Бариатрический пациент: в чем залог успеха? Случай из практики

АКТУАЛЬНОСТЬ

Впервые концепция «метаболической хирургии» была сформулирована H. Buchwald и R. Varco в их монографии «Metabolic Surgery» в 1978 г. «как хирургическое управление нормальным органом или системой с целью достижения биологического результата улучшения здоровья» [1]. Основой этого послужили публикации о существенном улучшении течения сахарного диабета 2 типа (СД2) после проведения первых бариатрических операций (еюноилеошунтирования, гастрошунтирования (ГШ), билиопанкреатического шунтирования и др.), целью которых на тот момент было только снижение массы тела [2–4]. В 90-х годах ХХ столетия Pories W. и соавт. впервые вынесли на обсуждение возможность нормализации углеводного обмена после ГШ [5][6]. В дальнейшем эту операцию по праву стали считать «золотым стандартом» в бариатрической хирургии.

ГШ (рис. 1) представляет собой комбинированную бариатрическую операцию, поскольку в основе ее метаболического действия лежат и рестриктивный компонент (продольная резекция желудка), и шунтирование различных отделов тонкой кишки: из пищеварения выключаются двенадцатиперстная и начальный отдел тонкой кишки, что уменьшает абсорбцию пищи (мальабсорбтивный механизм).

Механизм метаболического воздействия ГШ заключается в уменьшении размеров желудка, что предполагает переход на сверхнизкокалорийную диету уже в раннем послеоперационном периоде и способствует улучшению и нормализации гликемии уже с первых дней и недель после операции; в существенном сокращении на фоне потери массы тела висцеральных жировых депо, которые представляют собой источник поступления свободных жирных кислот в систему воротной вены в процессе липолиза; в подавлении чувства голода и уменьшении аппетита в результате удаления грелин-продуцирующей зоны фундального отдела желудка; дополнительно в силу шунтирующего компонента операции работает инкретиновый эффект, который возникает за счет более быстрого поступления химуса в подвздошную кишку (где в L-клетках вырабатывается глюкагоноподобный пептид-1) и происходит изменение взаимодействия кишечных пептидов [7][8].

ГШ, сочетающее в себе рестриктивный и шунтирующий компоненты, характеризуется определенной сложностью и риском развития нежелательных последствий, тем не менее, оно обеспечивает выраженный и стабильный долгосрочный результат, а также эффективно воздействует на течение сопутствующих ожирению метаболических нарушений и заболеваний, что и определяет его основное преимущество.

ГШ продемонстрировало высокую эффективность в отношении улучшения течения СД2: после этой операции нормогликемия, по данным литературы [9–11], достигалась у 84% пациентов. В последующие годы эффективность ГШ в отношении как снижения массы тела, так и улучшения течения СД2 и даже его ремиссии была подтверждена в других исследованиях. Mingrone G. и соавт. [12] при сравнении эффективности ГШ и традиционной медикаментозной терапии через 2 года соответствующего лечения сообщили о ремиссии СД2 (определяемой при уровне глюкозы натощак <5,6 ммоль/л или уровне гликированного гемоглобина <6,5%) у 75% больных после ГШ и ни у кого в группе медикаментозной терапии. Позднее Schauer P. и соавт. показали, что уровня гликированного гемоглобина <6,0% достигли 29% больных после ГШ и только 5% больных на традиционной сахароснижающей терапии спустя 5 лет соответствующего лечения [13]. Аналогичные результаты, в т.ч. касающиеся положительного влияния на липидный обмен, продемонстрированы и другими исследователями [14][15].

Как показывают многие авторы, ГШ также может существенно улучшить течение артериальной гипертензии. Так, Ikramuddin S. и соавт. продемонстрировали, что среди пациентов с ожирением, СД2, дислипидемией и артериальной гипертензией, перенесших ГШ, по сравнению с теми, кто после рандомизации получал соответствующую консервативную терапию по поводу указанных заболеваний/состояний, достижение систолического артериального давления (АД) <130 мм рт.ст. было у 28 и 11% соответственно [16]. Через 5 лет наблюдения эти же авторы показали существенное преимущество относительно достижения целевых показателей АД среди больных, перенесших ГШ, по сравнению с больными на консервативной терапии (23% против 4% соответственно) [17].

С другой стороны, ожидаемое развитие дефицита витаминов и минералов в силу мальабсорбтивного механизма действия ГШ с последующим развитием разного рода анемий, вторичного гиперпаратиреоза, остеопороза и других заболеваний — одна из самых частых и серьезных проблем в бариатрической хирургии. Поэтому их профилактика, диагностика и адекватная коррекция являются основой мониторинга за пациентами после бариатрических операций [18].

Опыт наблюдения за пациентами после хирургического лечения ожирения закономерно приводит к увеличению числа публикаций, в том числе и по поводу постбариатрических гипогликемий, которые возникают у 25–30% прооперированных больных и, будучи потенциальной угрозой развития жизнеугрожающих ситуаций, связанных с нейрогликопеническими состояниями, требуют своевременного выявления и принятия необходимых лечебных мер [19]. Причинами развития постбариатрических гипогликемий после ГШ может быть ускорение продвижения химуса из желудка в кишечник, вследствие этого — более высокий уровень постпрандиальной гликемии и в дальнейшем — резкое ее снижение в результате увеличения захвата тканями в силу преодоления инсулинорезистентности на фоне выраженного снижения массы тела, усиления инкретинового эффекта и других причин [20][21].

Приводимый клинический случай позволяет на практике разобрать необходимость тщательной предоперационной подготовки кандидата на хирургическое лечение ожирения и важность динамического контроля после него.

КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ

Пациентка М., 46 лет, поступила в ФГБУ «НМИЦ эндокринологии» МЗ РФ с жалобами на сухость во рту, высокие цифры гликемии, боль в поясничном отделе позвоночника, повышение АД до 200/100 мм рт.ст., одышку при минимальной физической нагрузке, онемение пальцев ног.

АНАМНЕЗ

СД2 впервые выявлен в 2017 г. при измерении глюкозы по глюкометру (22 ммоль/л) на фоне выраженного ожирения. Инициирована сахароснижающая терапия Гликлазидом с модифицированным высвобождением с последующей интенсификацией сахароснижающей терапии (Дапаглифлозин, Гликлазид с модифицированным высвобождением, Инсулин гларгин 100 ЕД/мл). На этом фоне компенсации углеводного обмена достигнуто не было, в связи с чем в 2018 г. переведена на инсулинотерапию в режиме многократных инъекций (Инсулин аспарт, Инсулин гларгин 300 ЕД/мл). Терапия на момент поступления: Дапаглифлозин 10 мг утром, Инсулин аспарт по 20 Ед п/к перед основными приемами пищи, Инсулин гларгин 300 ЕД/мл 60 ЕД п/к вечером. На этом фоне гликемия от 12 (перед основными приемами пищи) до 18 ммоль/л (постпрандиально), максимально до 28 ммоль/л. Гликированный гемоглобин перед госпитализацией — 8,6%. Острых осложнений СД2 не отмечала, гипогликемий не было.

Прибавка массы тела с 2009 г. после четвертых родов (+30 кг). Минимальный вес в течение жизни — 64 кг, максимальный — 138 кг. Неоднократно предпринимались попытки снижения массы тела (диетические ограничения, орлистат) с временным эффектом. Питание нерегулярное, аппетит повышенный. Физическая нагрузка минимальная (ходьба). Сон плохой с частыми пробуждениями, храп во сне.

Артериальная гипертензия длительное время с максимальными цифрами АД 280/100 мм рт.ст. Адаптирована к уровню АД 130/80 мм рт.ст. Постоянно получает: Бисопролол 5 мг утром и вечером, Лизиноприл 10 мг утром и вечером, Индапамид 1,5 мг утром, Тромбо Асс 100 мг вечером, Аторвастатин 20 мг.

Пациентка консультирована бариатрическим хирургом, учитывая выраженное ожирение, неэффективность консервативных мероприятий по его лечению и развитие коморбидных ему заболеваний, в первую очередь СД2 со множественными осложнениями, пациентке было рекомендовано оперативное лечение в объеме лапароскопического шунтирования желудка, которое было проведено в июле 2020 г. на фоне предварительного снижения массы тела на 10–11 кг за счет соблюдения рекомендаций по питанию, достижения целевых показателей гликемии и АД. В послеоперационном периоде пациентка была проконсультирована диетологом, даны рекомендации по поэтапному расширению пищевого рациона, дополнительному приему поливитаминов, препаратов кальция и нативного витамина D под регулярным лабораторным контролем в установленные сроки наблюдения (1-й год — 1 раз в 3 мес, 2-й год — 1 раз в 6 мес, далее минимум ежегодно).

В послеоперационном периоде уже в первые дни и недели отмечалось значительное улучшение гликемического контроля, что позволило постепенно снизить дозы инсулинов вплоть до полной отмены инсулинотерапии и назначить метформин.

Через 6 мес после ГШ отмечено снижение веса на 45 кг, что сопровождалось достижением не только целевых, но и нормальных показателей гликемического контроля на фоне приема метформина в дозе 1000 мг в сутки (гликемия натощак до 5 ммоль/л, гликированный гемоглобин 4,9%), что позволило отменить метформин. Зафиксировано также улучшение течения артериальной гипертензии в виде стабилизации АД в пределах индивидуальных целевых показателей (при уменьшении количества принимаемых антигипертензивных препаратов). В отсутствие приема статинов уровень липопротеинов низкой плотности 1,9 ммоль/л. Кроме того, пациентка отметила восстановление регулярного менструального цикла. На фоне приема колекальциферола и препаратов кальция показатели фосфорно-кальциевого обмена в норме. Данных за анемию не получено (табл. 1).

Через 1 год после ГШ отмечается суммарное снижение массы тела на 55 кг, по данным гликемического профиля на фоне соблюдения пациенткой питания с исключением простых углеводов без сахароснижающей терапии показатели гликемии в течение суток в пределах 3,7–5,9 ммоль/л, уровень гликированного гемоглобина 4,8%, на фоне продолжающегося приема колекальциферола и препаратов кальция показатели фосфорно-кальциевого обмена в норме, данных за анемию не получено (табл. 1).

Через 2 года после ГШ при сохранении стабильно-нормальных показателей углеводного, липидного, пуринового, фосфорно-кальциевого обмена по данным денситометрии выявлено снижение минеральной плотности костной ткани в проксимальном отделе бедренной кости до -1,7 SD по T-score, рекомендован динамический контроль.

В связи с жалобами пациентки на эпизоды снижения гликемии по глюкометру до 2,3 ммоль/л, сопровождающиеся головокружением, слабостью, помутнением сознания и купирующиеся приемом сладкой пищи, проведен анализ пищевого поведения по дневнику питания, согласно которому выявлены иногда встречающиеся нарушения — прием сладкого чая, компота и какао (пациентка работает в школьной столовой), что позволило заподозрить развитие постбариатрических гипогликемий. По данным гликемического профиля по глюкометру показатели гликемии перед основными приемами пищи от 3,9 до 5,2 ммоль/л, через 2 ч после еды — от 4,3 до 7,7 ммоль/л.

Проведен тест со смешанным питанием (200 мл, 300 ккал, 36 г углеводов (49%), 12 г белка (16%), 12 г жира (35%)), по результатам которого отмечена тенденция к снижению гликемии до 3,9 ммоль/л на 90 мин (без клинической симптоматики), при этом по данным непрерывного мониторирования глюкозы в интерстиции показатели глюкозы min=2,7 ммоль/л, а гликемия по глюкометру — 4,2 ммоль/л, что в совокупности с анализом дневника питания анамнестически (эпизоды употребления простых углеводов) позволяет расценивать выявляемые через 1,5–3 ч после еды гипогликемии как следствие погрешностей в питании и рекомендовать низкоуглеводную диету (ограничение углеводов в основные (менее 30 г) и дополнительные (менее 15 г) приемы пищи с низким гликемическим индексом), достаточным количеством белка и ограничением употребления алкоголя и кофеина.

ОБСУЖДЕНИЕ

Проведенное хирургическое лечение в объеме лапароскопического ГШ по поводу морбидного ожирения и СД2 с тщательной предоперационной подготовкой, поэтапным расширением пищевого рациона с обязательным соблюдением рекомендаций диетолога по балансу микро- и макронутриентов, постепенным увеличением объема доступной физической активности в послеоперационном периоде позволило значительно снизить массу тела (на 72 кг за 2 года наблюдения). Это сопровождалось компенсацией сопутствующих морбидному ожирению заболеваний: достигнута полная ремиссия СД2 (HbA_1c<6%, глюкоза плазмы натощак <6,1 ммоль/л в течение минимум года без фармакотерапии сахарного диабета) [22]; значительно улучшилось течение артериальной гипертензии (достижение целевых показателей АД при уменьшении числа и доз гипотензивных препаратов) и дислипидемии (достижение оптимального уровня липопротеинов низкой плотности в послеоперационном периоде на фоне отмены статинов); отмечено восстановление регулярного менструального цикла после длительной аменореи на фоне сверхожирения, что позволило рекомендовать пациентке использование контрацепции с целью профилактики незапланированной беременности, поскольку хорошо известно, что бариатрическая хирургия приводит к регулярным овуляторным циклам и повышает частоту спонтанных зачатий у женщин с ожирением [18][23][24].

Развитие эпизодов гипогликемий (менее 3,0 ммоль/л) [22] через 2 года после шунтирующей бариатрической операции, характерное появление симптомов гликопении через 1–3 ч после приема пищи с высоким содержанием углеводов и отсутствие такой реакции после приема пищи с низким содержанием углеводов было расценено как постбариатрические гипогликемии [21][25]. Соответствующая коррекция пищевого рациона (ограничение на прием пищи до 30 г твердых или 28 г жидких углеводов с низким гликемическим индексом) [26] нивелировала развитие гипогликемий, что подтверждает необходимость соблюдения диетических рекомендаций не только на этапе консервативного лечения ожирения и СД2, но и, что не менее важно, после бариатрической операции. С целью выявления постбариатрических гипогликемий был использован тест со смешанной пищей, содержащей белки, углеводы и жиры [27], поскольку стандартный пероральный глюкозотолерантный тест плохо переносится пациентами после операций на верхних отделах желудочно-кишечного тракта, так как гиперосмолярная жидкость может вызвать тяжелый демпинг-синдром [21].

Ожидаемое после ГШ, операции с мальабсорбтивным механизмом действия, развитие дефицита микро- и макронутриентов, приводящего к белковой и электролитной недостаточности, анемии, недостатку витаминов А, D, Е, группы В и др., вторичному гиперпаратиреозу и остеопорозу, требует активного поиска и компенсации этих состояний как на до-, так и на послеоперационном этапе. В данном клиническом примере благодаря регулярному приему поливитаминов, дополнительно нативной формы витамина D и препаратов кальция показатели фосфорно-кальциевого и белкового обмена, гемоглобина, сывороточного железа, ферритина за все время наблюдения были в пределах референсных значений. Это подтверждает важный постулат: для предупреждения нежелательных явлений, обусловленных мальабсорб­цией, профилактики саркопении на фоне снижения массы тела после шунтирующих бариатрических операций, в частности ГШ, должна проводиться обязательная пожизненная заместительная терапия минералами, витаминами и микроэлементами под строгим лабораторным и медицинским контролем над прооперированными пациентами в установленные сроки наблюдения. Соблюдение этого правила позволяет добиться максимальной эффективности бариатрической операции при допустимом профиле безопасности [8][18].

ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ИНФОРМАЦИЯ

Источники финансирования. Работа проведена в рамках выполнения Государственного задания Минздрава России (Рег. N НИОКТР 122012100180-0).

Конфликт интересов. Авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с публикацией настоящей статьи.

Участие авторов. Ершова Е.В. — разработка концепции и дизайна, анализ литературных данных, окончательное утверждение для публикации рукописи; Фролкова Н.В. — анализ медицинской документации пациента и написание текста; Комшилова К.А. — анализ литературных данных, окончательное утверждение для публикации рукописи; Мазурина Н.В. — анализ литературных данных, окончательное утверждение для публикации рукописи.

Все авторы одобрили финальную версию статьи перед публика­цией, выразили согласие нести ответственность за все аспекты работы, подразумевающую надлежащее изучение и решение вопросов, связанных с точностью или добросовестностью любой части работы.

Согласие пациента. Авторы настоящей статьи получили письменное разрешение от упоминаемых в статье пациентов на публикацию ее медицинских данных и фотографий в журнале «Ожирение и метаболизм».