Диагностические критерии феномена «весового плато» в процессе лечения ожирения

ОБОСНОВАНИЕ

Клинические исследования и наблюдения показывают, что больные не могут худеть в течение длительного времени (как правило, более 6 мес.). Изменение величины основного обмена (ОО) ограничивает возможности продолжительной потери массы тела. Поэтому в ходе лечения темп снижения веса постепенно замедляется, а затем прекращается вовсе [1]. Иногда это замедление случается непосредственно на первой неделе соблюдения диеты, иногда через несколько недель или месяцев. Кроме того, «плато» бывает мнимое – за счет снижения жировой ткани, но задержки жидкости [2], либо самовольных диетологических послаблений пациентов, когда весовая динамика действительно отсутствует. Пониманию этого в настоящее время стремится служить множество работ по изучению патогенетических факторов, которые, однако, не все носят однозначный характер и имеют установленную очередность. Наибольшее внимание привлекают те, что дают надежду именно на практический выход в плане коррекции избыточной массы тела и возможности поддержания стабильных антропометрических значений [3]. И период отсутствия динамики веса в том числе важен для получения дальнейших стойких положительных результатов лечения. Ранее, около двадцати лет назад, преодоление подобного рода остановок производилось путем ужесточения диеты [4]. Но уже в начале XXI в. начали появляться единичные данные об эффективности комбинированного воздействия: разгрузочного и неразгрузочного режимов. При этом за остановку в снижении веса принималась ситуация, когда в следующие две недели лечения масса тела уменьшалась менее чем на 0,2 кг [5]. Кроме того, интересно упомянуть, что изначальный набор патологического веса происходит в том числе в связи со сниженной скоростью метаболизма энергии, которая тем самым увеличивается до нормального уровня и приближается к значениям, характерным для людей со стабильным весом. То есть набор веса может являться ценой, которую организм платит за нормализацию обмена энергии [6]. Таким образом, значимым направлением в лечении ожирения является его индивидуализация: в одних случаях первоочередной задачей может быть прекращение нарастания массы тела, в других – стабилизация, а затем снижение, а в третьих – резкое снижение веса. И, чтобы управлять процессом терапии ожирения, необходимо иметь четкие критерии диагностики патологического состояния, включая уровень ОО и период «весового плато». Данные в научной литературе о «весовом плато» представлены недостаточно широко: используются общие формулировки, не конкретизированные никакими объективными методами.

ЦЕЛЬ

Вывести способ определения истинности или ложности феномена «весового плато», применимый для оценки потенциальной возможности снижения веса в тот или иной период лечения ожирения.

МЕТОДЫ

Дизайн исследования

На первом этапе основой стала формула Харриса-Бенедикта для расчета ОО, при этом учитывались пол, вес (кг), рост (см) и возраст (годы). Для мужчин и женщин таблицы выводились отдельно. Нормальный вес рассчитывался, исходя из роста и возраста по формуле Бругша (модифицированная Брока). Рост брался средний для европейской популяции мужчин (160–185 см, шаг 5 см) и женщин (155–180 см, шаг 5 см). Возрастная категория также с шагом 5 единиц (5 лет) включала от 20 до 60 лет. Избыток веса рассчитывался по норме веса от 5 до 100% с шагом 5%. Соответственно, каждый теоретический антропометрический вариант имел свой ОО по Харрису Бенедикту (и при норме веса, и при каждом его процентном избытке).

Следующим шагом явилось определение того, насколько ОО при избыточной массе тела и ожирении отличается от ОО нормы веса в каждом конкретном случае пола, роста и возраста. Этот показатель выражался в процентах.

Критерии соответствия

Применение предложенного способа может быть актуальным для всех пациентов, находящихся на диетологическом лечении по поводу избыточной массы тела и ожирения, у которых наблюдается задержка темпов снижения веса на фоне продолжающихся диетических модификаций, поскольку величина разницы фактических и идеальных значений может быть успешно высчитана в каждом конкретном случае.

Условия проведения

При этом весь алгоритм расчётов проводить не требуется; достаточно подставить актуальные данные нового пациента в предложенные формулы и сравнить с полученными в ходе предварительных статистических расчётов табличными значениями.

Продолжительность исследования

Данная теоретическая работа проводилась в течение полутора лет и основана на потребности практических специалистов, клинически сталкивающихся со сложностями пациентов в длительном соблюдении диетотерапии при избыточной массе тела и ожирении.

Описание медицинского вмешательства

Фактический основной обмен измеряется инструментально: с помощью биоимпедансного анализатора либо, что предпочтительнее, аппарата непрямой калориметрии (метаболографа).

Основной исход исследования

В заключение высчитывались выборочное среднее μ и выборочное стандартное отклонение σ, так как данная совокупность является симметричной. Значения μ±σ и μ±2σ (табл. 1, табл. 2) представляют собой рекомендуемые интервалы доли разницы сравнения формульной нормы ОО при расчете на должный вес с данными ОО, полученными по факту в практической диетологии с помощью биоимпедансометрии либо непрямой калориметрии (метаболографии) соответственно для мужчин и женщин.

Таблица 1. Рекомендуемая разница расчетного и фактического ОО для определения наличия «весового плато» у мужчин

Таблица 2. Рекомендуемая разница расчетного и фактического ОО для определения наличия «весового плато» у женщин

Анализ в подгруппах

Подход к оценке скорости основного обмена в обеих гендерных подгруппах имеет один и тот же методологический принцип; отличия выражаются исключительно в критических величинах равно значимых по сути показателей.

Методы регистрации исходов

Исходы подлежат регистрации по прошествии некоторого времени, когда применяется диетологическая коррекция, основанная на данных использования предложенного способа и определения истинности феномена «весового плато»; получение широкой проспективной выборки прикладных результатов – цель нашего дальнейшего исследования.

Этическая экспертиза

Согласно заключению экспертной комиссии ФГБОУ ВО СамГМУ Минздрава России представленный материал не содержит сведения, предусмотренные разделом 3 Положения 88, на публикацию не требуется разрешения Министерства здравоохранения РФ или других организаций и статья может быть опубликована в открытой печати.

Статистический анализ

Значение μ±σ оценивается как идеальное, а μ±2σ – как допустимое отличие (тенденция к отклонению). Значения выше и ниже рекомендуемых указывают, соответственно, на ускорение или замедление ОО, что во втором случае может служить критерием определения феномена «весового плато» у пациента.

Методы статистического анализа данных: а) разработка формулы вычисления опорных пунктов для определения наличия феномена «весового плато» осуществлялась в пакете прикладных программ Microsoft Office (MS Excel) посредством заложенных формульных возможностей; б) количественные данные предоставляются в формате слова; в) статистическими критериями, использованными при анализе данных, явились выборочное среднее μ и выборочное стандартное отклонение σ.

РЕЗУЛЬТАТЫ

Объекты (участники) исследования

В качестве резюме предложенного способа предлагаем пример: пациентка А., 31 год, рост 160 см, вес 83,5 кг, основной обмен 1435 ккал/сут (по данным метаболографии).

Нормальный вес для этой пациентки по формуле Бругша (модифицированной Брока): рост-100 = 160-100 = 60 кг; фактический вес превышает расчетный на: 60 кг – 100%, (83,5-60=23,5) кг – X; X = 39,2% (округляем до 40 – используем строку 40 в таблице 2 – для женщин).

Согласно расчету по формуле Харриса-Бенедикта, ОО в норме должен был бы составлять: 655 + (9,6 x 60) + (1,8 x 160) – (4,7 x 31) = 1373,3 ккал/сут.

Теперь вычисляем, на сколько процентов фактический обмен отличается от расчетного на норму веса: 1373,3 ккал/сут – 100%, (1435-1373,3=61,7) ккал/сут – X; X = 4,5%. В таблице 2 (для женщин) в строке 40 находим значения для μ±σ и μ±2σ.

Основные результаты исследования

Допустимая разница фактического ОО с расчетным на норму веса может быть не ниже 15,5%, а по факту имеем 4,5%, что меньше – значит, на данном этапе терапии у этой пациентки есть значимое снижение ОО, что, согласно нашему методу, говорит о наличии «весового плато» и требует определенной диетологической коррекции.

Дополнительные результаты исследования

Для предупреждения данного состояния важно помнить, что увеличение скорости потери веса свыше 1 кг в неделю понижает «приемлемость» снижения массы тела в связи с тем, что может возникнуть большая процентная потеря метаболически активных нежировых тканей [7]. В свою очередь, диетологическими мероприятиями, увеличивающими уровень ОО, являются: потребление достаточного количества свободной жидкости в течение суток и организация «загрузочных» дней, повышение уровня физической активности с ежедневными упражнениями аэробного либо анаэробного характера не менее 30 минут и дыхательные практики, соблюдение дробности питания с частотой 5–6 раз в сутки и своевременным завтраком (не позже 1 ч после утреннего пробуждения), а также дотация в рационе приправ и специй с некоторым согревающим действием (острый перец, куркума, горчица, имбирь, кофе и т.д.) [8, 9, 10]. Кроме того, усилению метаболизма могут способствовать некоторые физические факторы, например, общее холодовое воздействие – криотерапия [11]. Чем больше снижается окружающая температура, тем интенсивнее протекают процессы теплообразования и, следовательно, процессы окисления белков, жиров и углеводов [12]. Важно добиваться нормализации структуры сна при его нарушении (наличии бессонницы, депривации сна и т.д.), так как подобные состояния являются причиной гормонального дисбаланса, приводящего к снижению чувства насыщения, усилению чувства голода и снижению скорости обменных процессов [13]. Все это – условные метаболомодулирующие действия, которые родились методами длительных наблюдений и практик в арсенале амбулаторных диетологов и не определяют успех лечения ожирения всецело, но вносят свою небольшую лепту в общую картину диетотерапии.

Нежелательные явления

Для пациентов побочных явлений от предложенного способа нет. Нежелательными сторонами самого математического вычисления можно назвать отсутствие поправок для разных степеней ожирения, которые, возможно, будут актуальны и появятся в процессе дальнейшего более глубокого изучения метаболизма.

ОБСУЖДЕНИЕ

Резюме основного результата исследования

Для удобства прикладного использования метода приводим его пункты отдельно:

1) определение нормальной массы тела по формуле Бругша (модифицированной Брока):

при росте ниже 155 см: рост – 95;

при росте 155–165 см: рост – 100;

при росте 165–175 см: рост – 105;

при росте выше 175 см: рост – 110;

2) вычисление величины превышения фактического веса над расчетной нормой – для выбора строки сравнения в предложенных таблицах (1 – для мужчин, 2 – для женщин); данная величина округляется до числа, кратного 5:

(МТ фактическая – МТ расчетная) x 100/МТ расчетную, где МТ – масса тела;

3) расчет ОО по формуле Харриса-Бенедикта на норму веса:

для мужчин: 66,5 + (13,7 x МТ) + (5 x Р) – (6,8 x В);

для женщин: 655 + (9,6 x МТ) + (1,8 x Р) – (4,7 x В),

где МТ – масса тела (кг) (нормальная), Р – рост (см), В – возраст (годы);

4) вычисление разницы между ОО на норму веса и фактическим:

(ОО фактический – ОО нормы веса) x 100 / ОО нормы веса

определение коридора по отношению к высчитанным σ и 2σ, заключение о наличии «весового плато», если полученное значение меньше μ-2σ.

Обсуждение основного результата исследования

Таким образом, предложенный пошаговый алгоритм оценки «весового плато» и его истинности вполне понятен и применим и основывается на формулах, которые уже прочно вошли в медицинскую практику.

Ограничения исследования

Стоит отметить, что данный способ может иметь ряд практических ограничений применения в силу недостаточной изученности числовых особенностей метаболизма при различных степенях избыточного веса. Этот нюанс в силах поспособствовать улучшению методики и, если необходимо, подбору в дальнейшем адекватных коэффициентов для каждой клинической степени ожирения.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Предложенный способ является, разумеется, диагностическим, однако призван наглядно помочь лечащему врачу осуществить должный контроль основного обмена пациента и своевременно корригировать дизайн лечения.

ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ИНФОРМАЦИЯ.

Источник финансирования. Работа проведена при финансовой поддержке Министерства науки и образования Самарской области, договор № 454 от 01.10.2015 г. на выполнение научно-исследовательской работы по теме «Возникновение «весового плато» в процессе снижения массы тела при ожирении и его диагностические критерии» и продолжается в интересах и силами авторов.

Конфликт интересов. Авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с публикацией настоящей статьи.