Ассоциация полиморфизма rs2167270 гена лептина (LEP) с интенсивностью боли у больных остеоартритом коленного сустава

ОБОСНОВАНИЕ

Остеоартрит (ОА) — гетерогенная группа заболеваний различной этиологии со сходными биологическими, морфологическими, клиническими проявлениями и исходом, в основе которых лежит поражение всех компонентов сустава, в первую очередь хряща, а также субхондральной кости, синовиальной оболочки, связок, капсулы, околосуставных мышц [1]. Этой патологией страдают более 80% всех пациентов с заболеваниями суставов. По последним данным ФГБНУ НИИР имени В.А. Насоновой, распространенность ОА среди населения России составила 13% [2]. ОА оказывает существенное влияние на качество жизни и является одной из главных причин тотального эндопротезирования коленного (КС) и тазобедренного (ТБС) суставов. ОА рассматривается как мультифакториальное заболевание, связанное с множеством эндогенных (пол, возраст, наследственность) и экзогенных (большая механическая нагрузка и ожирение) факторов [3]. Наиболее часто при ОА поражается КС, особенно у женщин. Точная причина ОА до сих пор четко не выяснена. Многие исследования продемонстрировали связь заболевания с ожирением [4], полом, возрастом, травмой сустава и полигенным эффектом генетических факторов [5]. Близнецовые и семейные исследования показали участие наследственного компонента при ОА [6]. Было постулировано, что ОА является генетически гетерогенным заболеванием, при котором каждый частный индивидуальный генетический вариант вносит незначительный вклад в риск развития ОА. Во многих клинических исследованиях отмечена связь ОА с избыточной массой тела, которая может оказывать высокую нагрузку на суставы, при этом индекс массы тела (ИМТ) составляет >30 кг/м². Ожирением называется избыточное отложение жира в организме. У женщин риск развития ожирения в 3,6 раза выше, чем у мужчин, и часто сопровождается развитием тяжелых сопутствующих заболеваний, таких как сахарный диабет 2-го типа, артериальная гипертензия, атеросклероз и др. Ожирение способствует усугублению клинических проявлений ОА, в частности, усилению боли в КС. Абдоминальная брюшная жировая ткань тучных людей может содержать большое количество макрофагов. Последние могут продуцировать цитокины, такие как IL-1β, TNF, IL-6, лептин, адипонектин и другие [7]. Некоторые провоспалительные цитокины регулируют ферменты, принадлежащие к семействам металлопротеиназ и белков ADAMTS, которые участвуют в деградации хряща [8]. Инфрапателлярная жировая прослойка в КС также является источником провоспалительных цитокинов [9], которые вызывают системное воспаление [10]. Жировая ткань содержит множество биологически активных веществ, и среди них адипокины и адипоцитокины занимают важное место. Лептин является эндогенным гормоном и одним из основных адипокинов, участвующих в метаболических процессах при ОА. Этот гормон, кодируемый геном ожирения (LEP), синтезируется главным образом в адипоцитах и является основным регулятором массы тела. Он контролирует метаболизм глюкозы и липидов путем связывания с лептиновым рецептором [11]. Dumond и соавт. [12] первыми описали экспрессию лептина в суставном хряще и синовиальной жидкости, причем экспрессия в нормальных хондроцитах здорового хряща была менее выражена, чем экспрессия лептина хондроцитами при ОА. Лептин, как один из представителей семейства адипокинов, играет важную роль в заболеваниях опорно-двигательного аппарата, таких как ОА [13–16], метаболических заболеваниях, таких как диабет [17], и сердечно-сосудистых заболеваниях, таких как гипертония и атеросклероз [18]. Этот адипокин кодирует ген LEP, расположенный на 7-й хромосоме в сегменте 31.3q [19]. Было показано существование нескольких полиморфизмов гена LEP, из которых полиморфизм rs2167270 (A19G) встречается наиболее часто. Функции лептина осуществляются с помощью связывания с лептиновым рецептором (LEPR), генетические варианты которого ассоциированы с большим спектром фенотипов.

Наиболее частым и главным симптомом при ОА является хроническая боль. По современной классификации, характер боли определяется в зависимости от основного патогенетического механизма: ноцицептивного — связанного с местными процессами в суставе (синовит и поражение клеток костного мозга), нейропатического — связанного с болью нейронального характера и дисфункционального — связанного с общими факторами, влияющими на боль. При ОА основными механизмами развития боли, согласно последним исследованиям, принято считать ноцицептивный и нейрогенный. Современное представление о механизмах инициации боли при ОА у людей и в экспериментальных моделях изложено в недавнем большом обзоре [20]. Авторы рассматривают три основных механизма инициации боли: местные процессы в суставе, связанные с болью при ОА, нейрональные механизмы, участвующие в боли при ОА, и общие факторы, влияющие на боль при ОА. Кроме хряща, все структуры суставов иннервируются ноцицепторами. Хотя отличительной чертой ОА является деградация хряща, суставы при ОА демонстрируют множественные структурные изменения хряща, кости и синовиальной ткани. В частности, было предложено расценивать боль при ОА как результат синовита и поражения клеток костного мозга, в то время как вклад других патологий в генерацию боли был менее существенен. Что касается периферических нейрональных механизмов боли при ОА, то была показана периферическая ноцицептивная сенсибилизация, и на некоторых стадиях могут быть задействованы нейропатические механизмы. Несколько исследований показывают, что нейтрализация интерлейкина-1β и фактора некроза опухоли альфа (ФНО-α) может уменьшить боль при ОА. Многие пациенты с ОА имеют сопутствующие заболевания, такие как ожирение, системное воспаление низкой степени тяжести и сахарный диабет. Кроме того, боль при ОА могут усугублять психологические и социально-экономические факторы, а в некоторых случаях были обнаружены генетические факторы, влияющие на боль при ОА. В настоящее время проводятся исследования с целью улучшения мониторинга ОА и боли при ОА. Для оценки интенсивности боли (ИБ) существует несколько типов шкал. Шкалы позволяют оценить субъективные болевые ощущения, которые испытывает пациент в момент исследования. Наиболее широкое распространение получили вербальные, визуальные и цифровые шкалы или шкалы, в которых сочетаются все три варианта оценки. Визуально-аналоговая шкала (ВАШ) — Visual Analogue Scale (VAS) предназначена для определения субъективного ощущения боли пациентом в момент исследования. ИБ также определяет быстрое прогрессирование ОА и неблагоприятный исход эндопротезирования. Шкала ВАШ для ОА КС и ТБС получила наибольшее распространение среди клиницистов для субъективной оценки пациентом ИБ при воспалительных заболеваниях суставов. Показано, что у пациентов с ОА КС и повышенной массой тела отмечается максимальная ИБ. В исследовании R. Marks [21] было установлено, что ИБ у пациентов с ОА КС и ожирением была достоверно статистически выше, чем у лиц с низким ИМТ.

Недостатком шкалы ВАШ является ее одномерность, т. е. по этой шкале больной отмечает лишь ИБ. Вместе с тем эмоциональная составляющая болевого синдрома может вносить существенные погрешности в показатель ВАШ.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

Изучить возможную связь полиморфизма rs2167270 гена LEP с ИБ у пациентов с ОА КС.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

Место и время проведения исследования

Место проведения. Исследование поведено в НИИР им. В.А. Насоновой.

Время исследования. Данное исследование представляло собой фрагмент кандидатской диссертации, сбор материалов для которой осуществлялся с сентября 2013 г. по декабрь 2017 г., электронная база всех собранных данных стала доступна в 2019 г.

Изучаемые популяции (одна или несколько)

Изучена выборка пациенток с ОА КС, жительниц Москвы и Московской области.

Критерии включения: наличие демографических данных о возрасте, возрасте начала заболевания, длительности, ИМТ, данные ИБ по ВАШ, наличие генотипирования по полиморфизму rs2167270 гена LEP.

Другие критерии включения/исключения не применялись.

Способ формирования выборки из изучаемой популяции (или нескольких выборок из нескольких изучаемых популяций)

Выборка пациенток была сформирована произвольным способом из пациенток, отвечающих критериям включения. В качестве контрольной группы для генотипирования выступали здоровые сотрудники лаборатории и частично доноры крови.

Дизайн исследования

Одноцентровое одновыборочное неконтролируемое экспериментальное одномоментное исследование.

Описание медицинского вмешательства

Все исследуемые пациентки заполнили анкеты согласно критериям включения и сдали кровь из периферической вены в количестве 10 мл для дальнейшего хранения при температуре -20 °С или выделения геномной ДНК для последующего генетического тестирования изучаемого полиморфизма гена лептина. Образцы крови пациенток с ОА были необходимы для создания коллекции ДНК и изучения ряда генетических маркеров цитокинов, адипокинов, ассоциированных с ОА.

Протокол исследования включал заполнение карт амбулаторных и стационарных больных с клиническим диагнозом ОА, куда вносились анамнестические данные, результаты общеклинического обследования, данные лабораторно-инструментальных методов обследования, результаты генетического исследования полиморфизма гена LEP и создание компьютерной электронной базы.

Далее из базы данных осуществлялся отбор пациентов по показателю ИБ в группу 1 (ВАШ <40 мм) или группу 2 (ВАШ >40 мм).

Методы

Геномная ДНК от пациентов с ОА была выделена из свежей периферической или замороженной венозной крови, используя коммерческие наборы «ГС-генетика» компании «ДНК-Технология» (Москва). Полиморфизм А19G гена LEP был изучен в индивидуальных образцах ДНК с помощью полимеразной цепной реакции с последующим анализом длин рестриктных фрагментов (ПЦР-ПДРФ метод), как было описано ранее [23].

Краткое описание процедуры: A19G-варианты гена LEP были амплифицированы с использованием специфических праймеров — F:5’-CCCGCGAGGTGCACACTG-3’ и R:5’AGGAGGAAGGAGCGCGCC-3` с последующим расщеплением соответствующей эндонуклеазой MspА1I. Ампликоны подвергали гидролизу соответствующей эндонуклеазой (компания «Сибэнзим») в соответствии с рекомендациями производителя. Продукты гидролиза (на основании которых устанавливались генотипы) амплифицированных ДНК-фрагментов были идентифицированы в 2–3% агарозном или 8% полиакриламидном геле, окрашены этидиумом бромидом с последующей визуализацией в ультрафиолетовом свете.

Интерпретация показателей ВАШ: в группу 1 были отнесены все пациенты с показателями ВАШ от 0 до 40 мм включительно. В группу 2 были отнесены пациенты с показателями ВАШ от 41 до 100 мм.

Основной исход исследования

Основным результатом, выявленным в ходе исследования, была связь умеренной или выраженной боли в КС с повышенной частотой мутантного генотипа 19GG полиморфизма A19G гена LEP.

Анализ в подгруппах

Больные ОА КС были разделены на 2 подгруппы на основании оценки ИБ, определенной каждым больным для наиболее болезненного сустава по шкале ВАШ.

Статистический анализ

Принципы расчета размера выборки: размер выборки предварительно не рассчитывался.

Методы статистического анализа данных. Обработку данных проводили с помощью пакета программ StatSoft, версия 6.0 (StatSoft Inc, Tulsa, USA). Непрерывные переменные в исследуемой выборке представлены в виде медианы (Ме) с интерквартильным размахом [ 25-й; 75-й процентили]. Для определения статистической значимости различий частот и аллелей исследуемого полиморфизма гена LEP в подгруппах использовали таблицы сопряженности и критерий χ². В случаях, когда ожидаемые значения были от 5 до 9, критерий χ² рассчитывался с поправкой Йейтса. Если ожидаемые значения хотя бы в одной ячейке были меньше 5, использовался 2-сторонний критерий Фишера. Для проверки соответствия распределения изучаемых показателей нормальному был использован критерий Шапиро–Уилка. Статистическая значимость различий между A19G полиморфизмом и количественными показателями в двух группах пациентов была изучена с помощью непараметрического метода с использованием критерия Манна–Уитни. Для анализа межгрупповых различий, не имеющих нормального распределения, был применен критерий Краскела–Уоллиса. Уровень значимости различий принимали равным 5% (р<0,05). Анализ ассоциаций генотипов полиморфизма rs2167270 гена LEP с риском развития боли проводили путем вычисления показателя отношения шансов (ОШ) с 95% доверительными интервалами (ДИ).

Этическая экспертиза

Исследование было одобрено ЛЭК ФГБНУ «НИИР им. В.А. Насоновой» РАМН (протокол №5 от 13 февраля 2014 г.). Письменное информированное согласие было получено от всех пациентов.

РЕЗУЛЬТАТЫ

Объекты (участники) исследования

В исследование были включены 36 пациентов 1-й группы (37,1%) со слабой ИБ (показатель ВАШ ≤40 мм в КС), в возрасте (Ме) 64 [ 54,5; 72 ] года, с возрастом начала заболевания 50 [ 42,5; 59,5 ] лет, длительностью заболевания 5 [ 3; 14 ] лет и ИМТ [ 29,5; 32 ] кг/м². Во 2-ю группу (62,9%) с умеренной или выраженной ИБ (показатель ВАШ >40 мм в КС) вошел 61 пациент со средним возрастом (Ме) 63 [ 57,5; 67 ] года, с возрастом начала заболевания 50 [40; 55] лет, длительностью заболевания 10 [ 5; 23 ] лет и ИМТ [ 32,3; 35 ] кг/м².

Основные результаты исследования

Сравнение средних демографических и клинико-инструментальных показателей между группами пациентов с разной ИБ представлено в табл. 1. У пациентов в группе 2 были выявлены достоверно значимо более молодой средний возраст начала заболевания и более высокий показатель ИМТ по сравнению с пациентами группы 1 (р=0,043 и р=0,006 соответственно). Не выявлено значимых различий между группами в среднем возрасте и длительности заболевания ОА.

Распределение частот генотипов и аллелей полиморфизма A19G гена LEP в группах пациентов с ОА КС в зависимости от ИБ представлено в табл. 2.

Проведенный анализ распределения частот генотипов и аллелей A19G полиморфизма между 2 группами в зависимости от ИБ выявил тенденцию к более высокой частоте мутантного генотипа 19GG у пациентов 2-й группы с выраженной ИБ. Однако различия в частотах генотипов не достигали статистически значимых различий (22,9% и 5,5% соответственно, р=0,051). В этой группе наблюдался также тренд более высокой частоты выявления аллеля 19G по сравнению с аналогичной частотой в 1-й группе, и различия между ними также не достигали статистически значимых показателей (р=0,053). Носительство генотипа 19GG во 2-й группе пациентов сопровождалось более высоким показателем ОШ (5,06 (1,04–48,17); p=0,051). Следовательно, можно предположить, что носительство генотипа 19GG изученного полиморфизма гена LEP, вероятно, может ассоциироваться с предрасположенностью к умеренной или выраженной ИБ при ОА КС по сравнению с другими генотипами. Установлено, что носительство генотипа 19GG в этой группе пациентов не влияло на показатель ИМТ, который был сходным у носителей других генотипов.

Демографические и клинические характеристики пациентов с ОА в зависимости от полиморфизма A19G гена LEP представлены в табл. 3.

В изученной когорте больных ОА была обнаружена ассоциация генетических вариантов полиморфизма A19G с дебютом заболевания и величиной индекса ВАШ коленного сустава. Носители генотипа 19GG статистически значимо раньше заболевали ОА КС по сравнению с носителями генотипа 19AA (р=0,015). Средний показатель ИБ по ВАШ в коленном суставе у носителей генотипа 19GG был статистически значимо выше, чем у носителей 19AA генотипа (р=0,035). Не обнаружено связи полиморфизма A19G с ИМТ и длительностью заболевания среди пациентов с ОА КС.

Нежелательные явления

Отсутствовали.

ОБСУЖДЕНИЕ

Резюме основного результата исследования

Изучена связь полиморфизма A19G гена LEP с разной интенсивностью болевого симптома в 2 группах пациентов с ОА КС. Пациенты с умеренной или выраженной ИБ в КС показали статистически значимую связь с высоким индексом ИМТ (р=0,006), повышенной частотой мутантного генотипа 19GG (р=0,051) и более ранним началом заболевания (р=0,043) по сравнению с пациентами с незначительной ИБ. Гомозиготный мутантный генотип 19GG был ассоциирован с высоким показателем ВАШ (р=0,035) и ранним дебютом ОА КС (р=0,015) по сравнению с генотипом дикого типа 19АА.

Обсуждение основного результата исследования

Хроническая боль при ОА является одним из наиболее частых симптомов этого заболевания. Перечень факторов риска развития ОА включает травму сустава, возраст, пол, ожирение, метаболический синдром, генетическую предрасположенность и пр. Последний фактор риска (предрасположенности), возможно, связан с генетическими вариантами лептина. Как показали многие исследования, проведенные в разных популяциях, этот эндогенный гормон обладает большим спектром воздействий на суставной хрящ. Помимо экспрессии в хряще, синовиальной жидкости и области образования остеофитов, уровень лептина ассоциировался с тяжестью поражения хряща.

Показано, что лептин считается основным регулятором массы тела и взаимосвязан с ожирением. Повышенный вес является хорошо установленным модифицирующим фактором риска ОА КС, описанным в ранее проведенных исследованиях [24–28]. Индивидуальные различия в болевых фенотипах можно объяснить такими факторами, как возраст, пол, гормональный статус, возраст начала заболевания, генетические полиморфизмы генов, участвующих в формировании предрасположенности к ОА. Проведено несколько исследований, описывающих ассоциацию однонуклеотидных полиморфизмов (SNP) генов c интенсивностью чувствительности к боли. У больных ОА была показана связь генов P2X7, TRPV1 и TACR1 с чувствительностью к боли. Описана ассоциация генетического варианта катехол-O-метилтрансферазы (COMT) с выраженной болью при ОА бедра, однако эта связь не была подтверждена у больных с ОА КС. Выявлена ассоциация TRPV1 585Ile/Ile генотипа с низкой болевой чувствительностью у больных с ОА КС. Эффективный контроль хронической боли — одна из наиболее важных и сложных задач, возникающих у больных с ревматическими заболеваниями.

Развитие симптоматического ОА КС связано с продолжительностью жизни и отмечено у 40% мужчин и 47% женщин. Риск особенно высок у индивидуумов с ожирением [29]. Исследования Felson и соавт. [30] показали, что снижение ИМТ на две единицы или более в течение 10 лет ассоциировано с 50% снижением риска развития симптоматического ОА КС у женщин. Кроме того, продолжительность воздействия высокого ИМТ во взрослом возрасте повышает риск возникновения ОА КС, что свидетельствует о важности контроля веса на протяжении всей жизни как средства первичной профилактики ОА. В канадском национальном исследовании (более 5000 человек) [31] было продемонстрировано, что риск возникновения ОА КС или ОА ТБС был в 7 раз выше у индивидуумов с повышенным весом по сравнению с лицами, имеющими сниженный или нормальный вес.

Известно, что лептин является белковым продуктом гена LEP и контролирует аппетит и процессы метаболизма при ОА. Продукция лептина регулируется приемом пищи и гормонами, а также медиаторами воспаления ФНО-α, ИЛ1, ИЛ6. Показано, что общие полиморфизмы в регуляторной части гена LEP также могут быть связаны с продукцией лептина в сыворотке. Проведенные ранее исследования показали, что аллель 19G в гомозиготном состоянии полиморфизма A19G гена LEP был ассоциирован с более низкими уровнями лептина по сравнению с 19AA и 19AG генотипами [32]. Эти данные, однако, не были подтверждены в исследованиях, проведенных в Италии и Финляндии [33, 34]. В настоящем исследовании мы установили вероятную ассоциацию выраженной ИБ в коленном суставе с носительством мутантного генотипа 19GG по сравнению с диким 19АА генотипом. Опубликовано только несколько исследований, описывающих ассоциацию SNP генов c интенсивностью чувствительности к боли. У больных ОА была показана связь генов P2X7, TRPV1 и TACR1 с чувствительностью к боли. В работе van Meurs и соавт. [35] описывается ассоциация генетического варианта COMT с выраженной болью при ОА бедра, однако эта связь не была подтверждена у больных ОА КС [36]. Valdes и соавт. [37] показали ассоциацию TRPV1 585Ile/Ile-генотипа с низкой болевой чувствительностью у больных ОА КС. Последние исследования [38] показали связь боли с новыми генами, кодирующими μ-, κ- и δ-рецепторы опиоидных генов (OPRM1, OPRK1 и OPRD1). Генетический вариант гена PCSK1 обладал сильным протективным действием в отношении боли при ОА КС [39]. Альгезиометрический эффект данного гена был подтвержден в эксперименте у мышей с удаленным геном PACE4. Болевое восприятие было разным при анализе rs6746030 полиморфизма гена SCN9A. Reimann и соавт. [40] нашли ассоциацию генетического варианта этого гена с индивидуальным восприятием боли. Авторы показали, что индивидуумы воспринимают разную интенсивность боли на ноцицептивный стимул в зависимости от rs6746030 генотипа. Следует отметить, что полигенный характер ОА предполагает участие других генов, ассоциированных с болевой чувствительностью при ОА.

Хроническая боль — одно из основных проявлений иммуновоспалительных ревматических заболеваний, таких как ревматоидный артрит и псориатический артрит, определяющих тяжесть страданий, снижение качества жизни и инвалидизацию больных. Причина этого заключается в комплексном механизме развития хронической боли. Он включает не только стимуляцию болевых рецепторов, вызванную поражением элементов скелетно-мышечной системы, но также изменение восприятия боли, связанное с феноменом центральной сенситизации (ЦС).

Факторами, способствующими развитию ЦС при иммуновоспалительных ревматических заболеваниях, являются ожирение, депрессия и тревожность, поражение соматосенсорной системы, недостаточное купирование боли в дебюте заболевания.

Ограничения исследования

Представленные данные имеют ряд ограничений, связанных с небольшим размером изученной выборки пациентов с ОА, особенно тех, которые отмечают слабую ИБ по ВАШ. Полученные данные требуют осторожности при их интерпретации. Результаты, представленные в настоящем пилотном исследовании, требуют подтверждения с использованием больших по размеру выборок пациентов из разных этнических популяций и изучения роли других полиморфизмов гена LEP.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Хроническая скелетно-мышечная боль затрагивает все аспекты жизни человека. Однако механизмы его генетического контроля остаются малоизученными. Генетические исследования боли осложняются высокой сложностью и неоднородностью фенотипов боли. Опубликовано только несколько исследований, описывающих ассоциацию SNP генов c интенсивностью чувствительности к боли. У больных с ОА была показана связь генов P2X7, TRPV1, TACR1, COMT, PCSK1, SCN9A с чувствительностью к боли. В исследовании, проведенном в 2020 г. [41], выявлена связь 5 генов (SLC398A, ECM1, EXD3, FOXP2 и AMIGO3), ассоциированных с хронической болью. Авторы полагают, что скелетно-мышечная боль при ОА определяется многими признаками, связанными с нервной системой и генетическими корреляциями с антропологическими, социально-демографическими, психиатрическими компонентами.

В настоящем исследовании показано, что у пациентов с ОА КС выраженная боль ассоциирована с повышенным индексом ИМТ, возрастом начала ОА и высокой частотой мутантного генотипа полиморфизма A19G гена LEP по сравнению с группой ОА КС с незначительной болью. Показано, что мутантный генотип 19GG ассоциирован с более молодым возрастом начала ОА КС и более высоким индексом ВАШ по сравнению с гомозиготным генотипом дикого типа 19АА. Исходя из полученных данных, ИБ можно контролировать путем рекомендаций по снижению ИМТ (контроль веса) и предсказания возможной вероятности ИБ у больных ОА КС путем скринирования полиморфизма rs2167270 гена LEP. Настоящее исследование подтверждает генетическую природу субъективного восприятия боли при ОА КС, определенной по ВАШ. Учитывая полигенную природу патогенеза ОА, данное исследование свидетельствует о том, что полиморфизм гена LEP, возможно, является одним из многих генов, определяющих интенсивность болевого симптома при ОА КС. Мутантный генотип 19GG полиморфизма rs2167270 (A19G) гена LEP, возможно, является новым предиктором боли у пациентов с ОА КС. Полученные результаты открывают новую терапевтическую мишень для купирования болевого симптома у больных ОА и могут способствовать открытию механизмов хронической боли.

ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ИНФОРМАЦИЯ

Источники финансирования. Работа выполнена на базе НИИР им. В.А. Насоновой с привлечением средств учреждения.

Конфликт интересов. Авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с содержанием настоящей статьи.

Участие авторов. Крылов М.Ю. — существенный вклад в концепцию исследования, осуществление исследования, написание статьи; Алексеева Д.И. — существенный вклад в дизайн исследования, внесение в рукопись существенной (важной) правки с целью повышения научной ценности статьи; Шарапова Е.П. — анализ данных и интерпретация результатов; внесение в рукопись существенной (важной) правки с целью повышения научной ценности статьи. Все авторы одобрили финальную версию статьи перед публикацией, выразили согласие нести ответственность за все аспекты работы, подразумевающую надлежащее изучение и решение вопросов, связанных с точностью или добросовестностью любой части работы.

Благодарности. Авторы выражают слова благодарности врачам отдела метаболических заболеваний костей и суставов Института ревматологии им. В.А. Насоновой за помощь в отборе пациентов для настоящего исследования.