Висцеральное ожирение и кардиометаболический риск: особенности гормональной и иммунной регуляции

Введение

По данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), с 1980 г. число лиц во всем мире, страдающих ожирением, более чем удвоилось. В 2014 г. более 1,9 млрд людей в возрасте 18 лет и старше имели избыточный вес, из этого числа свыше 600 млн страдали от ожирения [1]. Эпидемия ожирения стала одной из наиболее важных проблем, лежащих в основе развития сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) и метаболических нарушений, таких как артериальная гипертензия, инсулинорезистентность, дислипидемия. Данные об ассоциации ожирения с кардиоваскулярными заболеваниями до настоящего времени неоднозначны и противоречивы. Многие популяционные исследования демонстрируют парадоксальные выводы относительно прогностического значения ожирения в развитии сердечно-сосудистой патологии. Так, в исследованиях A. Romero-Corral и C.J. Lavie показано, что ожирение, определенное по индексу массы тела (ИМТ), ассоциируется с лучшей выживаемостью среди пациентов с кардиоваскулярной патологией [3, 4]. Эти и другие данные позволили выделить отдельную группу пациентов с так называемым «метаболически здоровым ожирением», при котором, несмотря на ИМТ≥30 кг/м2, пациенты отличаются отсутствием инсулинорезистентности и умеренным сердечно-сосудистым риском [5].

Результаты исследований, учитывающих характер распределения жировой ткани, позволили до некоторой степени объяснить существование этого «парадокса ожирения». Установлено, что именно индексы абдоминального ожирения (окружность талии, соотношение окружности талии к окружности бедер), а не ИМТ, являлись предикторами повышенной смертности среди пациентов с ишемической болезнью сердца (ИБС) с нормальными и повышенными значениями ИМТ [6]. Тем не менее, увеличение окружности талии не обязательно указывает на большой объем висцеральной жировой ткани и может отражать либо накопление подкожной жировой клетчатки, либо комбинацию этих факторов, поэтому антропометрических методов для оценки степени висцерального ожирения зачастую бывает недостаточно. По этим причинам в соответствии с европейским руководством по профилактике ССЗ в клинической практике (2016) для оценки распределения жировой ткани рекомендуется использовать дополнительные инструментальные методы, такие как двухэнергетическая рентгеновская абсорбциометрия, ультразвуковое исследование (УЗИ), компьютерная томография (КТ), магнитно-резонансная томография (МРТ) [7].

Висцеральная и подкожная жировая ткань: взаимосвязь с кардиометаболическим риском

Как известно, многочисленные данные свидетельствуют о различном значении висцеральной (ВЖТ) и подкожной жировой ткани (ПЖТ) в определении кардиометаболического риска [8].

Висцеральное ожирение ассоциируется с формированием аномального метаболического профиля пациентов, что обусловлено нарушением обменных процессов в ВЖТ, ее патологической гормональной активностью, выраженной васкуляризацией, а также более высокой, в сравнении с ПЖТ, плотностью липолитических бета-адренорецепторов, глюкокортикоидных и андрогенных рецепторов [9, 10].

Вместе с тем степень возрастания кардиометаболического риска при наличии висцерального ожирения, по-видимому, обусловливается и многими другими факторами. Так, установлено, что у пациентов с висцеральным ожирением и нормальной массой тела высокая вероятность развития ИБС имеет место в случае сочетания не менее двух факторов риска и площади ВЖТ ≥100 см2, тогда как у пациентов с ВЖТ менее 100 cм2 присутствие даже нескольких факторов риска не ассоциировалось с увеличением риска ИБС [11].

В поперечном исследовании R.M. Abazid (2015) была показана связь ВЖТ с индексом коронарного кальция, к тому же эта ассоциация была более выраженной по сравнению с традиционными факторами риска ИБС [12]. Другими авторами установлена прямая корреляционная взаимосвязь между площадью ВЖТ и прогрессированием некальцинированных атеросклеротических бляшек, которая не зависела от других кардиоваскулярных факторов [13].

Показано, что удаление ПЖТ при липосакции не приводило к улучшению углеводного и липидного обмена, тогда как удаление части ВЖТ при оментэктомии в ходе бандажирования желудка способствовало снижению уровней глюкозы и инсулина в плазме крови пациентов [14, 15]. Более того, ПЖТ приписывают защитную роль в отношении риска развития сердечно-сосудистых заболеваний, особенно при депонировании ее в глютео-феморальной области [16].

Особую клиническую значимость в оценке кардиометаболического риска может иметь соотношение между объемами ВЖТ и ПЖТ: преобладание ВЖТ над подкожным жировым депо является определяющим фактором развития атеросклероза сонных артерий у лиц с сахарным диабетом, вне зависимости от абсолютных объемов жировой ткани [17]. Существует также предположение, что характер взаимосвязи ПЖТ с риском сердечно-сосудистых заболеваний может определяться количественными характеристиками ВЖТ. Так, сообщается, что в случае небольших объемов ВЖТ повышенное накопление ПЖТ имеет связь с признаками субклинического атеросклероза в виде увеличения толщины комплекса «интима-медиа» сонных артерий, в то время как при значительном накоплении ВЖТ тот же объем ПЖТ ассоциируется с существенно меньшей толщиной комплекса «интима-медиа» [18]. Тем не менее, конкретные механизмы, лежащие в основе потенциальных протективных эффектов ПЖТ в присутствии больших объемов ВЖТ, до сих пор не установлены.

Популяционные исследования подтверждают наличие гендерных различий в отношении влияния висцерального ожирения на кардиометаболический риск. Так, в исследовании D. Ditomasso и соавт. (2010) установлено, что ВЖТ демонстрирует наиболее стабильную и выраженную ассоциацию с коронарным кальцием у женщин, а поскольку у них был отмечен меньший, чем у мужчин, объем ВЖТ, это предполагает большую чувствительность женского пола к проатерогенным и провоспалительным эффектам жировой ткани [19].

Большой интерес представляют собой жировые депо, расположенные в непосредственной анатомической близости к миокарду и коронарным артериям. Эпикардиальная жировая ткань (ЭЖТ) рассматривается как один из возможных факторов сердечно-сосудистого риска ввиду ее метаболической и гуморальной активности, потенциального воздействия на состояние стенки коронарных артерий и миокард с помощью паракринных и вазокринных механизмов [20]. Как и в случае абдоминального висцерального жира, толщина ЭЖТ увеличивается при ожирении, однако данные последних исследований свидетельствуют о потенциальных различиях вклада повышенного накопления ЭЖТ и абдоминального ожирения в развитие и прогрессирование сердечно-сосудистой патологии. Избыточный объем абдоминальной жировой ткани ассоциируется преимущественно с развитием метаболического синдрома, тогда как эпикардиальное ожирение, особенно при накоплении жировой ткани в области левой атриовентрикулярной борозды, имеет преимущественную связь с коронарной болезнью сердца [21]. При этом ЭЖТ обладает большей способностью к захвату свободных жирных кислот и характеризуется меньшей скоростью утилизации глюкозы, по сравнению с другими жировыми депо [20]. В физиологических условиях это свойство является функционально оправданным, поскольку свободные жирные кислоты ответственны за 50–70% энергетической продукции сердца. Однако при ожирении метаболические особенности ЭЖТ способствуют преимущественной гипертрофии и развитию дисфункции данного жирового депо [20].

Особенности функционирования бурой жировой ткани у человека

Как известно, клеточный состав жировой ткани гетерогенен: и в подкожных, и в висцеральных жировых депо присутствует фракция собственно жировой ткани, представленная адипоцитами, и стромально-сосудистая фракция, представленная преадипоцитами, фибробластами, клетками эндотелия, гладкомышечными клетками, макрофагами и лимфоцитами [5]. В соответствии с метаболическими и функциональными особенностями адипоцитов в жировой фракции традиционно выделяют белую жировую ткань, которая преимущественно запасает энергию в виде триглицеридов, и бурую жировую ткань, которая специализируется на расщеплении жиров и отвечает за термогенез [22]. Эти качественные различия в составе жировой ткани также определяют степень кардиометаболического риска у пациентов.

Уникальные свойства бурой жировой ткани обусловлены наличием в митохондриях белка термогенина или разобщающего белка 1 [2]. Бурая жировая ткань в основном представлена у новорожденных и защищает их от переохлаждения. Долгое время считалось, что она отсутствует у взрослых людей, но последние данные опровергли эту гипотезу [23]. Включения бурых адипоцитов были обнаружены как в ПЖТ, так и в ВЖТ взрослых [23]. Бурая жировая ткань обладает потенциальным протективным эффектом по отношению к развитию общего ожирения. Ее стимуляция ведет к увеличению расходования избыточных энергетических запасов в организме, активации липолиза и, таким образом, вносит вклад в поддержание нормальной массы тела. Физиологическими стимуляторами бурой жировой ткани являются симпатическая нервная система (краткосрочная активация) и гормоны щитовидной железы (долгосрочная активация). Однако длительная хроническая активация бурой жировой ткани может приводить к запуску компенсаторных механизмов, направленных на сохранение запасов энергии (снижение содержания лептина, снижение активности симпатической нервной системы, гормонов щитовидной железы), предрасполагая к увеличению объема белой жировой ткани [23]. С возрастом наблюдается атрофия бурых адипоцитов, более выраженная у мужчин, чем у женщин, и усугубляющаяся при ожирении [22].

В исследованиях на животных было обнаружено, что, помимо классических бурых адипоцитов, под влиянием определенных стимулов могут образовываться индуцируемые бурые жировые клетки или так называемые бежевые адипоциты. К индукторам образования бежевой жировой ткани относятся холодная температура, β3-адренергические рецепторы и агонисты PPARγ-рецепторов (тиазолидиндионы) [24]. Это открытие позволяет рассматривать бурую жировую ткань в качестве терапевтической мишени при ожирении и ассоциированных метаболических и кардиоваскулярных патологиях.

Гормональная регуляция и гендерный диморфизм в распределении жировой ткани

Пол является важным фактором, определяющим региональное распределение жировой ткани в организме и его взаимосвязь с кардиометаболическими факторами риска [17]. Хотя механизмы, регулирующие половой диморфизм в перераспределении жировых отложений, не выяснены, характерные андроидные и гиноидные типы распределения жировой ткани появляются уже в период полового созревания, что свидетельствует об участии половых гормонов в этом процессе [25]. Предполагается, что у женщин ведущую роль в развитии висцерального ожирения и метаболических нарушений играют андрогены. В постменопаузальном периоде на фоне развивающегося дефицита эстрогенов у женщин сохраняется продукция андрогенов в надпочечниках, а жировая ткань становится единственным источником эстрогенов [26]. У мужчин, напротив, развитие висцерального ожирения, метаболического синдрома и формирование высокого сердечно-сосудистого риска ассоциируется с низким уровнем тестостерона [27].

Продукция циркулирующих эстрогенов жировой тканью происходит под влиянием фермента ароматазы. Фермент экспрессируется в белой жировой ткани и катализирует превращение андростендиона в эстрон с дальнейшей его внутриклеточной конверсией в эстрадиол – наиболее активный эстроген. Ароматаза активно функционирует как в женской, так и в мужской белой жировой ткани [28]. Ее активность увеличивается с возрастом, что может рассматриваться как своеобразная компенсаторная реакция женского организма в условиях дефицита эстрогенов [29]. Экспрессия ароматазы выше в глютеальном, чем в абдоминальном жировом депо, и не зависит от приема экзогенных эстрогенов [30]. Предполагается, что продукция эстрогенов посредством ароматазы происходит в стромальных клетках жировой ткани, а не в адипоцитах, как считалось ранее [31].

Эстрогены играют важную роль в перераспределении жировой ткани, способствуя преимущественному накоплению жира в подкожных депо и снижению объема висцеральной жировой ткани. Дефицит эстрогенов приводит к увеличению объема жировой ткани, причем наиболее значительно увеличивается именно висцеральное депо [32]. Однако механизмы, опосредующие данные эффекты, начинают проясняться только в последние годы.

Эстрадиол оказывает свое действие, связываясь с рецепторами, локализованными в цитоплазме и транслоцируемыми в ядро. В настоящее время доказано, что рецепторы могут также связываться с цитоплазматической мембраной. Идентифицировано два вида классических рецепторов к эстрадиолу: ERα и ERβ, а также их различные сплайсинговые варианты и новые формы эстрадиолсвязывающих белков: mER-Gαq, GPR30, эстрогенсвязанные рецепторы-гамма (ERR-γ). Установлено, что, помимо регуляции репродуктивной функции, эстрогены принимают активное участие в поддержании энергетического гомеостаза [33].

Под влиянием эстрадиола увеличивается экспрессия антилиполитических α2A-адренергических рецепторов в подкожной жировой клетчатке, в особенности в феморальной области, в то время как в ВЖТ данный эффект отсутствует [34]. Назначение эстрадиола крысам с удаленными яичниками приводило к увеличению утилизации глюкозы адипоцитами, снижению артериального давления, концентрации инсулина, увеличению экспрессии рецепторов, активирующих пролиферацию пероксисом-гамма (PPAR-γ) в адипоцитах, в то время как экспрессия PPAR-α возрастала в печени [35].

С другой стороны, в экспериментальных работах на мышах под влиянием 17β-эстрадиола было обнаружено увеличение экспрессии таких маркеров липолиза, как протеинкиназа А, гормончувствительная липаза, триглицеридлипаза, снижение активности липогенных генов и возрастание плотности рецепторов к лептину [32, 34, 36]. В совокупности эти процессы могут способствовать нормализации липидного обмена и снижению окислительного стресса в жировой ткани, а также обладают протективным эффектом в отношении развития гипертрофии адипоцитов [32, 34].

Кроме того, показано, что введение эстрадиола мышам вызывает увеличение транскрипции генов, специфичных для бурой жировой ткани и ответственных за утилизацию жирных кислот на эпигенетическом уровне [32].

Половые гормоны могут играть определенную роль в манифестации кардиоваскулярной патологии при ожирении. Делеция эстрогенового рецептора, связанного с G-белком (GPER), в норме регулирующего эндотелий-зависимую вазоконстрикцию и активность вазоактивных пептидов, приводила к ускорению процессов атерогенеза и усилению воспаления на фоне развития висцерального ожирения и продиабетического метаболического профиля [37]. В то же время имеются сведения о снижении массы подкожного жира, уровня холестерина и выраженности атеросклероза сосудов под влиянием андрогенов [38].

Иммунорегуляторные механизмы в поддержании гомеостаза жировой ткани

Как известно, одной из функций стероидных гормонов является их участие в иммунорегуляции. В то же время показано, что иммунные клетки широко представлены в жировой ткани, вносят вклад в развитие системного воспаления при ожирении и участвуют в атерогенезе [39, 40].

Наличие Т-лимфоцитов в жировой ткани было доказано сравнительно недавно. Данные об их роли в развитии ожирения и его осложнений являются немногочисленными. T-регуляторные лимфоциты (Treg) играют важную роль в подавлении воспаления [41]. Treg в норме составляют до 50–70% всех CD4+-клеток жировой ткани, в отличие от других тканей (включая селезенку, лимфатические узлы, легкие, печень), в которых численность Treg в норме не превышает 15% всех CD4+ лимфоцитов [41]. Примечательно, что висцеральная жировая ткань отличается высокой аккумуляцией Treg по сравнению с подкожным жировым депо [41]. Однако при развитии ожирения их количество значительно снижается [39].

Было показано, что Treg в жировой ткани составляют отдельную клеточную субпопуляцию, отличную от Тreg, обнаруживаемых на периферии и других тканях [41]. Treg-лимфоциты ВЖТ отличаются высокой экспрессией PPAR-γ, который является важным молекулярным регулятором их функциональной активности [42]. Под воздействием агонистов PPAR-γ-рецепторов, тиазолидиндионов, содержание Treg в жировой ткани увеличивается [43]. Специфичность Т-клеточных рецепторов (TCR) на Тreg-лимфоцитах жировой ткани отличается от Treg на периферии и в лимфоидных органах, а также от TCR нерегуляторных клеток жировой ткани [41]. Можно предположить, что в висцеральном жировом депо существуют специфические антигены, которые вызывают привлечение особой субпопуляции Treg, однако природа этих антигенов на сегодняшний день остается неустановленной.

Перенос Treg-лимфоцитов мышам с ожирением приводил к увеличению чувствительности к инсулину у животных, в то время как инактивация Treg вызывала спонтанное нарушение внутриклеточной передачи сигнала инсулина в жировой ткани, печени и мышцах [41]. Исследование in vitro показало, что протективное действие Treg в отношении инсулинорезистентности может быть связано с их способностью продуцировать IL-10 и таким образом подавлять локальное воспаление в жировой ткани [39].

В настоящее время отсутствует единое мнение о природе Treg-лимфоцитов в жировой ткани, равно как и объяснение их динамики по мере прогрессирования инсулинорезистентности. Возможными механизмами могут быть влияние адипокинов, активация T-клеток специфическими антигенами жировой ткани, влияние неблагоприятного микроокружения [41].

Обычно количество Treg-лимфоцитов обратно взаимосвязано с количеством Т-лимфоцитов-хелперов 17-го типа (Th17-лимфоцитов), обладающих провоспалительными свойствами. Факторы дифференцировки Th17 и Treg обладают антагонистической природой, их экспрессия является взаимоисключающей [44]. До недавнего времени сведения о Th17 в жировой ткани отсутствовали. Однако в последних публикациях появились данные, свидетельствующие об избыточной активации Th17 в жировой ткани при ожирении. Так, у мышей на диете с высоким содержанием жиров было зарегистрировано увеличение содержания CD4+IL-17+-Т-клеток в жировой ткани [40]. Стволовые клетки жировой ткани при добавлении к фракции мононуклеарных лейкоцитов периферической крови (фракция включала все клетки крови с несегментированными ядрами: лимфоциты и моноциты) in vitro способствовали увеличению секреции IL-17. Кроме того, секреция IL-17 свойственна клеткам из стромально-сосудистой фракции жировой ткани пациентов с ожирением, но отсутствует у лиц с нормальным весом. Это свидетельствует в пользу активации Th17-лимфоцитов при ожирении [45]. При этом количество Th17-лимфоцитов увеличивается исключительно в висцеральной жировой ткани «метаболически компрометированных» лиц с ожирением, в то время как у пациентов с ожирением и нормальным метаболическим профилем, а также у пациентов с нормальным весом активации Th17 выявлено не было [46].

Взаимосвязь Т-лимфоцитов и половых гормонов в реализации кардиометаболических эффектов жировой ткани

Установлена взаимосвязь между продукцией стероидных гормонов в жировой ткани и развитием локального субклинического воспаления. У мышей активность ароматазы в преадипоцитах возрастала под влиянием провоспалительных цитокинов TNF-α, IL-1β и Cox-2, продуцируемых мононуклеарными лейкоцитами [47]. Можно предположить, что активность ароматазы и продукция эстрадиола увеличиваются компенсаторно для подавления воспаления. Вероятно, нарушение продукции стероидных гормонов в процессе ожирения может быть одним из механизмов развития иммунорегуляторного дисбаланса в жировой ткани.

Активность различных субпопуляций Т-лимфоцитов находится в тесной зависимости от гормонального фона в организме. Так, было установлено, что 17β-эстрадиол усиливает супрессорную активность Treg-клеток посредством стимуляции продукции IL-10 и TGF-β1 [48]. Более того, наличие функционально активного эстрогенового рецептора ERα оказалось обязательным условием для нормального функционирования Treg-лимфоцитов [49]. В то же время эстрадиол ингибирует специфический транскрипционный фактор Th17-лимфоцитов RORγT, таким образом угнетая дифференцировку клеток в данном направлении [50].

Выявлены гендерные различия в стероидной регуляции активности иммунокомпетентных клеток. В частности, андрогены приводили к увеличению экспреcсии транскрипционного фактора FoxP3 у женщин, но не у мужчин [51]. В соответствии с последними данными, для мужчин характерна повышенная экспрессия рецептора PPAR-α, активация которого приводит к повышению продукции провоспалительных цитокинов IFN-γ и TNF-α, в то время как рецепторы PPAR-γ участвуют в подавлении воспаления [52].

В настоящее время доказано, что воспаление в стенке сосуда является важным фактором развития и усугубления атеросклероза [53, 54]. В ходе атерогенеза происходит аккумуляция моноцитов в субэндотелиальном пространстве или интиме сосудов, дифференцировка их в макрофаги и тучные клетки, которые секретируют провоспалительные цитокины и вызывают активацию Т-лимфоцитов. Как в жировой ткани при ожирении, так и в стенке сосуда при атеросклерозе провоспалительная субпопуляция Th1-лимфоцитов доминирует над Th2/Treg-лимфоцитами [53]. Важная роль в этом процессе может принадлежать нарушению соотношения между регуляторными и эффекторными субпопуляциями Т-лимфоцитов. Воздействия, направленные на нормализацию данного соотношения, ассоциировались со стабилизацией атеросклеротических бляшек и снижением моноцитоза в стенке сосуда [54].

Адипокины как медиаторы гормонально-клеточных эффектов в жировой ткани

Синтез стероидных гормонов и их функциональная активность в жировой ткани тесно взаимосвязаны с продукцией адипокинов – биологически активных веществ, продуцируемых преимущественно в жировой ткани. Адипокины способны оказывать как метаболические, так и иммуномодулирующие эффекты [55, 56].

Установлена ингибирующая роль эстрогенов в отношении продукции лептина [57, 58]. Учитывая, что лептин негативно влияет на пролиферативную активность FoxP3+-Т-регуляторных лимфоцитов, можно рассматривать данное свойство эстрогенов как один из механизмов подавления развития воспаления [55]. В то же время показано, что для эстрогенов характерен лептиноподобный эффект в отношении метаболизма: снижается потребление пищи и увеличивается расход энергии [59].

Данные в отношении влияния эстрогенов на продукцию адипонектина расходятся [57, 58]. В некоторых исследованиях было установлено подавление продукции адипонектина под влиянием эстрогенов [57]. Другие авторы доказали обратное [58]. Наиболее вероятно, что эстрогеновая стимуляция способствует увеличению синтеза адипонектина, поскольку при относительной гиперандрогении у женщин в постменопаузальном периоде продукция адипонектина снижается и формируются крупные висцеральные жировые депо [60]. Как известно, адипонектин рассматривается как адипокин с противовоспалительными и кардиопротективными свойствами, способствующий повышению чувствительности к инсулину [58]. Тем не менее, имеются данные, что адипонектин усиливает иммунный ответ с участием провоспалительных Th1- и Th17-лимфоцитов и может вносить вклад в развитие воспаления при ряде патологических состояний [56].

Актуальным является дальнейшее изучение роли адипокинов в реализации кардиометаболического риска и их взаимосвязи с функционированием иммунокомпетентных клеток в жировой ткани.

Заключение

Таким образом, современные сведения о патофизиологических механизмах, опосредующих связь висцерального ожирения и других факторов риска с развитием атеросклероза, все еще отражают недостаточную изученность этой проблемы. Тем не менее, в настоящее время существуют строгие доказательства того, что гормональный дисбаланс, дисрегуляция продукции адипоцитокинов, активация провоспалительных медиаторов и дисфункция субпопуляций Т-лимфоцитов при висцеральном ожирении действительно могут рассматриваться в качестве ключевых звеньев атерогенеза. На рисунке представлена обобщенная схема, отражающая вклад иммунных и гормональных механизмов в развитие кардиометаболического риска при висцеральном и подкожном ожирении (рис. 1). Несмотря на большое количество проведенных исследований, касающихся характера распределения и функциональной активности ВЖТ, поиск новых информативных маркеров, характеризующих участие ожирения в патогенезе сердечно-сосудистой патологии, открывает новые возможности стратификации кардиометаболического риска.

Рис. 1. Иммунометаболические и гормональные особенности жировой ткани в реализации кардиометаболического риска.

Особенности распределения жировой ткани при ожирении оказывают непосредственное влияние на патофизиологические процессы, которые лежат в основе повышения риска сердечно-сосудистых заболеваний. Висцеральное ожирение сопровождается развитием локального воспаления в жировой ткани, при котором снижаются выработка адипонектина и содержание противовоспалительных Т-регуляторных лимфоцитов, а продукция лептина и провоспалительных Th17-лимфоцитов, напротив, увеличивается. Это способствует развитию инсулинорезистентности и окислительного стресса и приводит к увеличению сердечно-сосудистого риска. В норме развитие воспаления должно запускать компенсаторные процессы, такие как активация синтеза эстрогенов с помощью ароматазы в подкожной жировой ткани. Увеличение соотношения эстрогены/андрогены нормализует продукцию адипоцитокинов, иммунорегуляторные процессы и энергетический обмен в жировой ткани и обладает кардиопротективным эффектом. Нарушение равновесия между разнонаправленными эффектами жировой ткани является одним из ключевых звеньев повышенного кардиометаболического риска у пациентов с ожирением (По данным Polari L. et al., 2015; Stubbins R.E. et al., 2012; Al-Qahtani S.M. et al., 2016; Gormsen L.C. et al. 2012; Barton M., Prossnitz E.R., 2015; Feuerer M. et al., 2009; Cipolletta D., 2014; Chen Y. Et al., 2014; Pandolfi J.B. et al., 2016; VanSinderen M.L. et al., 2015; Tao Y. Et al., 2015; Subbaramaiah K. Et al., 2011; McKarns S., 2015; Chen R.Y. etal., 2015; Kasahara K., 2014).

Дополнительная информация

Источник финансирования

Работа выполнена без привлечения дополнительного финансирования со стороны третьих лиц.

Конфликт интересов

Авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с публикацией настоящей статьи.