Особенности пищевого поведения и предпочитаемые рационы питания у юношей с дефицитом массы тела и ожирением

ОБОСНОВАНИЕ

Масса тела является одним из основных показателей физического здоровья человека и представляет собой интегральный показатель обменных энергетических и информационных процессов, происходящих в организме [1]. Значительные изменения массы тела сказываются на работоспособности и общей заболеваемости не только у подростков и юношей, но также в зрелом и пожилом возрастах [2]. Как избыточная, так и недостаточная масса тела, особенно в подростковом и юношеском возрасте, является показанием для дальнейшего обследования с целью выявления возможных механизмов нарушений энергетического обмена и разработки схем их коррекции.

Избыточная масса тела и ожирение (Ож) у подростков и юношей — актуальная и крайне важная в настоящее время проблема, исследования в рамках которой имеют значение для прогноза и улучшения состояния здоровья мужчин зрелого возраста, для решения задач здравоохранения и демографических проблем страны. Частота Ож у подростков и юношей варьирует в пределах 7,5–23,4% [3]. Основные причины развития юношеского алиментарно-конституционального Ож, как и у взрослых людей, лежат в избыточном потреблении калорий, снижении физической активности, в нарушениях психоэмоциональной сферы, сочетанных с нарушениями пищевого поведения (ПП), и т.д. Последствиями юношеского Ож являются раннее развитие сердечно-сосудистых заболеваний и сахарного диабета 2 типа, нарушения репродуктивного здоровья и др. [4].

Помимо медицинских, следует отметить и социальные последствия, включая снижение физических возможностей для осуществления разных видов деятельности, в том числе службы в армии [5]. При проведении комплексной оценки заболеваемости юношей-подростков и лиц, призываемых на военную службу в Новосибирской области, было показано, что болезни эндокринной системы, включающие расстройства питания и нарушения обмена веществ, по частоте встречаемости занимают второе место и составляют 13,1% [6].

Противоположным состоянием, связанным с недостаточным питанием, является дефицит массы тела (ДМТ). Частота ДМТ среди юношей — студентов высших учебных заведений младших курсов варьирует от 5 до 12,5% [7]. Среди призывников и юношей-подростков, подлежащих постановке на первичный воинский учет, частоту ДМТ выявляют в 11,8–38,8% случаев [8]. При обследовании юношей-подростков с ДМТ было установлено, что большая часть из них имели патологию органов пищеварения [9]. При патологии органов пищеварения у подростков выявляли несоблюдение режима и качества питания, вредные привычки — курение и употребление алкогольных напитков, наследственную предрасположенность, особенно при эрозивно-язвенном поражении желудка и двенадцатиперстной кишки, нервно-психические перегрузки, гипокинезию, недостаточное пребывание на воздухе [9].

ДМТ у юношей без патологии органов пищеварения преимущественно обусловлен недостаточным или несбалансированным питанием, чрезмерной физической активностью (спортивные нагрузки, физический труд), курением, частыми стрессами и недостатком сна. ДМТ ассоциирован с недостаточной нервно-психической устойчивостью, высоким уровнем личностной тревожности и мнительности и низким уровнем адаптивных резервов [10].

Особенности физического развития и энергетического обмена во многом определяются конституциональными параметрами организма [11]. Другими важными факторами, влияющими на массу тела и его компонентный состав, являются особенности ПП, стереотип питания, а также пищевые пристрастия и привычки, формирующие рацион человека. Все они формируются под влиянием социальных факторов, таких как уровень жизни, семейные и национальные привычки и ценности, психофизиологические особенности взаимоотношений в семье, психоэмоциональный статус личности, род деятельности и другие [12], и могут приводить к развитию нарушений массы тела как в сторону ее недостатка, так и избытка.

За последние 2 десятилетия произошли существенные изменения в структуре питания, данные изменения затронули все слои населения, но в большей степени отразились на состоянии здоровья юношей призывного возраста. Профилактика и коррекция как Ож, так и ДМТ включают целый комплекс лечебных мероприятий, среди которых диетотерапия занимает ключевое место. Диетотерапия — это длительный метод воздействия, ассоциированный с рядом ограничений и изменений в привычном стереотипе питания и ПП, а также пищевых предпочтениях. В этой связи необходимо знать, насколько отклонения в антропометрических и метаболических показателях у юношей с Ож и ДМТ зависят от режима питания, состава потребляемой пищи, особенностей ПП и т.д., чтобы повысить эффективность проводимого лечения.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

Оценить особенности ПП и потребления основных нутриентов в соотношении с метаболическими нарушениями у юношей призывного возраста с ДМТ и Ож.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

Место и время проведения исследования

Место проведения. Исследование проводили на базе эндокринологического отделения городской клинической больницы №1 г. Новосибирска.

Время исследования. Набор участников исследования проводили в период осенней и весенней призывной кампании, проходившей в период с 01.10.2018 г. по 15.06.2019 г.

Изучаемые популяции (одна или несколько)

Изучали одну популяцию: юноши призывного возраста, находившиеся в стационаре по направлению из военкомата.

Способ формирования выборки из изучаемой популяции (или нескольких выборок из нескольких изучаемых популяций)

В выборку были включены юноши с ДМТ и Ож, получившие направление из военкомата для прохождения обследования и уточнения диагноза.

Дизайн исследования

Одномоментное открытое одноцентровое сравнительное наблюдательное нерандомизированное исследование.

Описание медицинского вмешательства

В рамках исследования проводились общеклиническое и антропометрическое обследование; в сыворотке крови, взятой в утреннее время натощак, определяли биохимические показатели углеводно-жирового обмена, гормоны; оценивали фактический рацион питания программным способом, с помощью опросников оценивали ПП, выраженность тревоги, депрессии; выявляли наличие метаболического синдрома (МС).

Методы

ОМП (см) = ОП (см) – 0,314 × КЖСТ (мм),

где ОП — окружность плеча, КЖСТ — кожно-жировая складка трицепса.

2.Оценивали относительное (Жир, %) и абсолютное содержание жировой ткани в организме (Жир, кг) методом биоимпедансометрии с применением двухэлектродного ручного анализатора фирмы ОMRON BF 302 (Япония).

3.Фактический рацион питания рассчитывали с использованием программы для ЭВМ «Соматоник» [13].

4.Биохимические параметры измеряли с использованием зарубежных коммерческих наборов (BioСon, Германия) ферментативными и колориметрическими методами на автоматическом биохимическом анализаторе Konelab 30i (Thermo Electron Corp., Финляндия). Содержание глюкозы определяли в крови с использованием ферментативного метода на анализаторе Photometer 5010, Boehringer Mannheim (Германия).

5.Содержание иммунореактивного инсулина в сыворотке измеряли с использованием наборов Monobind Inc., США; нормативные величины 0,7–9,0 мкЕд/мл. Рассчитывали индекс инсулинорезистентности НОМА-IR по формуле:

[ИРИ (мкЕд/мл) × глюкоза натощак (ммоль/л)] / 22,5;

при величине индекса HOMA-IR>2,77 устанавливали наличие инсулинорезистентности.

6.Наличие основных компонентов МС устанавливали по критериям Консенсуса международных экспертов в областях эндокринологии и кардиологии (JIS) от 2009 г. [14].

7.Для определения типа ПП и оценки его выраженности в баллах использовали опросник DEBQ, включающий четыре независимые анкеты. По числу баллов в анкете также выявляли клинически значимые случаи нарушения ПП. За граничные значения, превышение которых указывало на наличие клинически значимого нарушения ПП, принимали следующие величины в баллах: для эмоциогенного — 2,03; компульсивного — 2,60; экстернального — 2,68; ограничительного — 2,43 балла [15].

8.Выраженность тревожно-депрессивных нарушений выявляли с помощью «Госпитальной шкалы тревоги и депрессии» (HADS). При интерпретации результатов учитывали суммарный показатель по каждой подшкале. Сумму баллов расценивали как: 0–7 — норма (отсутствие достоверно выраженных симптомов тревоги/депрессии), 8–10 — субклинически выраженная тревога/депрессия, 11 и выше — клинически выраженная тревога/депрессия [16].

9.Оценку нарушения питания (белково-энергетическую недостаточность) выявляли согласно Приказу Минздрава РФ от 5 августа 2003 г. № 330 [17].

Основной исход исследования

Определены и проанализированы антропометрические показатели, характеризующие количество и топографию распределения жировой ткани; гормонально-метаболические показатели, характеризующие состояние углеводно-жирового обмена; наличие МС; фактический рацион питания, типы нарушений ПП и показатели, характеризующие психоэмоциональное состояние юношей в исследуемых группах.

Анализ в подгруппах

Участников исследования разделили на 2 группы: группу 1 составил 41 юноша с недостатком массы тела, группу 2 — 45 юношей с Ож.

Статистический анализ

Принципы расчета размера выборки: размер выборки предварительно не рассчитывался.

Методы статистического анализа данных

Этическая экспертиза

Проведение исследования было одобрено локальным Комитетом по биомедицинской этике Федерального исследовательского центра фундаментальной и трансляционной медицины (заключение № 13-1, от 25.06.2018); исследование соответствовало этическим стандартам, разработанным в соответствии с принципами Хельсинкской декларации и приказами Минздрава РФ. С пациентами проводили беседу, объясняющую цель и задачи исследования; от них было получено информированное согласие на участие в исследовании.

РЕЗУЛЬТАТЫ

Объекты (участники) исследования

Основные результаты исследования

Анализ привычного пищевого рациона показал, что юноши с Ож относительно юношей с ДМТ статистически значимо больше потребляли все основные нутриенты и количество калорий (табл. 1). Превышение потребления белков у юношей с Ож было в 1,4 раза, углеводов — в 1,3 раза, а жиров — в 2,2 раза. В то же время относительное потребление белков и углеводов у юношей с ДМТ было статистически значимо выше, нежели у юношей с Ож, у которых выше было относительное потребление жиров (табл. 1).

У юношей с Ож чаще выявлялись сочетанные нарушения ПП. Так, если у юношей с ДМТ наличие 2 типов клинически значимых нарушений ПП выявлено в 3 случаях (эмоциогенный и экстернальный тип ПП — 2 случая, экстернальный и компульсивный тип ПП — 1 случай), то у юношей с Ож — в 5 случаях (эмоциогенный и экстернальный тип ПП — 2 случая, эмоциогенный и ограничительный тип ПП — 2 случая, экстернальный и ограничительный тип ПП — 1 случай), а 3 типов — в 4 случаях (компульсивный, экстернальный и ограничительный тип ПП — 2 случая, эмоциогенный, экстернальный и ограничительный тип ПП — 2 случая).

Относительно выраженности тревожно-депрессивных нарушений группы статистически значимо не различались (табл. 2), при этом диагностически значимая тревога была выявлена у 4 юношей с ДМТ и у 5 с Ож, а депрессия — только у 2 юношей с ДМТ. Из 6 юношей с ДМТ и клинически значимой тревогой и депрессией ни один не имел оцениваемых нарушений ПП, в то время как 4 из 5 юношей с Ож и клинически значимой тревогой имели от 1 до 3 типов нарушений ПП.

С целью выяснения связей нарушений ПП с нутриентным составом пищи и ее калорийностью был проведен корреляционный анализ. Показано, что выраженность эмоциогенного ПП прямо связана с абсолютным потреблением белков (r=0,41; р=0,000), жиров (r=0,31; р=0,002) и углеводов (r=0,46; р=0,000). Экстернальное ПП прямо связано с абсолютным потреблением жиров (r=0,63; р=0,000), в отношении углеводов отмечена прямая связь на уровне тенденции (r=0,17; р=0,093). В отношении компульсивного и ограничительного ПП достоверных корреляционных связей выявлено не было.

В таблице 3 представлены результаты определения антропометрических показателей у юношей двух групп. Особенности ПП и питания отразились на величинах антропометрических показателей. С увеличением ИМТ у юношей группы 2 отмечено достоверное увеличение практически всех анализируемых параметров, так как все они отражают в той или иной степени увеличение жирового компонента массы тела. У юношей с ДМТ имеется преимущественно дефицит жировой компоненты тела, который в среднем составил 5,4%. Корреляционный анализ показал, что масса тела и количество (кг) жирового компонента у юношей с ДМТ прямо связаны с потреблением белков (r=0,45; p=0,003 и r=0,43; p=0,005) и жиров (r=0,36; p=0,022 и r=0,33; p=0,033), а у юношей с Ож только с потреблением жиров (r=0,63; p<0,000 и r=0,58; p<0,000) соответственно. Толщина жировой складки связана с потреблением жиров только у юношей с Ож (r=0,53; p<0,000). Следует отметить, что ни у юношей с ДМТ, ни у юношей с Ож не обнаружено связей этих антропометрических показателей (МТ, толщина жировой складки, Жир, кг) с потреблением углеводов.

Вопрос о влиянии недостаточности массы тела в группе юношей с ДМТ на состояние гормонально-метаболических показателей рассматривали в рамках понятия о белково-энергетической недостаточности (БЭН). В клинической практике БЭН и ее выраженность, как правило, выявляют и оценивают на основании следующих показателей: 1 — ИМТ, 2 — окружность плеча, 3 — толщина кожно-жировой складки на плече, 4 — окружность мышц плеча, 5 — общий белок, 6 — альбумин, 7 — абсолютное количество лимфоцитов.

Если по показателям 1–4, характеризующим выраженность жирового компонента тела, группы 1 и 2 между собой различались достоверно, поскольку они были значимо снижены у юношей с ДМТ, то по биохимическим показателям 5–6 и абсолютному количеству лимфоцитов (показатель 7) различий не было выявлено (табл. 4), что свидетельствует об отсутствии нарушений функциональной и метаболической активности внутренних органов, и прежде всего белок-синтетической функции печени у юношей с ДМТ. Проявлений иммунодефицита по общему количеству лимфоцитов также выявлено не было. Биохимические показатели (см. табл. 4) у юношей из группы 2, несмотря на наличие Ож, сопровождающегося повышенным содержанием жирового компонента, находились в пределах референсных значений. Нормальный уровень глюкозы у юношей в группе 2 сопровождался резко повышенным уровнем инсулина в сыворотке крови, что свидетельствует о выраженной компенсаторной гиперинсулинемии, а величина индекса НОМА — о развивающейся инсулинорезистентности. У юношей группы 2, помимо таких патологических состояний, как Ож и инсулинорезистеность, было выявлено достоверное повышение уровня артериального давления. Его уровень у юношей в группах 1 и 2 составил 116,5 [ 112,5–120,0]/72,5 [ 70,5–120,0] мм рт.ст. и 136,5 [ 128,5–145,0]/90,0 [ 87,0–94,0] мм рт.ст. (p<0,001). Артериальная гипертензия была выявлена у 41 (91%) юноши из 2 группы, из них у 32 (71,1%) была диагностирована гипертоническая болезнь I–II стадии. В целом у юношей с Ож гормонально-метаболический профиль указывал на развивающийся МС.

ОБСУЖДЕНИЕ

Репрезентативность выборок

Данное исследование было выполнено в г. Новосибирске, который является типичным для Сибири крупным индустриальным центром. Доля лиц мужского пола (юношей и молодежи) в возрасте 18–23 года в 2019 г. составляла 62 697 человек (78% лиц мужского пола данного возраста, проживающих в Новосибирской области) [18]. По данным открытых источников, ежегодно на службу призываются порядка 3500 юношей Новосибирской области, соответственно, количество призывников из г. Новосибирска составляет порядка 2730 человек. Репрезентативной является выборка, составляющая 3% генеральной совокупности по полу и возрасту [19], что составило бы 82 человека. Набор участников проводился только при наличии направления на обследование из военкомата. Были обследованы юноши, проживающие в разных районах г. Новосибирска. Вышеизложенное позволяет экстраполировать полученные данные на целевую популяцию.

Резюме основного результата исследования

Клинически значимые нарушения ПП наиболее часто встречаются у юношей с Ож и проявляются абсолютным повышением потребления основных макронутриентов и калорий соответственно. При этом, оценивая относительное потребление макронутриентов, показали, что у юношей с Ож достоверно выше доля потребления жиров и ниже доля потребления белков и углеводов относительно юношей с ДМТ.

Дефицит жирового компонента массы тела не отражается на ключевых гормонально-метаболических показателях. Напротив, при избытке жировой массы тела выявляются нарушения как клинических, так и гормонально-метаболических характеристик, что позволяет отнести юношей с Ож в группу риска по развитию хронических неинфекционных заболеваний.

Сопоставление с другими публикациями

Анализ режима питания юношей показал, что большинство юношей из обеих групп принимали пищу 2–3 и 3–4 раза в день, полученные данные совпадают с результатами других авторов [12]. При этом в группе юношей с Ож выявляли редкие случаи потребления пищи 1 раз в день и частые — более 5–6 раз в день. Сравнительный анализ потребления пищевых веществ и калорий относительно норм физиологической потребности для мужчин в возрасте 18–29 лет из группы физической активности (коэффициент физической активности — 1,4; работники умственного труда, в группу входят студенты и др.) [20] показал, что у юношей с ДМТ было снижено абсолютное потребление жиров и углеводов (в 1,2 раза), но не белков, в результате общее количество потребляемых калорий в силу высокой энергоемкости именно жиров и углеводов оказалось также ниже в 1,1 раза относительно нормативных величин. У юношей с Ож потребление белков, жиров и углеводов оказалось выше нормативных значений в 1,6, 1,8 и 1,1 раза, а количество потребляемых калорий было выше в 1,4 раза. У юношей с Ож преимущественное потребление нутриентов и калорий приходилось на вечернее время, что совпадает с данными других авторов, показавших, что лица с избыточной массой, в отличие от худощавых, потребляют больший процент калорий в позднее вечернее ­время [21].

Известно, что как дефицит, так и избыток массы тела часто ассоциированы с нарушением ПП [22]. При этом диагностически значимые нарушения ПП (превышающие референсные значения) выявлялись не столь часто, как это было показано при обследовании юношей с нормальной массой тела [12]. Наиболее частым у юношей с Ож являлось ограничительное нарушение ПП, при котором, как правило, несистематизированное и эпизодическое ограничение потребления пищи сменяется эпизодами переедания. Вторыми по частоте у юношей с ДМТ и Ож были экстернальные нарушения ПП, выявляемые в 29,3 и 22,7% случаях соответственно. У юношей с Ож чаще выявлялись сочетанные нарушения ПП. Полученные результаты согласуются с данными других авторов, показавших, что у юношей с нарушениями ПП отмечается возрастание среднесуточной энергетической ценности рациона и потребления основных макронутриентов пищи при нарушении ПП по экстернальному типу, при сочетании нарушения по экстернально-ограничительному типу и при сочетании трех типов нарушений ПП — эмоциогенного, экстернального и ограничительного [12].

Тревожно-депрессивные нарушения в исследуемых группах статистически значимо не различались. Выявленные связи нарушений ПП по экстернальному типу с депрессией, а нарушений ПП по эмоциогенному типу — с тревожностью также согласуются с результатами других авторов, которые обнаружили аналогичные зависимости у юношей и девушек, а также пациентов с Ож [12]. Также показано, что наличие низкой самооценки и высокого перфекционизма проявляется более выраженными расстройствами ПП [23].

Связь различных нарушений ПП с нутриентным составом пищи выявила наиболее высокий коэффициент корреляции с углеводами. Это определяется тем, что именно углеводная пища наиболее часто выступает в качестве агента, снижающего уровень эмоционального напряжения и тревоги. Экстернальное ПП прямо связано с абсолютным потреблением жиров. Высокая корреляционная связь с жирами определяется тем, что жиры во многом определяют вкус потребляемой пищи.

С другой стороны, у юношей с Ож гормонально-биохимические показатели и развивающаяся инсулинорезистентность в сочетании с клиническими данными, отражающими повышение артериального давления, указывают на МС. Таким образом, можно говорить, что юноши с Ож являются группой риска по развитию большинства хронических неинфекционных заболеваний, для которых МС является кластером факторов риска [2].

Полученные результаты совпадают с данными других исследователей. Так, использование интегральной методики оценки статуса питания молодых мужчин абитуриентов и выпускников военно-медицинской академии показало, что между градациями пониженное/нормальное питание различий по интегральной характеристике статуса питания и функционального состояния не было; в то же время между градациями нормальное/повышенное питание, а также нормальное питание/Ож 1 и 2 степени выявлены статистически значимые различия [26].

Клиническая значимость результатов

Сравнительная оценка юношей с ДМТ и Ож показала, что нарушения ПП чаще выявляются у лиц с Ож. Нарушения ПП ассоциированы с повышенным потреблением жиров. Кроме того, Ож сопровождается выраженными нарушениями гормонально-метаболической регуляции, ассоциированными с развитием МС, что позволяет отнести юношей с Ож в группу риска по развитию хронических неинфекционных заболеваний.

Ограничения исследования

Ограниченность результатов исследования может быть связана с небольшой выборкой обследованных ­юношей. К ограничениям исследования также можно отнести тот момент, что лица с Ож ситуационно могут занижать количество принимаемой пищи и нивелировать психоэмоциональное отношение к принимаемой пищи, тем самым сглаживая выраженность нарушений и особенности ПП.

Направления дальнейших исследований

В продолжение начатых исследований планируется проведение повторного обследования юношей после 5-летнего периода, с последующей оценкой динамики изучаемых показателей.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Полученные результаты обследования юношей с ДМТ позволяют говорить о том, что дефицит преимущественно жировой массы тела мало отражается на ключевых гормонально-метаболических показателях, и проведение оздоровительных мероприятий, направленных на увеличение массы тела с применением богатых питательными веществами рационов, будет иметь высокий позитивный эффект.

У юношей с Ож выявлены нарушения как клинических, так и гормонально-метаболических характеристик, они являются группой риска по развитию хронических неинфекционных заболеваний, в связи с чем нуждаются в проведении патогенетического лечения. Для повышения эффективности лечения при назначении диетотерапии обязательно следует учитывать пищевые пристрастия, особенности ПП и психоэмоционального статуса.

Принимая во внимание полученные данные, в диетотерапию юношей с ДМТ и Ож необходимо внести изменения с учетом расчета индивидуального калоража, изменить соотношение потребления белков и жиров. В группе юношей с ДМТ необходимо увеличить долю потребления жиров и снизить долю потребления белков, а в группе юношей с Ож, наоборот, снизить долю потребления жиров и увеличить долю потребления белков, повышающих энерготраты за счет специфического динамического действия пищи. Также у юношей, имеющих II и III степени Ож, помимо коррекции диеты и физических нагрузок, необходимо проведение психотерапии и медикаментозной коррекции.

ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ИНФОРМАЦИЯ

Источник финансирования. Исследование проведено в рамках выполнения государственного задания учреждения.

Конфликт интересов. Авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с публикацией настоящей статьи.

Участие авторов. Михайлова Н.И. — сбор материала, обработка материала, анализ полученных данных; Пинхасов Б.Б. — разработка дизайна исследования, анализ полученных данных, написание текста; Сорокин М.Ю. — сбор материала, обработка материала; Селятицкая В.Г. — разработка концепции исследования, критическая интерпретация результатов, написание текста, одобрение финальной версии рукописи. Все авторы внесли значимый вклад в проведение исследования и подготовку статьи, прочли и одобрили финальную версию статьи перед публикацией, выразили согласие нести ответственность за все аспекты работы, подразумевающую надлежащее изучение и решение вопросов, связанных с точностью и добросовестностью любой части работы.