Эндогенный гиперкортицизм среди пациентов с ожирением: причина или конкурирующее заболевание

Ожирение – одно из самых распространенных метаболических заболеваний в развитых странах. Пациенты, страдающие ожирением, имеют высокий риск кардиоваскулярных заболеваний [1], некоторых видов онкологии [2], сахарного диабета [3] и преждевременной смерти [4]. Многие больные с ожирением страдают от гипертонии, остеоартроза, желчно-каменной болезни и дислипидемии [5, 6], а также депрессии и психосоциальных проблем [7]. Вместе с тем, ожирение является симптомом множества заболеваний, что должно учитываться врачом до начала лечебных мероприятий. Гипотиреоз, гипогонадизм, синдром гиперинсулинизма, синдром поликистозных яичников, дефицит гормона роста, псевдогипопаратиреоз и эндогенный гиперкортицизм (ЭГ), как правило, сопровождаются повышением массы тела и в ряде случаев развитием ожирения [8, 9]. Ожирение – наиболее распространенный симптом ЭГ, и в некоторых случаях прибавка массы тела может быть единственным проявлением заболевания на начальной стадии [10, 11]. Много споров возникает о необходимости активного скрининга пациентов с ожирением на ЭГ. Так, в работе Tiryakioglu O. и соавторов при детальном обследовании 150 пациентов с ожирением ЭГ был диагностирован у 14 (9,33%) больных [12]. В другой работе скрининг более 200, а затем более 300 пациентов с ожирением и избыточной массой тела не выявил больных ЭГ [13, 14]. Однако авторы отмечают, что пациенты с ожирением имели более высокие значения уровня кортизола в слюне в вечерние часы по сравнению со здоровым контролем. Состояние ожирения, особенно его морбидные формы, как правило, сопровождается функциональным гиперкортицизмом, что дополнительно затрудняет диагностику [15]. Ввиду сложностей диагностики и, в большинстве случаев, отсутствия настороженности врачей, ЭГ длительное время может оставаться недиагностированным, а возникшие изменения – необратимыми. Цель публикации данного клинического случая: привлечение внимания специалистов к проблеме ЭГ как причине ожирения и метаболического синдрома.

Пациентка К., 58 лет, постоянно проживающая в городе Москве, была направлена для обследования в ЭНЦ в связи со случайно выявленными двусторонними новообразованиями надпочечников при компьютерной томографии брюшной полости.

При поступлении пациентку беспокоило повышение артериального давления (АД) до 240/105 мм рт.ст., кризовое течение гипертонии, общая и мышечная слабость, сонливость, повышение гликемии натощак при самостоятельном измерении до 13 ммоль/л.

История настоящего заболевания: повышение АД отмечает с 30-летнего возраста сразу после второй беременности и родов. Постоянно получала различные гипотензивные препараты, но нормализации АД достичь не удавалось. Пациентка считает себя адаптированной к давлению 160/100 мм рт. ст., но гипертония протекает с частыми кризами с подъемами систолического артериального давления выше 200 мм рт.ст. При обращении больной по месту жительства повышение давления связывали с избыточной массой тела, которая не снижалась, а нарастала после второй беременности. На этом фоне наблюдались нарушения менструального цикла, а затем аменорея. Менструалоподобные реакции наблюдались только на фоне приема препаратов, рекомендованных гинекологом. В 53 года пациентке установлен диагноз «сахарный диабет 2 типа» (СД2), назначена терапия метформином в дозе 1000 мг. При проведении компьютерной томографии брюшной полости и забрюшинного пространства у больной случайно выявлены двусторонние образования надпочечников.

При осмотре в отделении: общее состояние удовлетворительное. Кожные покровы и слизистые обычной окраски, не изменены, стрий нет. Подкожно-жировая клетчатка развита избыточно, распределена равномерно. Рост = 164 см, масса тела = 111 кг, индекс массы тела (ИМТ) = 41,27 кг/м2. На момент госпитализации гликированный гемоглобин – 9,1%, АД в приемном покое и затем в отделении: 190/100 мм рт.ст., несмотря на активную гипотензивную терапию (Лозап, Изоптин, Вазокардин). Высокие цифры АД не сопровождались значительным ухудшением общего состояния пациентки, что говорит о ее относительной адаптации к такому АД и длительном течении гипертонии. По остальным органам и системам патологии при осмотре не выявлено.

При обследовании в стационаре в рутинном клиническом анализе крови патологии не выявлено, в общем анализе мочи определяется глюкозурия в сочетании с гипергликемией, в биохимическом анализе крови с повышением глюкозы до 11,2 нмоль/л (3,3–6,4 ммоль/л); гипертриглицеридемией 2,6 ммоль/л (0,1–2,2 ммоль/л) и повышением липопротеидов низкой плотности до 3,2 ммоль/л (1,1–3,0 ммоль/л), несмотря на прием симвастатина в дозе 20 мг ежедневно.

Учитывая клиническую картину, в которой на первый план выходят тяжелая плохоконтролируемая гипертония, ожирение, сахарный диабет в сочетании с двусторонними новообразованиями надпочечников, в первую очередь проводилось обследование для исключения кортикостеромы, альдостеромы, феохромоцитомы. На фоне отмены гипотензивной терапии в условиях стационара (использовался нифедипин) проводилось необходимое обследование. Результаты гормональных обследований пациентки сведены в таблице 1.

Таким образом, два теста: малая проба с дексаметазоном (отсутствие подавления ниже 50 нмоль/л) и свободный кортизол в моче 1040 нмоль/сут (60–414) были положительными в отношении ЭГ, в то время как циркадный ритм кортизола не был нарушен при исследовании как крови, так и слюны. В связи с наличием двусторонних новообразований надпочечников у пациентки определяли ритм АКТГ: АКТГ утром 44,5 пг/мл (7,0–66,0); АКТГ вечером 27,5 пг/мл (0–30). Также наблюдалось снижение уровня витамина D до 5,6 нг/мл при нормальном уровне паратгормона –
31,4 пг/мл (15,0–65,0), нормальные ИРФ-1, тиреотропный гормон (ТТГ) и утренний кортизол в сыворотке крови. При повторной мультиспиральной томографии брюшной полости и забрюшинного пространства подтверждены новообразования овоидной формы с четкими ровными контурами, однородной структуры в области правого и левого надпочечников до 10 мм с утолщением латеральной ножки левого надпочечника до 9 мм. В ходе других обследований выявлены конкременты левой почки, признаки калькулезного холецистита, гастрита, снижение МПК, соответствующее остеопении в шейке бедра (Т-критерий -2,2) без низкотравматичных переломов в анамнезе, цереброваскулярная болезнь и тревожно-депрессивный синдром.

В связи с повышением уровня кортизола в суточной моче, отрицательной малой пробой с дексаметазоном и нормальным АКТГ на фоне двусторонних новообразований надпочечников пациентке была проведена магнитно-резонансная томография (МРТ) головного мозга с прицельным анализом хиазмально-селлярной зоны. Результат МРТ исследования представлен на рисунке 1. На МРТ селлярной области на границе адено- и нейрогипофиза и по ходу воронки гипофиза имелось объемное образование кистозной структуры, размерами 12×10×8 мм, распространяющееся супраселлярно до уровня хиазмы. Аденогипофиз оттеснен кпереди, имеет размеры: вертикальный – 6 мм, поперечный – 16 мм, переднезадний – до 3 мм в центральной части, 9  мм в латеральных отделах. Воронка отчетливо не определяется. Согласно заключению специалистов, эндосупраселлярное кистозное объемное образование по своим характеристикам большей степени соответствует кисте кармана Ратке или краниофарингиоме, нежели аденоме гипофиза.

На основании всех результатов обследования было принято решение направить пациентку на нейрохирургическое лечение с диагнозом:

Болезнь Иценко-Кушинга. Объемное образование селлярной области. Вторичные двусторонние образования надпочечников.

Симптоматическая артериальная гипертензия. Сахарный диабет смешанного генеза. Морбидное ожирение. Цереброваскулярная болезнь. Остеопения в области шейки бедра. Тревожно-депрессивный синдром.

Для подготовки пациентки к хирургическому лечению потребовалась комбинированная гипотензивная терапия (в суточной дозе: Индапамид 1,5 мг, Диувер 5 мг, Эгилок 150 мг, Кардура 4 мг, Лозап 50 мг, Нифекард ХL 60 мг); сахароснижающая терапия.

В ходе нейрохирургического вмешательства удалена эндо-супраселлярная кортикотропинома, подтвержденная гистологически. В исходе хирургического вмешательства у пациентки развились надпочечниковая недостаточность и транзиторный несахарный диабет. Потребовалось назначение заместительной терапии – Кортеф 30 мг в сутки.

При повторной госпитализации через 12 месяцев наблюдалась положительная динамика (таблица 2). Изменения внешности пациентки представлены на рисунке 2.

Внешность пациентки на момент поступления, была характерна для пациентов с ожирением: полное лицо, небольшой румянец. Через год после хирургического вмешательства овал лица несколько изменился, несмотря на то, что пациентка по-прежнему страдает ожирением.

Таким образом, данный клинический случай иллюстрирует сложности диагностики ЭГ. У больной отсутствовали яркие клинические симптомы ЭГ: наблюдалось равномерное распределение подкожно-жировой клетчатки, характерное для морбидного ожирения, не было стрий, трофических нарушений кожи, а также склонности к легкому образованию синяков, румянец на щеках был умеренным и имел оттенок «здорового». На первое место в клинической картине выходили типичные проявления метаболического синдрома: артериальная гипертензия, дислипидемия, сахарный диабет, сосудистые осложнения. При лабораторном исследовании был выявлен дискордантный результат малой пробы с дексаметазоном и определения свободного кортизола в слюне в вечернее время, что, согласно алгоритму диагностики, требует последующих исследований [15]. При анализе содержания кортизола в суточной моче наблюдалось повышенное в два раза содержание кортизола. Два положительных теста в сочетании с инсинденталомами надпочечников определили необходимость дальнейшего обследования. Отсутствие подавления АКТГ на фоне повышенного кортизола в моче свидетельствовало о наличии АКТГ-зависимого ЭГ, что было подтверждено при МРТ-исследовании и последующем нейрохирургическом лечении с гистологическим подтверждением. Похожее клиническое течение эндогенного заболевания было описано у мужчины, когда на первое место выходили проявления метаболического синдрома, плохоконтролируемой гипертонии, дислипидемии без характерных для ЭГ изменений внешности [16]. Чаще такое торпидное течение заболевания наблюдается в старшей возрастной группе, когда, по всей видимости, ЭГ усугубляет течение уже имеющихся проявлений метаболического синдрома.

В этой связи, данный клинический случай является примером неполной регрессии клинических симптомов, что все чаще становится поводом для обсуждения у многих врачей и исследователей. Несмотря на положительную динамику по всем параметрам, у пациентки сохранились ожирение, гипертония, сахарный диабет на фоне полной лабораторной ремиссии ЭГ. Можно предположить, что заболевание манифестировало в 30-летнем возрасте, однако не было диагностировано до 58 лет, и за это время состояние ЭГ привело к необратимым изменениям и клиническим последствиям. В пользу этого предположения свидетельствуют развитие вторичных новообразований надпочечников, большой размер аденомы по данным МРТ. В этом случае можно предположить, что именно ЭГ стал первопричиной развития морбидного ожирения, тяжелой гипертонии и гипергликемии, что при длительном течении привело к необратимым изменениям. Соответственно, своевременная диагностика ЭГ становится еще более актуальной. С другой стороны, пациентка могла исходно иметь склонность к ожирению, развитию метаболического синдрома и сахарного диабета 2 типа, а состояние ЭГ усугубляло естественное течение этой патологии. При достижении ремиссии ЭГ сочетанная патология сохраняется, но ее течение становится более управляемым, что позволяет минимизировать риск необратимых осложнений.

Таким образом, при нехарактерном, тяжелом течении гипертонии, сахарного диабета, метаболического синдрома практическому врачу следует помнить о возможности сопутствующего эндокринного заболевания, в частности ЭГ, и проводить соответствующий диагностический поиск.

Информация о финансировании и конфликте интересов

Авторы заявляют об отсутствии явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с публикацией настоящей статьи.