Ускоренная периоперационная реабилитация в лечении пациентов со сверхожирением и синдромом обструктивного апноэ

АКТУАЛЬНОСТЬ

В настоящее время ожирение является глобальной социально-экономической проблемой, распространенность которой приобретает масштабы пандемии. Неуправляемо растущая заболеваемость ожирением привлекает внимание всего мира [1][2].

Одним из самых эффективных методов лечения ожирения является бариатрическая хирургия [3][4]. В последние годы все большее внимание уделяется вопросам периоперационного ведения пациентов с ожирением. В связи с ежегодно возрастающим числом выполняемых бариатрических операций возникла необходимость в поиске и реализации новых стратегий, направленных на оптимизацию пери- и послеоперационного ведения пациентов с избыточным весом; методом достижения данной цели является внедрение программы ускоренного восстановления после операции (ERAS) в бариатрической хирургии [5–8]. В данных протоколах большое внимание уделяется вопросам интра- и послеоперационного ведения бариатрических пациентов, в то время как многие вопросы предоперационной подготовки и компенсации общесоматической патологии остаются дискутабельными. В частности, это касается периоперационного ведения пациентов с морбидным ожирением в сочетании с синдромом обструктивного апноэ сна (СОАС).

Хирургические пациенты СОАС имеют более высокий риск развития осложнений [9]. На фоне гипоксемии отмечается повышение риска раневых осложнений, несостоятельности анастомозов, тромбоэмболических осложнений, ишемии миокарда, нарушений ритма сердца в раннем послеоперационном периоде. При этом у пациентов с ожирением количество осложнений всегда выше.

С учетом ряда особенностей данной категории пациентов, в том числе мнестико-интеллектуальных расстройств на фоне хронической гипоксемии, крайне низкой, по данным ряда авторов, комплаентности пациентов к продолжительному лечению в целом и СРАР-терапии (Continious Positive Airway Pressure — методики создания постоянного положительного давления в дыхательных путях) в частности, выявляется необходимость оптимизации тактики периоперационной реабилитации этой группы пациентов [10][11].

ОПИСАНИЕ СЛУЧАЯ

Пациентка 54 лет, пенсионерка, была госпитализирована в хирургическое отделение в мае 2019 г. с жалобами на избыточный вес, невозможность стойкого снижения веса консервативно, боли в суставах при физической нагрузке, одышку при физической нагрузке и в покое, выраженную дневную сонливость, частые ночные пробуждения (до 8 раз за ночь).

Пациентка более 25 лет страдала избыточным весом. Многочисленные попытки снижения веса стойкого эффекта не приносили. После выхода на пенсию в течение 4 лет прибавка в весе составила 60 кг. В течение 1 года отмечала появление выраженной дневной сонливости, частых ночных пробуждений из-за ощущения удушья. Была госпитализирована для комплексного обследования и подготовки к бариатрической операции.

При поступлении масса тела (МТ) пациентки составила 230 кг при росте 157 см (индекс массы тела (ИМТ) 93,5 кг/м²), отмечались выраженные мнестико-интеллектуальные расстройства на фоне хронической гипоксемии, снижение критики к собственному состоянию. При осмотре — отеки передней брюшной стенки, голеней, стоп, артериальная гипертензия с повышением артериального давления до 180/100 мм рт.ст., снижение уровня насыщения крови кислородом (SpO₂) до 76% в положении сидя.

По результатам проведенных лабораторных тестов выявлено снижение уровня витамина D до 7,3 нг/мл, остальные показатели (в том числе показатели липидного и углеводного обмена) были в пределах нормы.

По результатам респираторного мониторинга было зарегистрировано 129,4 эпизода апноэ обструктивного генеза и 14,6 эпизода апноэ центрального генеза. Индекс апноэ/гипопноэ составил 144 события в час. Максимальная продолжительность апноэ — 49 с; средняя длительность апноэ — 14 с. Нарушения дыхания сопровождались эпизодами тяжелых десатураций с минимальным значением 43%. Средние показатели SpO₂ в течение ночи составили 67% (рис. 1).

По результатам спирометрии было выявлено значительное снижение жизненной емкости легких, умеренное снижение бронхиальной проходимости по бронхам мелкого и среднего калибра смешанного генеза (обструкция с рестрикцией).

По результатам проведенного обследования был установлен диагноз «Морбидное ожирение 3 ст. Сверхожирение. Артериальная гипертензия 2 ст. Стеатогепатоз. Язвенная болезнь 12-перстной кишки, впервые выявленная. Язвы (2) луковицы 12-перстной кишки. Синдром апноэ сна смешанного генеза крайне тяжелой степени. Синдром альвеолярной гиповентиляции. Хроническая ночная гипоксемия крайне тяжелой степени».

С учетом тяжести выявленных респираторных нарушений, крайне высокого риска развития периоперационных осложнений на фоне хронической гипоксемии (в том числе, высокого риска развития несостоятельности желудочного шва, гнойно-воспалительного процесса в области вмешательства), крайне низкой комплаентности пациентки было принято решение о попытке проведения комплексной предоперационной подготовки в условиях хирургического отделения.

Программа предоперационной подготовки включала диетотерапию (1000 ккал/сут), антисекреторную, эрадикационную, гипотензивную, противоотечную терапию, профилактику тромбоэмболических осложнений, ингаляции с бронхолитиками, ВiРАР-терапию (BiLevel (Biphasic) Positive Airway Pressure).

После проведения ВiРАР-терапии в течение 3 сут с целью контроля эффективности лечения была выполнена мониторная пульсоксиметрия; отмечено сокращение числа десатураций (индекс десатураций (ИД) составил 26,3 соб./час), однако сохранялась гипоксемия крайне тяжелой степени (средняя сатурация в течение ночи сохранялась на уровне 69,57%, минимальная сатурация составила 51%). Было принято решение о дополнении BiPAP-терапии оксигенотерапией со скоростью потока увлажненного кислорода 4 л/мин. Во время бодрствования пациентки оксигенотерапия не проводилась (рис. 2).

При контрольной пульсоксиметрии через 2 сут отмечено ухудшение картины в виде нарастания ИД до 35,1 соб./час, сохранения показателей средней сатурации в течение ночи на уровне 72%, базовая сатурация составила 73,66%, минимальная сатурация — 51%; клинически отмечено ухудшение состояния в виде появления жалоб на головные боли, нарастания общей слабости (рис. 3).

В связи с отсутствием значимой положительной динамики на фоне проводившегося лечения было высказано предположение о развитии у пациентки так называемого гипоксического стимула. Была проведена коррекция параметров оксигенотерапии — поток кислорода был уменьшен до 2 л/мин.

По данным контрольной пульсоксиметрии отмечена положительная динамика — отмечено повышение средней сатурации в течение ночи до 78,84%, базовая сатурация составила 82,16%, минимальная сатурация 58% (рис. 4).

На этом фоне отмечено субъективное улучшение состояния в виде уменьшения явлений общей слабости, выраженности одышки, исчезновения головной боли, стабилизации показателей артериального давления, повышения физической активности пациентки (до начала предоперационной подготовки пациентка перемещалась только в пределах палаты с помощью костылей; после предоперационной подготовки пациентка была активна в пределах отделения, перемещалась без костылей). По данным контрольной эзофагогастродуоденоскопии отмечено полное рубцевание ранее выявленных язв луковицы 12-перстной кишки.

Был проведен консилиум с участием хирургов, терапевта, сомнолога, анестезиолога-реаниматолога: с учетом улучшения клинико-инструментальной картины на фоне предоперационной подготовки, нецелесообразности дальнейшей пролонгации предоперационной подготовки, бесперспективности продолжения консервативного лечения ожирения пациентка может быть оперирована в плановом порядке, однако риск развития периоперационных осложнений (в т.ч. кардиальных и респираторных) крайне высок.

Длительность предоперационной подготовки составила 19 сут. Отмечено снижение МТ на 40 кг (% потери массы тела 17,4). Бóльшая часть потерянной массы тела в представленном клиническом случае — результат массивной противоотечной терапии. Также большую роль сыграли повышение уровня оксигенации крови и нормализация сна; у пациентов с СОАС отмечается выпадение глубокой фазы сна и, как следствие, нарушение выработки ряда гормонов (в частности, соматотропного гормона) и развитие инсулинорезистентности. При нормализации оксигенации крови у таких пациентов отмечается снижение МТ.

В плановом порядке пациентка была оперирована в объеме лапароскопической рукавной резекции желудка по стандартной методике с применением низкоопиоидной анестезии. Проведена экстубация на операционном столе через 5 мин после окончания операции, после чего пациентка была переведена в отделение реанимации. Сразу после экстубации была продолжена BiPAP-терапия в сочетании с оксигенотерапией. Через 2 ч после операции было разрешено пить воду, через 6 ч после операции пациентка была активизирована в условиях отделения реанимации. Через 17 ч после оперативного лечения — перевод в профильное отделение.

Течение послеоперационного периода без осложнений. В связи с проживанием пациентки в другом регионе послеоперационное наблюдение было пролонгировано до 6 сут, после чего была осуществлена выписка из стационара. После выписки из стационара было рекомендовано продолжить терапию низкомолекулярными гепаринами в течение 3 нед. Также пациентке было рекомендовано продолжение BiPAP-терапии амбулаторно, однако от данного вида лечения пациентка отказалась ввиду высокой стоимости лечебного оборудования.

При динамическом наблюдении через 1 год после операции отмечены снижение МТ до 153 кг (% потери массы тела 33,5), нормализация показателей артериального давления с отменой гипотензивных препаратов. Отмечено значительное улучшение качества жизни: по опроснику оценки качества жизни SF-36 повышение показателя физического здоровья (РН) с 17,07 до 49,3, показателя психологического здоровья (МН) — с 17,87 до 60,84.

ОБСУЖДЕНИЕ

Объем и продолжительность предоперационной подготовки пациентов с морбидным ожирением в сочетании с СОАС тяжелой степени до сих пор остаются дискутабельными.

Стандартная методика включает в себя диетотерапию, подбор терапии для коррекции коморбидной патологии, подбор параметров СРАР/BiPAP-терапии с целью коррекции апноэ, имплантацию интрагастрального баллона. Предоперационная подготовка проводится амбулаторно, длится от нескольких недель до нескольких месяцев, а оперативное лечение проводится только после стабилизации МТ и компенсации коморбидных состояний. Данная методика имеет ряд отрицательных моментов, обусловленных невозможностью адекватного контроля эффективности проводимой терапии и трудностями ее коррекции, высокой стоимостью оборудования для проведения амбулаторной СРАР-терапии (как и в случае установки внутрижелудочного баллона перед операцией), а также повышением риска осложнений периоперационного периода. Так, одним из клинических проявлений СОАС является гастроэзофагеальный рефлюкс в период сна; после установки внутрижелудочного баллона отмечается высокая частота развития тошноты и рвоты; в совокупности эти два фактора повышают риск развития респираторных осложнений на этапе предоперационной подготовки из-за более высокой вероятности аспирации желудочного содержимого. Длительность предоперационной подготовки также является отрицательным моментом из-за низкой комплаентности данной категории пациентов. Так, в период с 2011 по 2016 гг. 25 пациентов отказались от предложенного плана дооперационного лечения из-за его продолжительности и стоимости лечебного оборудования; также был зафиксирован 1 летальный исход у пациента с ожирением 3 ст. и СОАС тяжелой степени в первые сутки после имплантации внутрижелудочного баллона вследствие развития аспирации желудочного содержимого.

Разработанная методика подразумевает проведение краткосрочной комплексной предоперационной подготовки в условиях стационара, а также отказ от имплантации внутрижелудочного баллона. Программа включает в себя диетотерапию с суточной калорийностью рациона 1000 ккал, лечение сопутствующих заболеваний, инициацию СРАР/BiPAP-терапии, при необходимости — дополнительное проведение оксигенотерапии. В отличие от стандартной методики продолжительность ускоренной предоперационной подготовки составляет от нескольких суток до нескольких недель. К настоящему времени по указанной ускоренной методике нами подготовлены, а затем прооперированы 63 пациента с морбидным ожирением и СОАС тяжелой степени. При этом не было зафиксировано каких-либо осложнений периоперационного периода, связанных с ее применением; летальных исходов не было. Представленное наблюдение демонстрирует возможности применения современных методик ускоренной реабилитации для снижения операционного риска при подготовке крайне тяжелых пациентов с СОАС к выполнению бариатрических операций.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Программа ускоренной периоперационной реабилитации может быть использована как альтернатива стандартной программе реабилитации с имплантацией интрагастрального баллона у пациентов с морбидным ожирением в сочетании с СОАС. Применение данной методики позволяет повысить эффективность лечения данной категории пациентов, а также снизить риск развития периоперационных осложнений. Тем не менее для полноценного анализа требуется накопление опыта и большее количество пролеченных пациентов с использованием описанной программы ускоренной предоперационной реабилитации, в связи с чем полученные результаты, описанные в данном клиническом наблюдении, требуют острожной интерпретации.

ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ИНФОРМАЦИЯ

Источник финансирования. Обследование пациентки проводилось на базе ФГАУ «НМИЦ «Лечебно-реабилитационный центр» Минздрава России без привлечения дополнительного финансирования.

Согласие пациента. Пациент добровольно подписал информированное согласие на публикацию персональной медицинской информации в обезличенной форме в журнале «Ожирение и метаболизм».

Конфликт интересов. Авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с содержанием настоящей статьи.

Участие авторов. Орловская Е.С. — получение, анализ данных и интерпретация результатов; написание статьи; Ачкасов Е.Е. — существенный вклад в разработку дизайна исследования; внесение в рукопись важных правок с целью повышения научной ценности статьи; Яшков Ю.И. — существенный вклад в разработку дизайна исследования; внесение в рукопись важных правок с целью повышения научной ценности статьи; Зорин Е.А. — существенный вклад в разработку дизайна исследования; внесение в рукопись важных правок с целью повышения научной ценности статьи; Ермаков Н.А. — существенный вклад в разработку дизайна исследования; внесение в рукопись важных правок с целью повышения научной ценности статьи. Все авторы одобрили финальную версию статьи перед публикацией, выразили согласие нести ответственность за все аспекты работы, подразумевающую надлежащее изучение и решение вопросов, связанных с точностью или добросовестностью любой части работы.