПТГ (1-84) рекомендован к применению только при тяжелом гипопаратиреозе и отсутствии компенсации на фоне лечения препаратами кальция и витамина D. Показаниями к назначению терапии рекомбинантным человеческим ПТГ (1-84) являются [11]:

1. отсутствие компенсации кальций-фосфорного обмена с частыми эпизодами гипокальциемии, неустойчивые показатели уровня кальция крови – чередования гипо- и гиперкальциемии при стандартной схеме лечения;
2. высокие дозы препаратов, необходимые для поддержания целевых показателей кальциемии: для препаратов кальция более 2500 мг в сутки, для активных метаболитов витамина D – альфакальцидол более 3,0 мкг в сутки, кальцитриол более 1,5 мкг в сутки;
3. наличие гиперкальциурии, нефрокальциноза, нефролитиаза или снижение клиренса креатинина на стандартной схеме лечения;
4. гиперфосфатемия или повышение кальций-фосфорного соотношения более 4,4 ммоль2/л2 (55 мг2/дл2) на стандартной схеме лечения;
5. расстройства желудочно-кишечного тракта или состояние после бариатрической операции, приводящие к синдрому мальабсорбции;
6. снижение качества жизни на фоне стандартной схемы лечения.

Мониторинг хронического гипопаратиреоза

Пациенты с хроническим гипопаратиреозом нуждаются в динамическом наблюдении, целью которого является профилактика развития осложнений заболевания (рис. 3).

Рис. 3. Алгоритм динамического контроля при ведении пациента с хроническим гипопаратиреозом (по материалам Европейских клинических рекомендаций по ведению пациентов с гипопаратиреозом, 2015 г. [53]).

Динамический контроль биохимических показателей крови рекомендуется проводить с кратностью 1 раз в 3–6 мес. Исследование суточной экскреции кальция целесообразно выполнять 1 раз в полгода. При коррекции терапии и отсутствии компенсации показателей кальций-фосфорного обмена показан более частый контроль биохимических показателей крови (до нескольких раз в неделю) [11, 53].

Комплексное обследование также включает в себя: ультразвуковое исследование/КТ почек (1 раз в год при наличии отягощенного анамнеза по почечной патологии/не реже чем 1 раз в 5 лет на фоне целевых показателей кальциемии и кальциурии), консультацию офтальмолога с осмотром щелевой лампой (по показаниям), компьютерную томографию головного мозга (по показаниям).

Исследование МПК методом рентгеновской остеоденситометрии (DEXA) не имеет достаточной специфичности для выявления патологии костной ткани и может быть рекомендовано только как один из инструментов диагностики костных нарушений при гипопаратиреозе совместно с оценкой качества костной ткани (трабекулярный костный индекс, TBS), определением маркеров костного метаболизма (остеокальцин, С-концевой телопептид коллагена 1 типа) и рентгенографией грудного и поясничного отделов позвоночника в боковой проекции.

Заключение

Хронический послеоперационный гипопаратиреоз – относительно редкое заболевание, для которого характерны множественные патологические изменения в различных органах и тканях. Диагностика данного заболевания достаточно проста и основана на результатах лабораторного обследования. Наличие жалоб пациента на судороги, онемение, парестезии и другие симптомы гипокальциемии, особенно в сочетании с перенесенным хирургическим вмешательством на органах шеи, является обязательным показанием к проведению биохимического скрининга кальция. Гипопаратиреоз остается единственным заболеванием эндокринной недостаточности, для которого заместительная гормональная терапия пока не нашла широкого распространения. Будущее терапии гипопаратиреоза, вне сомнения, принадлежит развитию патогенетических методов лечения. В настоящее время всем пациентам с гипопаратиреозом требуется персонализированный подход с целью достижения целевых показателей кальций-фосфорного обмена, регулярный динамический контроль для своевременной коррекции лечения и профилактики осложнений.

Дополнительная информация

Поисково-аналитическая работа и подготовка статьи выполнены на личные средства авторского коллектива.

Конфликт интересов. Авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с публикацией настоящей статьи.