Социально-медицинские аспекты нормализации массы тела

Ожирение в современном мире превратилось в важнейший элемент социального риска. Люди, страдающие ожирением, несомненно, испытывают сложности с трудоустройством, с реализацией своих устремлений в социализации. Распространение повышенного индекса массы тела (ИМТ) в экономически развитых странах за последнее десятилетие растет в геометрической прогрессии. Например, если на рубеже восьмидесятых годов численность лиц, страдающих избыточным весом и ожирением, не превышала десяти процентов, то уже в 2014 г. свыше 1,4 млрд населения планеты имели избыточный вес. Так, по данным Всемирной организации здравоохранения, в 2012 г. более 1,4 млрд населения Земли имели избыточный вес. Из этого числа около 200 млн мужчин и почти 300 млн женщин страдали ожирением. В 2015 г. превышение ИМТ отмечалось у 2,3 млрд человек населения планеты, ожирение – более чем у 700 млн [2].

Расширение сети ресторанов быстрого питания, малоподвижный образ жизни, увеличение калорийности продуктов питания привело к утроению за последние двадцать пять лет числа лиц с избыточным ИМТ. За прошедшие четверть века в странах Европейского Союза (ЕС) количество страдающих ожирением возросло в три раза и составляет 130 млн человек, а более половины населения имеют избыточную массу тела [24].

Наблюдается рост числа лиц, страдающих избыточным ИМТ, в Великобритании и США. Если в 1980 г. ненормальным ИМТ в Великобритании страдали около 8% мужчин и 6% женщин, то после 2004 г. их количество увеличилось до 24% у мужчин и до 24,4% у женщин [25].

В Соединенных Штатах Америки численность граждан, страдающих избыточной массой тела, возросла на 50% в течение 2000–2016 гг. На сегодняшний день в США избыточную массу тела либо ожирение имеют 71% мужчин и 62% женщин [23]. Следует отметить, что резко увеличилось количество пациентов с морбидным ожирением.

В настоящее время ожирение ассоциируется со значительным числом опасных для жизни заболеваний: артериальной гипертонией, сердечной недостаточностью, легочным сердцем, варикозной болезнью вен, диспноэ, апноэ, синдромом Пиквика, желчнокаменной болезнью, гепатостеатозом. Ожирение нередко сочетается с импотенцией, бесплодием, поликистозом яичников. Серьезную опасность для жизни представляет сахарный диабет второго типа (СД2). При ожирении значительно повышен и риск онкологических заболеваний: рак молочной, предстательной и поджелудочных желез, яичников, печени, пищевода.

Человек, имеющий ожирение, нередко испытывает психологический дискомфорт, заниженную самооценку, у него снижена реализация личностных качеств, в том числе способность к инициативной экономической деятельности [10].

Статистика свидетельствует о том, что андроидный тип ожирения чаще сопровождается сердечно-сосудистыми заболеваниями и СД2. Существуют риски повышения массы тела: по возрасту (лица старше сорока лет), по гендерному принципу (женщины после родов), по этнической принадлежности (афро-американские женщины имеют склонность к избыточной массе тела), по социальному статусу (небогатые семьи, употребляющие углеводородную недорогую пищу). Значительный риск набора массы тела наблюдается у людей, страдающих психическими расстройствами и ведущих малоподвижный образ жизни.

У пациентов, страдающих ожирением с детского возраста, проявляется высокая степень выраженности ожирения. В то же время у пациентов с дебютом ожирения в подростковом возрасте выраженность ожирения существенно меньше. Статистический анализ уровня заболеваемости молодых мужчин, имевших избыточную массу тела в детском либо в подростковом возрасте, свидетельствует о возрастании рисков сердечно-сосудистых заболеваний. У молодых мужчин с ожирением часто отмечаются гипертриглицеридемия и гиперхолестеринемия и одновременно наблюдается снижение тестостерона. Низкие показатели тестостерона у мужчин приводят к эректильной дисфункции, значительно снижая красоту восприятия жизни, приводя к депрессивным настроениям. Таким образом, ожирение опасно не только как заболевание, но и утратой радости жизни, и, как следствие, невозможностью достижения страной высокого рейтинга в так называемом Всемирном индексе счастья [8].

В первой двадцатке рейтинга стран по уровню счастья, наряду с экономически развитыми странами, присутствуют Коста-Рика, Бразилия, характеризующиеся невысоким уровнем качества жизни. Россия находится выше середины рейтинга, занимая 56-е место, между Молдовой и Польшей. Показатель уровня счастья населения России равен 5,856 баллам. Из стран бывшего СССР, кроме Молдовы, ее обогнали Узбекистан (49-е место) и Казахстан (54-е). Уровень счастья каждого отдельного индивида составляет синтезированный индекс счастья страны в целом.

Наблюдения за больными, страдающими ожирением, выявили наличие выраженных изменений трофики кожи в виде бордовых стрий. Главная причина этого явления в подавляющем большинстве случаев связана с появлением избыточной массы тела в детском возрасте. При равном стаже, но более позднем возникновении заболевания отмечается лучший прогноз в отношении риска развития сопутствующих заболеваний и осложнений.

Для лечения ожирения применяют различные виды диет, психотерапию, медикаментозные средства, различные пищевые добавки, хирургическое вмешательство. Немаловажное значение имеет физическая активность и внедрение в повседневный быт здорового образа жизни. Как показали исследования, базальный уровень ГПП-1 у 77,7% пациентов с ожирением без нарушений углеводного обмена был повышен при отсутствии ответа на пищевую нагрузку как на фоне приема орлистата [15], так и без него, что может указывать на наличие резистентности и лежать в основе формирования начального этапа метаболических нарушений. Орлистат (торговые наименования: alli, Xenical, Алли, Ксеналтен, Ксеникал, Орлимакс, Орсотен) получил разрешение на применение в Российской Федерации. На территории США применяются лоркасерин, фертермин+топирамат, бупропион+налтрексон, лираглутид. Как на территории Российской Федерации, так и в США, и в большинстве стран ЕС из-за большого числа побочных эффектов ряд препаратов запрещен. Запрещено использование препаратов, включенных в группу «A 08. Препараты для лечения ожирения (исключая диетические продукты)» и имеющих отдельные коды АТХ, а именно: этиламфетамин (торговые наименованияAdiparthrol, Apetinil, Etamfetamin), катин(Alvalin, AntiadipositumX 112 T, ReliSlim), клобензорекс (Asenlix, Dinintel, Finedal, Itravil, Obeclox, Rexigen), мефенорекс (Pondinil, Rondimen).

Медикаментозная терапия ожирения применяется в комплексе с изменением образа жизни пациента. Внедрение здорового образа жизни у пациентов, страдающих начальными стадиями ожирения, особенно детей и подростков, должно носить системный характер. На практике лечению ожирения способствуют занятия различными видами спорта. Оптимальным представляется сочетание подвижного образа жизни с диетическим питанием. Лечебное голодание не является эффективным средством для лечения ожирения, так как жировые клетки при отсутствии поступления пищи не уничтожаются, а сжимаются. После завершения процесса лечебного голодания многие пациенты набирают еще большую массу тела. Однако молодые мужчины, страдающие избыточной массой тела, не всегда готовы пожертвовать комфортом и начать вести здоровый образ жизни. У молодых мужчин с ожирением в ходе исследования с использованием психологических методик (опросники депрессии и тревоги Бека, шкалы социальной тревоги Либовица и Шихана, а также опросник пищевого поведения DEBQ) в 75,8% случаев был выявлен высокий уровень социальной тревоги по шкале Либовица. Социальная тревога при этом не являлась причиной депрессивной симптоматики. Снижение ИМТ и показателей депрессии не сопровождалось существенным снижением социальной тревоги. Медикаментозная терапия орлистатом привела к уменьшению депрессии (р<0,05). Одновременно наблюдалось уменьшение уровня кортизола, который является предиктором снижения депрессии и тревоги.

Несомненно, что подходы к лечению ожирения должны носить комплексный и системный характер и сочетать в себе лечение медикаментами с изменением образа жизни.

Использование опросника депрессии Бека, шкалы Либовица и тревоги Шихана, голландского опросника DEBQ позволяет осуществлять персонифицированный выбор стратегий лечения больных с ожирением, улучшать результаты лечения и прогноз.

Немаловажное значение как для профилактики ожирения, так и для лечения имеет последовательная государственная политика в области медицинского обслуживания населения. В частности, Президент РФ В.В. Путин, формулируя задачи национальной системы здравоохранения в 2016 г., сказал: «Средний объем финансирования здравоохранения за предыдущие три–четыре года – 3,6% ВВП. Это ни много, ни мало, но вот такая цифра, она, в общем, достаточно приличная. В этом году было чуть побольше, в следующем году, пока, по предварительным прикидкам, ожидается чуть поменьше, но в целом вот эта усредненная величина, она должна быть выдержана» [12].

ИМТ является скрининговым критерием, позволяющим оценивать нормальный, избыточный вес тела человека и ожирение, однако ИМТ не может выступать в качестве надежного критерия для оценки объема и распределения жировой ткани в организме. Вместе с тем, проведенные исследования не позволяют однозначно утверждать, что повышение ИМТ (свыше 25–35 кг/м2), по сравнению с «нормальным» ИМТ, выступает фактором риска преждевременной смерти. Не доказано прямой зависимости улучшения состояния здоровья и уровня социального оптимизма у пациентов, страдающих ожирением, в результате потери веса. Заслуживает внимания альтернативное мнение, ссылающееся на мировой опыт комплексного применения мер воздействия в отношении пациентов, страдающих повышенным ИМТ, направленных на улучшение качества жизни.

В настоящее время рекомендации эндокринологов по целесообразности снижения избыточного веса тела основываются на мнениях экспертных медицинских сообществ и мнениях специалистов, доказательствах уменьшения выраженности проявлений метаболического синдрома и улучшения самочувствия в результате снижения избыточной массы тела. Важно применять методики по медленному снижению массы тела человека, сочетающие как медикаментозные, так и психо-физиологические способы воздействия. При лечении ожирения следует не только снижать массу жировой ткани, но и восстанавливать ее основные функции.