Недостаточное внимание к проблеме ожирения на примере низкого включения в ТМК со специализированным научным центром

ВВЕДЕНИЕ

По определению Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), ожирение — это хроническое заболевание, характеризующееся избыточным накоплением жировой ткани в организме, представляющим угрозу здоровью, и являющееся основным фактором риска ряда других хронических заболеваний, включая сахарный диабет 2 типа (СД2) и сердечно-сосудистые заболевания (ССЗ) [1].

Ожирение относится к одной из наиболее опасных пандемий XXI века в связи с формированием с его участием патологического кластера заболеваний, включающих сердечно-сосудистую патологию, нарушения углеводного обмена и другие эндокринные проблемы, влекущие множественные риски для состояния здоровья и повышение рисков смертности, что обусловливает колоссальную социальную значимость данной патологии [2][3].

Телемедицинские технологии (дистанционное консультирование, использование мобильных приложений, трекеров активности и др.) широко внедряются в практическое здравоохранение. Телемедицинские консультации (ТМК) обладают огромным потенциалом в плане оказания медицинской помощи пациентам с избыточной массой тела и ожирением.

РАСПРОСТРАНЕННОСТЬ ОЖИРЕНИЯ В МИРЕ

Согласно последним эпидемиологическим исследованиям, в мире более 1,9 млрд взрослых (в возрасте старше 18 лет) имеют избыточный вес, из них у более 650 млн человек параметры веса достигают градаций ожирения [1][4].

По данным ВОЗ, с 1975 г. в мире распространенность ожирения возросла в 3 раза более чем в 70 странах и продолжает прогрессивно увеличиваться [1].

Высокая частота избыточного веса и ожирения, ранее считавшихся проблемами преимущественно стран с высоким уровнем жизни, в настоящее время растет и в странах с низким и средним уровнем доходов, особенно в урбанистических регионах с превалированием городского населения.

Глобальные данные о распространенности ожирения в мире за период 1975–2016 гг. оценивались коллаборацией NCD-RisC [4], включившей сведения о 128,9 млн человек в более чем 200 странах мира. В 2016 г. распространенность ожирения у женщин составила от 2,7 до 65,3%, а у мужчин от 1,7 до 59,9%. Как правило, ожирение было более выражено среди лиц женского пола и в более старших возрастных группах. Хотя в двух крупнейших регионах Азии и Западного мира гендерные различия в распространенности ожирения отсутствовали: в Китае частота патологии у женщин и мужчин составила 6,8 и 6,1%, в США — 38,2 и 36,5% соответственно [4].

Одной из характерных эпидемиологических черт можно рассматривать и значительную диссоциацию в показателях распространенности как между континентами, так и в отдельных странах, что связано с большой гетерогенностью условий при сборе эпидемиологических данных в целом. Распространенность ожирения у женщин превышала 35% в 36 странах, включая США, Южную Африку, ряд стран Полинезии и Микронезии, Ближнего Востока и Северной Африки; у мужчин — в 14 странах — США и ряд стран Полинезии и Микронезии, Ближнего Востока и Северной Африки. Различия в распространенности ожирения выражены и между различными регионами внутри стран, что подчеркивает роль индивидуальных особенностей питания и физической активности конкретного человека [5].

Если прицельно рассматривать распространенность ожирения в США (традиционно воспринимаемого в качестве региона с высокими рисками и распространенностью избыточного веса и ожирения), где эпидемиологические исследования проводятся уже с 1960 г. [6][7], то можно говорить о стабильно возрастающей частоте данной патологии.

Данные оцениваются двумя способами: ежегодные телефонные опросы, проводимые департаментом здравоохранения США в сотрудничестве с Центрами по борьбе с заболеваниями и их профилактике (Behavioral Risk Factor Surveillance System — BRFSS), и непосредственно измерением роста и веса в исследованиях, проводимых Национальным центром статистики здравоохранения в рамках Национального обследования состояния здоровья и питания, США (National Center for Health Statistics as the National Health and Nutrition Examination Survey — NHANES).

Данные BRFSS неизменно свидетельствуют, что показатели распространенности ожирения при опросах ниже, чем объективные данные в ходе обследований NHANES, что обусловлено неадекватной самооценкой антропометрических параметров у лиц с ожирением и избыточным весом (ложно заниженные данные о весе, ложно завышенные о росте). Основываясь на данных, собранных NHANES с 1999–2000 гг. по 2017 — март 2020 гг., распространенность ожирения в США увеличилась с 30,5 до 41,9%, в том числе морбидного ожирения — с 4,7 до 9,2% [8].

Для анализа распространенности ожирения также были оценены данные переписи населения США с 2000 г. среди возрастных групп от 20 до 39 лет, от 40 до 59 лет и от 60 лет и старше, которые показали общую частоту ожирения среди населения в целом: 42,5, 43,0% у мужчин и 42,1% у женщин.

Прогнозы с использованием экстраполированных данных BRFSS и NHANES предполагают, что к 2030 г. почти половина всего взрослого населения США будет страдать ожирением, а четверть — морбидным [8].

РАСПРОСТРАНЕННОСТЬ ОЖИРЕНИЯ В РФ

Основными официальными учреждениями статистического учета распространенности различных заболеваний, в том числе ожирения, на территории РФ являются ЦНИИОИЗ и Росстат. К сожалению, по экспертной оценке, данные официальной статистики [12][13], указывающей на 2 млн человек с ожирением в РФ, что соответствует 1,8% населения, чрезвычайно далеки от истинных показателей распространенности. Это подтверждают результаты крупных эпидемиологических исследований.

В 2013–2015 гг. на территории РФ с целью оценки распространенности СД2 было выполнено исследование NATION [9], в котором наряду с параметрами углеводного обмена оценивались показатели массы тела. Эта масштабная программа, представляющая собой национальное эпидемиологическое кросс-секционное исследование, проводилась в 8 федеральных округах Российской Федерации с сентября 2013 г. по февраль 2015 г. Было включено 63 региона и 188 населенных пунктов, включая 90 городов (городское население) и 98 сельских населенных пунктов (сельское население). Набор участников производился в общественных местах, не в медицинских учреждениях (например, улицы, площади, парки и другие места общественного пользования) в городах и на улицах в сельской местности. Таким образом, участники в исследовании NATION соответствовали критериям случайной популяционной выборки, по которой можно оценивать репрезентативные референсные частоты патологии в популяции.

Таким образом, результаты крупных эпидемиологических программ констатируют, что проблема ожирения в Российской Федерации, по данным официальных статистических источников, серьезно недооценивается. Истинная распространенность патологии в общей популяции РФ составляет не менее 31–33%, что представляет колоссальные риски в плане поздней диагностики сочетанных состояний. В этой связи необходимы государственные программы, направленные на повышение выявления и учета ожирения в популяции, а также мультидисциплинарного сопровождения данной когорты пациентов с целью предупреждения рисков ассоциированной сердечно-сосудистой заболеваемости и нарушений углеводного обмена.

Опыт применения телемедицинских технологий по проблеме ожирения в ФГБУ «НМИЦ эндокринологии»

С 2020 г. телемедицинские технологии широкого внедрились в практическое здравоохранение. При оценке динамики нельзя не отметить увеличение общего числа ТМК практически в 3 раза в 2021 г. по сравнению с 2020 г. и сохранение тенденции в 2022 г. Для оценки эффективности применения ТМК при ожирении были проанализированы данные, предоставленные Отделом по телекоммуникационным взаимодействиям с учреждениями субъектов РФ третьего уровня, а также результаты работы Клинико-диагностического отделения за период с 2020 по 2022 гг. Все телемедицинские консультации были разделены на 2 группы: в первой группе пациенты обращались за ТМК к специалистам ФГБУ «НМИЦ эндокринологии» (ТМК в формате «врач-пациент») самостоятельно, во второй — через лечащего врача по месту жительства (ТМК в формате «врач-врач»).

Телемедицинские консультации в формате «врач-пациент»

В 2020 г. из 1556 ТМК, проведенных специалистами ФГБУ «НМИЦ эндокринологии», только в 59 случаях (3,8%) ожирение было основной причиной обращения и, соответственно, основным диагнозом (коды МКБ-10 E66, E66.0, E66.8, E66.9, Е66.2). В 21 случае из 59 (35,6% случаев) пациенты потребовали дальнейшей госпитализации для стационарного обследования и лечения. Повторные ТМК по результатам дообследования были проведены в 8 случаях (13,5% случаев). Соотношение ж/м: 43/16.

В 2021 г. из 4348 ТМК, проведенных НМИЦ эндокринологии, лишь в 118 случаях пациенты обратились по поводу ожирения, что составляет 2,7% от всех консультаций. В результате 35 пациентов были госпитализированы (29,6% из проконсультированных), 13 пациентов обратились за ТМК повторно (11%).

В 2022 г. отмечены практически такие же показатели, как и в 2021-м: из 4171 ТМК, проведенных в ФГБУ «НМИЦ эндокринологии», только 125 консультаций касались проблемы ожирения (2,9%), 32,8% проконсультированных пациентов были госпитализированы, 11,2% обратились за повторной консультацией.

За ТМК по проблеме ожирения в формате «врач-пациент» обращались преимущественно пациенты из Москвы и Московской области (98 человек или 59% от общего числа «врач-пациент»), что отражает структуру пациентов Клинико-диагностического отделения ФГБУ «НМИЦ эндокринологии». Большинство пациентов были моложе 39 лет (53 человека, 54%), 2/3 из них составляли женщины. Следует отметить что ТМК в формате «врач-пациент» могут быть проведены только после первичной очной консультации эндокринолога. Тем не менее проведение такой повторной консультации позволило оптимизировать тактику ведения пациента, в том числе принять решение о стационарном лечении. Результаты представлены на рисунке 1.

Телемедицинские консультации в формате «врач-врач»

В структуре ТМК в формате «врач-врач» доля консультаций, в которых ожирение фигурировало в качестве основного диагноза, была еще ниже: 0,69–1,2% (рис. 2).

Из 1254 ТМК в 2020 г. в 99 случаях (7,9% случаев) диагноз «Ожирение» фигурировал как сопутствующий. В 2021 г. ожирение в качестве сопутствующего заболевания было указано в 7,7% случаев (123/1585), в 2022 г. — в 4,2% случаев (164/3898). Распределение ТМК из различных регионов РФ за 3 года представлены на рисунке 3.

ОБСУЖДЕНИЕ

Данные, полученные при анализе структуры ТМК со специализированным научным центром в области эндокринологии, полностью отражают текущую ситуацию: проблема ожирения в РФ, по данным официальных статистических источников, серьезно недооценивается. Притом что не менее 30% взрослого населения РФ имеют ожирение [14], а среди пациентов, страдающих СД2, ожирение и избыточную массу тела имеют не менее 70% [15–16] при направлении медицинских документов на ТМК, даже в качестве сопутствующего заболевания, ожирение указывается лишь в 6,6% случаев, а в качестве основного диагноза — менее, чем в 1% случаев.

Роль эндокринолога в первую очередь заключается в исключении заболеваний, приводящих к увеличению массы тела. Ими могут быть гипотиреоз, эндогенный гиперкортицизм, гиперпролактинемия и др. Следует отметить, что многие эндокринные заболевания, за исключением гиперкортицизма, вызывают лишь небольшую прибавку массы тела. Частота эндокринных патологий как причин ожирения невелика, и Европейское общество эндокринологов (ESE) не рекомендует рутинный скрининг этих заболеваний, за исключением определения нарушений функции щитовидной железы [17]. Таким образом, всем пациентам с ожирением может быть рекомендован визит к эндокринологу, на котором врач определит необходимость дальнейшего углубленного обследования.

С другой стороны, нельзя исключать и тот факт, что эндокринологи не считают наличие у пациента экзогенно-конституционального ожирения показанием к проведению ТМК со специализированным учреждением федерального уровня.

Можно предполагать, что в ряде случаев пациенты придают наличию ожирения большее значение, так как связывают снижение качества жизни именно с наличием избыточного веса. При анализе дистанционных обращений к специалистам ФГБУ «НМИЦ эндокринологии» Минздрава России за 2020–2022 гг. становится очевидным, что дистанционные консультации «врач-пациент» по проблеме ожирения дали возможность оценить результаты обследования, назначенного в ходе первичной очной консультации эндокринолога. Обращает на себя внимание, что по результатам ТМК в формате «врач-пациент» не менее чем в 1/3 случаев врачом было принято решение о дальнейшей госпитализации пациентов, что свидетельствует о наличии у больных ожирением ряда коморбидных заболеваний, диагностика и компенсация которых потребовали стационарного лечения.

Ожирение является многофакторным заболеванием, в формировании которого, помимо дисбаланса между потреблением и расходом энергии, участвуют различные нейрогуморальные механизмы и факторы внешней среды, что определяет необходимость мультидисциплинарного подхода к терапии данного заболевания. Эффективное лечение ожирения предусматривает участие эндокринологов, диетологов, психологов, кардиологов, бариатрических хирургов и врачей ряда других специальностей. Важность такого мультидисциплинарного подхода обозначена в международных и национальных консенсусах [21–22].

Учитывая, что лицам с ожирением необходимо длительное наблюдение различными специалистами, возможность проведения ТМК становится особенно актуальной. ТМК открывают большие возможности для оказания медицинской помощи таким пациентам за счет доступности и персонализированного подхода. Важно, что телемедицинские технологии включают не только дистанционное консультирование, но и активное наблюдение за пациентами с использованием мобильных приложений, носимых трекеров активности и т.п.

Таким образом, в настоящее время остро встает необходимость принятия и реализации действенных программ и механизмов обеспечения пациентов с ожирением доступной медицинской помощью с использованием телемедицинских технологий, в том числе для обучения культуре здорового образа жизни и здорового питания.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Недостаточное включение ожирения в структуру ТМК отражает как общую тенденцию недостаточного статистического учета, так и недостаточное внимание специалистов к проблеме.

При направлении медицинских документов пациентов на ТМК в специализированный научный центр эндокринологии врачи чаще указывают ожирение не как основной диагноз, а как сопутствующее заболевание.

Повторные консультации по проблеме ожирения, проводимые после первичной очной консультации эндокринолога, позволяют оптимизировать тактику ведения пациента, в том числе принять решение о стационарном лечении.

Около 30% пациентов после ТМК в формате «врач-пациент» потребовали дальнейшей госпитализации, из них до 10% в последующем были направлены на бариатрическое лечение. Эти показатели свидетельствуют о наличии у пациентов ряда коморбидных заболеваний, требующих специализированной медицинской помощи.

ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ИНФОРМАЦИЯ

Источники финансирования. Публикация подготовлена в рамках государственного задания «Механизмы дезадаптации двухуровневой системы регуляции аппетита при экзогенно-конституциональном ожирении с множественными осложнениями и способы ее коррекции» рег. № ниоктр 122012100180-0.

Конфликт интересов. Трошина Е.А. — член редакционной коллегии журнала «Ожирение и метаболизм».

Участие авторов. Комшилова К.А. — постановка проблемы, разработка концепции статьи; Мазурина Н.В. — редактирование текста, формирование выводов исследования; Ершова Е.В. — критический анализ литературы; Сазонова Д.В. — сбор статистических данных; Викулова О.К. — подготовка текста статьи, редактирование; Гасымова И.Р.К. — анализ статистических данных, описание результатов; Назарова А.С. — табличное и графическое представление результатов; Трошина Е.А. — утверждение окончательного варианта статьи.

Все авторы одобрили финальную версию статьи перед публикацией, выразили согласие нести ответственность за все аспекты работы, подразумевающую надлежащее изучение и решение вопросов, связанных с точностью или добросовестностью любой части работы.