Индивидуальная модель психологического сопровождения пациентов бариатрической хирургии "12 мишеней"

ОБОСНОВАНИЕ

Распространенность избыточного веса и ожирения за последние десятилетия и в развитых, и в развивающихся странах мира достигла эпидемических показателей. ВОЗ объявила ожирение глобальной эпидемией, которая в настоящее время является одной из наиболее значимых проблем медицины. Количество пациентов, страдающих ожирением, превышает 650 млн человек. Этот диагноз стремительно «молодеет»: доля детей и подростков с повышенной массой тела растет год от года. В целом в мире от последствий избыточного веса и ожирения умирают больше людей, чем от последствий аномально низкой массы тела. Число людей с ожирением превышает число людей с пониженной массой тела; такое положение дел наблюдается во всех регионах, кроме некоторых районов Африки к югу от Сахары и Азии [1]. Затраты системы здравоохранения и экономические последствия ожирения весьма существенны, в развитых странах ~2–8% от общих затрат здравоохранения напрямую связаны с проблемой ожирения [2].

Актуальность проблемы ожирения заключается еще и в том, что тяжелые формы ожирения, так называемое «морбидное ожирение», при котором индекс массы тела (ИМТ) более 40 кг/м², являются причиной развития серьезных заболеваний сердечно-сосудистой и опорно-двигательной систем, сахарного диабета 2 типа, что, в свою очередь, снижает продолжительность и качество жизни человека [3–5].

Американское общество специалистов в области метаболической и бариатрической хирургии (American Society for Metabolic and Bariatric Surgery Updatestothe 2014–2015) определяет ожирение как хроническое рецидивирующее многофакторное нейроповеденческое заболевание, при котором увеличение жира в организме способствует дисфункции жировой ткани и биомеханическому воздействию жировой ткани на окружающие ткани с развитием метаболических и психосоциальных последствий для здоровья [6].

Ожирение является сложной проблемой, как известно, сложные поведенческие проблемы невозможно решить простыми способами. Для большинства пациентов, страдающих морбидным ожирением, лечение с помощью консервативных методов (диетотерапия, фармакотерапия, физические нагрузки) малоэффективно. Успехи консервативной терапии на практике столь низки потому, что игнорируется баланс наслаждения больного, для которого в целом более приемлемым и переносимым является сохранять свой избыточный вес, чем разбираться со своими проблемами [7][8]. Современные рекомендации профессиональных сообществ смещают акцент с коррекции веса на улучшение показателей здоровья пациента. Лечение ожирения не должно ограничиваться упрощенным подходом меньше есть, больше двигаться. Понимание физических, психологических, социально-экономических особенностей человека позволяет разрабатывать индивидуальный план лечения. Основной задачей в терапии ожирения является постепенная поведенческая модификация, в т.ч. нормализация пищевого поведения с закреплением правильного пищевого стереотипа, что требует проведения продолжительных терапевтических курсов [6]. Одним из патогенетических факторов, запускающих процесс набора лишнего веса, является психогенное переедание, которое, в свою очередь, провоцируется переживанием стресса. Это актуализирует проблему поиска новых высокоэффективных способов терапии нарушений пищевого поведения, разработки комплексных персонализированных программ, построенных с учетом психологических особенностей людей, склонных к конкретному виду переедания [9].

Одним из наиболее эффективных способов лечения ожирения стала бариатрическая хирургия. Хирургическое лечение позволяет не только снизить вес, но и существенно сократить частоту развития сопутствующих ожирению заболеваний (артериальная гипертензия, сахарный диабет 2 типа, ишемическая болезнь сердца), тем самым увеличивая продолжительность жизни человека и улучшая ее качество [3]. Количество бариатрических операций, выполняемых в мире, ежегодно увеличивается, сегодня в год выполняется ~700 тысяч вмешательств. Бариатрические операции включены в большинство клинических рекомендаций как один из методов лечения выраженного (морбидного) ожирения [6][10].

Согласно национальным клиническим рекомендациям по ожирению Минздрава 2020 г., хирургическое лечение рекомендуется пациентам с морбидным ожирением в возрасте 18–60 лет при неэффективности ранее проводимых консервативных мероприятий при ИМТ >40 кг/м² (независимо от наличия сопутствующих заболеваний) и при ИМТ>35 кг/м² и наличии тяжелых заболеваний (сахарный диабет 2 типа, заболевания суставов, синдрома обструктивного апноэ сна), на течение которых можно воздействовать путем снижения массы тела [11].

Ожирение, как полиэтиологическое заболевание, требует мультидисциплинарного подхода в рамках биопсихосоциальной модели на всех этапах бариатрического лечения. Несмотря на значимую эффективность, хирургическое лечение — лишь одна составляющая комплексного подхода к лечению ожирения, поскольку его результативность значительно подвержена влиянию различных факторов, в том числе психологического состояния пациента [3][12].

При этом остаются малоизученными психологические факторы, участвующие в снижении избыточной массы тела в послеоперационный период, выявление которых может иметь прогностическую ценность для улучшения результатов лечения морбидного ожирения [13]. В настоящее время не существует ведущей теории, объясняющей механизмы развития нарушений питания и ожирения, в связи с этим особую важность представляют использование персонифицированного подхода в лечении и разработка психокоррекционных программ [14][15]. Важно отметить, что психологическое сопровождение пациента является неотъемлемой составляющей хирургического лечения ожирения. Одним из важных компонентов комплексного лечения является проведение психологической диагностики психоэмоционального состояния пациентов и психокоррекционных мероприятий в периоды до и после проведения бариатрических операций [16–18]. Предоперационная психологическая оценка позволяет выявить предикторы отдаленных результатов бариатрической операции, выявление этих факторов риска обеспечивает важные цели для пред- и послеоперационных клинических вмешательств с целью улучшения результатов хирургического лечения [19]. Психологическое сопровождение после бариатрической операции позволяет повысить уровень физического и психологического благополучия пациентов и обеспечивает долгосрочное поддержание веса [20][21].

Позитивный результат операции возможен только при полной переоценке взглядов на собственную жизнь во всех ее сферах — отношении к себе и собственному здоровью, постановке и достижению жизненных целей и задач, характеру питания и физической активности, развитию ответственности за свою жизнь. То, что эти перемены произойдут сами собой, маловероятно, даже после такого мощного воздействия, как хирургическое вмешательство. Несравнимо чаще достижение результата требует осознанных усилий не только в связи с соматическими проблемами послеоперационного периода, но и с негативными реакциями психического свойства на вынужденные изменения жизненного стереотипа [22]. Необходимость изменения привычного образа жизни и питания, невозможность снятия эмоционального напряжения привычным способом из-за необходимости выполнения послеоперационных рекомендаций может приводить к снижению качества жизни после операции. В свою очередь, субъективная неудовлетворенность качеством своей жизни является одной из причин эмоционального переедания, что может вести к повторному набору веса. Психологические программы, направленные на улучшение восприятия качества жизни, могут помочь в борьбе с ожирением и набором веса после бариатрического оперативного лечения [23]. Результаты различных научных исследований и обзор литературы свидетельствуют о важности предоперационной психологической оценки состояния пациентов бариатрической хирургии и острой необходимости оказания им индивидуальной послеоперационной психологической поддержки [24–26].

Лечение психогенного переедания осуществляется в рамках ведущих психотерапевтических подходов, однако в них, как правило, нет специализированных программ, которые могут быть реализованы в рамках персонализированного подхода, опирающегося на выделение индивидуальных мишеней психотерапевтического воздействия [9]. Единичные интегрированные программы психологической коррекции, используемые в комплексном лечении ожирения, позволяют увеличить эффективность лечения в долгосрочной перспективе [16][27]. В бариатрической хирургии отсутствует разработанный подход индивидуально-психологической работы с пациентом, что является актуальной научно-практической задачей, требующей взаимодействия широкого круга специалистов. Разработка программы психокоррекции индивидуально-психологических особенностей пациентов бариатрической хирургии, препятствующих успешному снижению избыточной массы тела в послеоперационный период, и психологическое сопровождение на всех этапах лечения позволят повысить эффективность хирургического лечения. Представленная индивидуальная модель психологического сопровождения бариатрического пациента «12 мишеней» является мишенецентрированной и учитывает как индивидуально-психологические особенности лиц с ожирением, так и особенности психоэмоционального состояния, свойственные бариатрическим пациентам после операции. Модель разработана на основе практического опыта психологической работы с бариатрическими пациентами, результатов зарубежных психологических исследований бариатрических пациентов, в том числе, предварительно проведенного исследования «Психологические факторы в снижении избыточной массы тела после бариатрических операций» [28–30]. В научном исследовании была проведена оценка психологического симптоматического статуса 32 бариатрических пациентов с исходным ИМТ 45,36 кг/м² [31]. Анализ научных данных позволил выделить 12 универсальных мишеней психокоррекционного воздействия в работе с бариатрическими пациентами, которые могут воздействовать на эффективность хирургического лечения.

Индивидуальная модель психологического сопровождения бариатрического пациента построена по принципу психокоррекционной программы, которая представляет собой интегративный подход с использованием психотерапевтического инструментария различных направлений клинической психологии и психотерапии: когнитивно-поведенческая психотерапия, транзактный анализ, семейная психотерапия, арт-терапия, нейролингвистическое программирование, гештальт-терапия. Научно-методологической основой программы явились концепция личности как многоуровневой системы отношений, выражающей личностный опыт и определяющей переживания человека (Мясищев В.Н.); теория психосоматических взаимоотношений В.А. Ананьева (биопсихосоциальная концепция); системно-структурный подход (Ломов Б.Ф., Ананьев Б.Г.), комплексный подход к терапии избыточного веса и ожирения [32–34].

ЦЕЛЬ

Демонстрация предварительных результатов оценки эффективности индивидуальной модели психологического сопровождения бариатрического пациента «12 мишеней» на примере серии клинических случаев.

ОПИСАНИЕ СЛУЧАЕВ

Место и время проведения

Место проведения. Национальный медицинский исследовательский центр имени В.А. Алмазова Минздрава России, НИЛ хирургии метаболических нарушений.

Время проведения. В период с 2017 г. по 2022 г.

Изучаемые популяции

Изучалась одна популяция.

Критерии включения: недостаточный уровень психологической готовности к бариатрической операции; наличие трудностей в адаптации после операции.

Описание медицинского вмешательства.

Психокоррекционная работа проводилась индивидуально клиническим психологом. Пациентам пояснялись цели и необходимость проводимых мероприятий. Первый этап работы включает в себя диагностический блок и психологическую подготовку пациента к предстоящей операции. Продолжительность работы психолога с бариатрическим пациентом определяется индивидуально. Перед выполнением бариатрической операции проводится до 5 сессий, частота встреч — 1 раз в неделю, длительность сессии — 60 минут.

Второй этап работы включает в себя психологическую адаптацию пациента к физиологическим и психологическим изменениям в послеоперационный период. После выполнения бариатрической операции проводится от 10 сессий и до периода достижения стабильного результата в снижении массы тела, частота встреч — 1 раз в неделю, длительность сессии — 60 минут.

РЕЗУЛЬТАТЫ

В программе индивидуального психологического сопровождения и психокоррекции приняли участие 20 бариатрических пациентов (3 мужчин и 17 женщин), из них 11 человек составили 1-ю группу, 9 пациентов — 2-ю группу. Пациенты 1-й группы участвовали в двух этапах психокоррекционных мероприятий, включающих в себя, как психологическую подготовку к бариатрической операции, так и психологическую адаптацию к физиологическим и психологическим изменениям в послеоперационный период. Средний исходный ИМТ пациентов 1-й группы до хирургического вмешательства составлял 47,7 кг/м² (+63,2;-35). После психокоррекционных мероприятий средний ИМТ составляет 34,3 кг/м² (+53;-28). Пациенты 2-й группы не проходили психологическую подготовку к операции и были включены во второй этап работы по психологической адаптации к физиологическим и психологическим изменениям в послеоперационный период. Участники 2-й группы обратились за психологической помощью с различными трудностями (остановка или набор веса, тяга к пище и возврат эпизодов переедания) спустя 6 мес и более, после бариатрической операции. Средний исходный ИМТ пациентов 2-й группы до хирургического вмешательства составлял 48,6 кг/м² (+65,3;-35). Спустя 6 мес и более, после хирургического вмешательства, в момент обращения за психологической помощью средний ИМТ составлял 38,7 кг/м² (+53;-30). После проведенных мероприятий по психологической адаптации к послеоперационному периоду во 2-й группе средний ИМТ составил 36 кг/м² (+46;-29). Средний возраст пациентов в обеих группах — 40 лет (+53;-23). В 3 случаях была выполнена операция мини-гастрошунтирование, остальным — лапароскопическая продольная резекция желудка.

Психодиагностический блок позволяет предварительно оценить индивидуально-психологические особенности пациента перед бариатрической операцией, определить тип пищевого поведения, изучить общее эмоциональное состояние и выявить уровень психологической готовности пациента к операции. На основе результатов психодиагностики индивидуально-психологических особенностей пациента разрабатывается индивидуальный план ведения пациента с целью сопровождения его на всех этапах лечения.

Первый этап работы включает в себя психологическую подготовку пациента к предстоящей операции. При этом основными мишенями перед принятием решения о проведении бариатрической операции являются тревожно-депрессивная симптоматика, низкая приверженность лечению, низкий уровень психологической готовности к бариатрической операции, недостаточная мотивация, нереалистичные ожидания. При обнаружении выраженной тревожно-депрессивной симптоматики пациент направляется к врачу-психотерапевту для подключения фармакотерапии в рамках комплексного лечения.

Второй этап работы включает в себя психологическую адаптацию пациента к физиологическим и психологическим изменениям в послеоперационный период. Основными мишенями после выполненной бариатрической операции в работе с пациентом являются неадаптивный образ жизни, стратегии поведения и привычки, способствующие перееданию и набору веса, страхи, нарушенное пищевое поведение, вторичные выгоды ожирения, дезадаптивные мысли и убеждения, адаптационные ресурсы.

Ниже представлены 12 основных мишеней, которые содержатся в проблемном поле психологической работы с бариатрическим пациентом (рис. 1).

1.Неадаптивный образ жизни — гиподинамия, нарушенный сон, отсутствие режима питания, отсутствие заботы о себе и своем здоровье, характерные для пациентов с морбидным ожирением.

2.Стратегии поведения и привычки, способствующие перееданию и набору веса, — пищевые стратегии, стереотипы поведения, индивидуальные способы реагирования на внутренние и внешние сигналы, сохранение которых после операции может снижать эффективность лечения.

3.Тревожно-депрессивная симптоматика — высокая тревожность и подавленность могут способствовать увеличению количества эпизодов переедания, после которых тревожно-депрессивная симптоматика, как правило, нарастает.

4.Страхи — перед бариатрической операции страхи связаны с предстоящими изменениями, страх перед неизвестностью, страх смерти и травматизации во время хирургического вмешательства; после операции — страх «разорвать желудок», страх обратного набора веса, социальные страхи.

5.Низкая приверженность лечению — несоблюдение пациентом рекомендаций, неготовность сотрудничать с командой специалистов, неумение длительное время соблюдать правила и предписания, трудности в принятии ответственности за выздоровление и неорганизованность снижают эффективность проводимых лечебных мероприятий.

6.Низкий уровень психологической готовности к бариатрической операции — наличие слабой и нестабильной мотивации, неготовность модифицировать образ жизни, низкая приверженность лечению.

7.Недостаточная мотивация — отсутствие внутренней осознанной мотивации к лечению, основанной на субъективно переживаемом страдании от ожирения. Недостаточная мотивация бывает связана с тем, что человек адаптируется к ограничениям, связанным с тяжелым весом.

8.Нарушенное пищевое поведение — активность одной из форм нарушений пищевого поведения: эмоциогенное, ограничительное, экстернальное может приводить к пищевым срывам в послеоперационный период и снижать качество жизни пациента.

9.Вторичные выгоды ожирения — потребности, которые продолжают удовлетворяться благодаря ожирению, могут способствовать удержанию веса после операции.

10.Дезадаптивные мысли и убеждения, способствующие удержанию лишнего веса. Примеры: «Я не могу съесть лишь одно печенье, мне нужно съесть всю пачку»; «Если я займусь своим здоровьем, то у меня не останется времени на семью и работу».

11.Нереалистичные ожидания — нереалистичные представления пациента в отношении предстоящей операции и снижении веса приводят к переживанию фрустрации и снижению успешности лечения.

12.Недостаточность адаптационных ресурсов, личностных и социальных — несоответствие возможностей личности пациента требованиям послеоперационного периода, трудности в приспособлении к изменениям и психосоциальной интеграции, мобилизации ресурсов и поиска способов замещения пищевых привычек, отсутствие социальной поддержки.

В рамках данной модели не выделяются первичные и вторичные воздействия, каждая мишень исследуется и прорабатывается на всем пути лечения и рассматривается во взаимозависимости всех действующих факторов.

В блоке оценки эффективности психокоррекционных воздействий проведена сравнительная оценка снижения процента избыточной массы тела группы пациентов, участвующих во всех этапах психокоррекционных мероприятий в процессе лечения (рис. 2), с группой пациентов, которые получали психологическую поддержку только после бариатрической операции (рис. 3). Оценка ИМТ после операции проводилась индивидуально на разных этапах лечения в зависимости от прохождения пациентом необходимых этапов психологического сопровождения. Как показано в рис. 2, средний исходный ИМТ пациентов 1-й группы до хирургического вмешательства составлял 47,7 кг/м². Благодаря участию во всех этапах психологического сопровождения пациентам 1-й группы удалось достичь стабильности в снижении массы тела — средний ИМТ 34,3 кг/м².

Как показано на рис. 3, средний исходный ИМТ пациентов 2-й группы до хирургического вмешательства составлял 48,6 кг/м². Спустя 6 мес и более, после хирургического вмешательства, в момент обращения за психологической помощью у пациентов отмечалась остановка или тенденция к набору веса и возврат эпизодов переедания, при этом средний ИМТ составлял 38,7 кг/м². В период проводимых мероприятий по психологической адаптации к физиологическим и психологическим изменениям в послеоперационный период во 2-й группе удалось достичь стабильного снижения массы тела — средний ИМТ составил 36 кг/м².

Промежуточные результаты оценки эффективности реализуемой модели показывают, что в обеих группах психологические интервенции позволили добиться стабильности в снижении избыточной массы тела. При этом более успешное снижение массы тела отмечается в 1-й группе, прошедшей все этапы психологической работы. Дальнейшее наблюдение пациентов обеих групп выявило оптимизацию психоэмоционального статуса пациентов, во взаимодействии с бариатрическим хирургом присутствие конструктивного комплаенса.

Нежелательные явления

В ходе проведения психокоррекционных мероприятий не отмечалось нежелательных явлений. Специалистами была обеспечена конфиденциальность полученных психологических данных в каждом отдельном случае.

ОБСУЖДЕНИЕ

Сопоставление с другими публикациями

Сопоставление наших данных с данными зарубежных исследований показало, что существующие программы психологической поддержки бариатрических пациентов в основном направлены на более узкие мишени: мотивационная поддержка, диетическое просвещение, модификация образа жизни, самоконтроль. При этом в данных программах не учитывается тот факт, что для изменения поведения в первую очередь необходимо работать с эмоциональной и когнитивной сферой, в частности с убеждениями, способствующими перееданию и набору веса [35][36]. Можно заключить, что предлагаемая индивидуальная модель психологического сопровождения пациентов бариатрической хирургии «12 мишеней» нацелена на решение более широкого круга проблем, что создает большую психологическую безопасность для пациента в период лечения. Более того, как показывает промежуточная проверка эффективности проводимой психологической работы, недостаточная психологическая готовность к бариатрической операции может создавать трудности адаптации к новой реальности после операции и замедлять процесс снижения массы тела.

Клиническая значимость результатов

Представленная научная статья описывает 12 универсальных мишеней в психологической работе с бариатрическими пациентами, которые могут являться, в том числе, прогностическими критериями при оценке результатов успешности снижения веса
после хирургического вмешательства. В статье представлены промежуточные результаты оценки эффективности индивидуальной модели психологического сопровождения пациентов бариатрической хирургии «12 мишеней», которые опираются на процент снижения ИМТ. При этом ожидается, что психологическая работа с указанными мишенями позволяет реализовать следующие задачи.

1.Принятие пациентом ответственности за выздоровление.

2.Усиление мотивации в снижении лишнего веса.

3.Оптимизация эмоционального состояния.

4.Формирование осознанного пищевого поведения.

5.Формирование конструктивного комплаенса и повышение психологической готовности пациента к бариатрической операции.

6.Модификация образа жизни.

7.Профилактика рисков рецидива в послеоперационный период.

8.Активация внутренних ресурсов и развитие на их основе адаптивных стратегий поведения.

9.Формирование реалистичных ожиданий в отношении хирургического лечения.

10.Успешное снижение избыточной массы тела и удержание достигнутого веса в долгосрочной перспективе.

На сегодняшний день бариатрическая хирургия является наиболее эффективной долговременной терапией для ведения пациентов с морбидным ожирением, однако бариатрические пациенты могут сталкиваться с новыми специфическими психологическими и клиническими проблемами после операции. Описанная модель работы с бариатрическим пациентом позволит клиническим психологам, работающим в мультидисциплинарной команде в бариатрии, ориентироваться на универсальные мишени проблемного поля бариатрического пациента.

Ограничения

Ограниченность результатов проводимых психокоррекционных мероприятий может быть связана с небольшой выборкой и неравномерным распределением групп (1-я группа — 11 человек, 2-я группа — 9 человек), набором пациентов в одном центре.

Направления дальнейших исследований

В настоящее время продолжают участие в психокорррекционных мероприятиях 11 пациентов из обеих групп. В дальнейшем планируются включение большего числа участников в программу индивидуального психологического сопровождения на всех этапах хирургического лечения и масштабная оценка эффективности психологических интервенций с проведением статистического анализа и оценки представленных мишеней до и после участия в программе.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Эффективность психокоррекционных воздействий определяется процентом снижения избыточной массы тела после проведенной операции и его стабильности, удержанием веса в долгосрочной перспективе, изменением образа жизни пациента, эмоциональным благополучием в период снижения веса, формированием и сохранением конструктивного комплаенса, отношением к здоровью как к неотъемлемой ценности, отсутствием рецидивов.

Психокоррекционные мероприятия на всех этапах хирургического лечения позволяют создать для бариатрического пациента «психологический корсет», который, в свою очередь, позволит повысить его адаптивность, жизнеустойчивость и готовность к изменениям.

ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ИНФОРМАЦИЯ

Источник финансирования. Cредства государственного задания № 121031000362-3.

Конфликт интересов. Авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с публикацией настоящей статьи.

Участие авторов. Неймарк А.Е. — концепция модели психокоррекционной программы, идея презентации модели в форме научной публикации, содействие в создании программы, утверждение рукописи для публикации; Еганян Ш.А. — автор программы индивидуального психологического сопровождения пациентов бариатрической хирургии «12 мишеней», подбор техник и методов, выявление мишеней психокоррекции, реализация и описание формы работы. Все авторы одобрили финальную версию статьи перед публикацией, выразили согласие нести ответственность за все аспекты работы, подразумевающую надлежащее изучение и решение вопросов, связанных с точностью или добросовестностью любой части работы.

Согласие пациента. Все пациенты дали добровольное информированное согласие на участие в индивидуальной психокоррекционной работе и публикацию персональной медицинской информации в обезличенной форме.