При наличии Ож нарушается механика дыхания (рестриктивные нарушения), уменьшаются легочные объемы, увеличивается работа дыхательных мышц, ухудшаются показатели бронхиальной проходимости и вентиляционно-перфузионных отношений, чаще развиваются синдром ночного апноэ и тромбоэмболии легочной артерии [5]. Часто регистрирующийся у больных морбидным Ож синдром ночного апноэ ассоциируется с аспирацией [6, 7], являющейся фактором риска аспирационной пневмонии, особенно в послеоперационном периоде. Это может быть обусловлено большим объемом и низким рН аспирированного желудочного содержимого натощак, повышением внутрибрюшного давления, более высокой частотой гастроэзофагеального рефлюкса у больных с Ож [6].

Избыточный вес оказался фактором риска респираторных инфекций у лиц разных возрастных групп. Так, у детей с индексом массы тела (ИМТ) >20 кг/м2 отмечено двукратное повышение частоты острых респираторных инфекций по сравнению с детьми, имеющими более низкие показатели ИМТ (отношение шансов (ОШ) 2,02; 95% доверительный интервал (ДИ) 1,13–3,59) [8]. В эпидемиологическом исследовании, охватывающем 26 429 мужчин и 78 062 женщин, была показана прямая связь между ИМТ и риском заболевания внебольничной пневмонией, причем как женщины, так и мужчины, прибавлявшие в весе 18 кг и более после 21 года, заболевали пневмонией в 2 раза чаще по сравнению с лицами, поддерживающими свой вес на нормальном уровне [9]. В проведенном метаанализе, в котором оценивалась взаимосвязь между показателями ИМТ и пневмонией, была получена J-образная связь ИМТ с риском развития внебольничной пневмонии и U-образная связь между ИМТ и риском развития гриппозной пневмонии [10].

Проведенные в 80-х годах прошлого столетия эпидемиологические исследования не выявили связи между ИМТ и риском развития инфекции мочевыводящих путей (ИМП), однако эти исследования оказались методически некорректными [11]. Выполненное спустя 30 с лишним лет когортное исследование, охватывающее 95 598 пациентов, отчетливо показало роль Ож как фактора риска развития ИМП. При этом пиелонефрит у больных с Ож диагностировался в пять раз чаще, чем у лиц с нормальным весом, особенно среди женщин [12]. По данным другого когортного исследования, Ож оказалось также фактором риска ИМП и у мужчин с сахарным диабетом после травматических повреждений [13]. Более высокая частота ИМП при наличии Ож отмечена также среди больных, находящихся в ОРИТ [14], у беременных [15], у женщин в послеродовом периоде [16]. Анализ послеоперационных осложнений, исключая кардиохирургические вмешательства, свидетельствует о большей частоте ИМП у больных с наличием Ож [17].

Наибольшее количество исследований по проблеме ассоциации Ож с инфекцией посвящено развитию вирусных инфекций у больных Ож. Хорошо известны данные о том, что морбидное Ож является независимым фактором риска тяжелого течения и летального исхода у больных гриппом, вызванным вирусом Н1N1 [18]. Показана более высокая (двукратная) заболеваемость гриппом у вакцинированных лиц с наличием Ож [19].

Ож являлось дополнительным фактором риска заболеваемости гриппом А (Н1N1) во время эпидемии гриппа, достигавшей уровня пандемии в 2009 г. в Калифорнии [20]. Кроме того, оказалось, что Ож ассоциировалось с более тяжелым течением и неблагоприятными исходами заболевания в период вышеуказанной калифорнийской пандемии [21]. При этом риск летального исхода у больных гриппом А Н1N1 значительно возрастал у больных с ИМТ >30 кг/м2 (ОШ 3,1) и еще больше при ИМТ >40 кг/м2 (ОШ 7,6). Аналогичное увеличение тяжести заболевания (ОШ 3,28) наблюдалось у детей с наличием Ож во время пандемии гриппа в 2009–2010 гг. [22]. При анализе частоты госпитализаций больных гриппом на протяжении 12 эпидсезонов в одной из канадских провинций показано, что у больных с наличием выраженного Ож чаще была необходимость в госпитализации по поводу респираторных осложнений, что свидетельствовало о более тяжелом течении заболевания у пациентов с морбидным Ож [23].

О наличии иммуносупрессии у лиц с избыточным весом и Ож могут косвенно свидетельствовать результаты вакцинации против вируса гепатита В. У этих субъектов соответствующие антитела обнаруживались реже, чем у лиц с нормальным весом [24]. Было показано, что число лиц, не отвечающих на вакцинацию, зависело от величины ИМТ. Так, при превышении показателей ИМТ на 75% от нормы для соответствующего возраста и пола ответ на вакцинацию отмечался лишь у 36%, в то время как при нормальных показателях ИМТ эффект вакцинации достигал 66% [25]. Различие в эффективности вакцинации у вакцинированных с избыточным и нормальным ИМТ отмечалось при использовании как однокомпонентной, так и трехкомпонентной вакцины [26]. Примечательно, что у женщин с Ож, плохо отвечавших даже на 6-кратную дозу вакцины против гепатита В, снижение веса после бариатрических операций приводило к сероконверсии уже на 3-дозовую вакцину [27].

Ож является одним из факторов риска развития нозокомиальных инфекций, причем при антибактериальной терапии в этих ситуациях часто отмечается недодозировка антибактериальных препаратов, назначаемых как для купирования нозокомиальных инфекций, так и с целью профилактики инфекций, связанных с оказанием врачебной помощи [28].

У госпитализированных пациентов, имеющих избыточный вес, чаще развиваются такие инфекционные осложнения, как бактериемия и сепсис, пневмония, раневые и катетер-ассоциированные инфекции [29, 30]. Особенно это относится к пациентам пожилого и старческого возраста [31]. Так, в проведенном ретроспективном исследовании (случай-контроль) показано, что Ож является независимым предиктором нозокомиальных септических процессов у пожилых больных [32].

Когортные исследования свидетельствуют о связи между наличием Ож и развитием нозокомиальных инфекций в послеоперационном периоде, в частности после сердечно-сосудистых, ортопедических, гастроэнтерологических операций [28, 33, 34]. В нескольких исследованиях была показана более высокая частота инфекций в послеоперационном периоде у больных, подвергнутых операции аорто-коронарного шунтирования [35, 36]. В другом исследовании по данной проблеме установлено, что наличие Ож, определяемого с помощью биоэлектрического импедансного метода при выявлении процента жировой ткани (ПЖТ) более 25% у мужчин и 31% у женщин, способствует 5-кратному повышению частоты локальных «хирургических инфекций» [37]. В то же время не удалось выявить связи между показателем ИМТ и частотой развития инфекций. Авторы полагают, что ПЖТ может лучше предсказывать риск развития локальных хирургических инфекций, чем ИМТ, который не отражает количество жировой ткани в организме, хотя показана нелинейная связь между ПЖТ и ИМТ.

В таблице 1 приводятся данные о риске развития нозокомиальных инфекций у хирургических больных.

По данным анализа инфекционных осложнений после абдоминальных операций у 89 148 больных с различными показателями ИМТ, Ож и морбидное Ож являлись независимым фактором риска локальных хирургических инфекций как при «чистых» (ОШ 1,757 и 2,544 соответственно; P<0,001), так и при «инфицированных» (ОШ 1,239 и 1,287 соответственно; P<0,001) хирургических процедурах [44].

Таблица 1. Риск нозокомиальных инфекций у хирургических больных с наличием ожирения [30].

Ож является фактором риска повышенной летальности среди больных ОРИТ [45]. При анализе исходов заболевания у 340 больных с ИВЛ в зависимости от показателей ИМТ отмечена более высокая летальность у лиц с ИМТ выше 30 кг/м2 по сравнению с больными с нормальными показателями ИМТ (ОШ 2; 95% ДИ 1–2,36). Повышенная летальность была обусловлена более высоким риском таких осложнений, как сепсис, вентилятор-ассоциированные пневмонии, инфекции, связанные с наличием центрального венозного катетера [46].

Особого внимания заслуживают данные о развитии инфекций у больных после бариатрических операций, поскольку основным объектом оперативного вмешательства являются лица с независимым риском развития инфекций. Это было показано у больных, подвергавшихся операции липосакции, после которой развивались подкожные абсцессы, некротизирующий фасцит, вирусные инфекции (herpes zoster), раневые инфекции, вызванные быстрорастущими микобактериями [47, 48].

При анализе результатов бариатрических лапароскопических операций, выполненных за 3-летний период у 29 323 больных, отмечена более высокая частота послеоперационных инфекционных осложнений (поверхностные и глубокие инфекции мягких тканей, сепсис, септический шок) у больных с сверхизбыточным весом (ИМТ≥50 кг/м2), что, в свою очередь, могло стать причиной более высокой 30-дневной летальности [49]. Риск послеоперационных осложнений в виде местной хирургической инфекции после бариатрических операций ассоциировался с продолжительностью операции, несоблюдением стандартов предоперационной антибиотикопрофилактики (замена цефазолина на другие антибиотики), наличием коморбидности (синдром ночного апноэ, биполярные психические расстройства). Пациенты с инфекционными осложнениями чаще повторно обращались к врачу, госпитализировались и подвергались оперативным вмешательствам [50].

В культурах, полученных из содержимого брюшной полости во время лапароскопических операций желудочного шунтирования, обнаруживалась повышенная бактериальная колонизация брюшины [51], что может быть одним из факторов риска развития послеоперационных инфекций, в том числе и после бариатрических операций.

По современным представлениям, жировая ткань состоит не только из адипоцитов, но содержит различные популяции клеток, включающие макрофаги, лейкоциты, эндотелиальные клетки, фибробласты [52]. Это обеспечивает жировой ткани не только депонирующую функцию, но и различные другие свойства. Существует концепция о жировой ткани как эндокринном органе, продуцирующем около 100 различных по природе, свойствам и функции цитокинов (адипокинов), включающих лептин, адипонектин, резистин, колониестимулирующий фактор, фактор некроза опухоли альфа (ФНО-α), фактор, активирующий В-клетки, гепсидин и многие другие. Эти адипокины участвуют в широком спектре физиологических и патологических процессов [53, 54, 55].

Первые данные об иммунной дисфункции при Ож относятся к концу ХХ века, о чем было сообщено в одной из публикаций, посвященной снижению пролиферации лимфоцитов под влиянием митогенов у женщин с наличием Ож [56]. В этой же работе было показано снижение активности макрофагов и дендритных клеток у лиц с наличием Ож.

Нарушение в системе Т-клеточного иммунитета ассоциируется с повышенной секрецией провоспалительных цитокинов, в частности ФНО-α [57], а также с нарушением функции естественных киллеров [58]. К настоящему времени накоплены данные об угнетении в системе Т-клеточного иммунитета, дифференциации макрофагов, нарушении хемотаксической активности нейтрофилов, продукции цитокинов [59]. Выявленные нарушения в системе клеточного иммунитета могут быть одним из патогенетических факторов повышенного риска развития инфекций у данной категории пациентов.

К патогенетическим факторам повышенной чувствительности лиц с Ож к вирусной инфекции, в частности к вирусу гриппа, относятся сниженная экспрессия мРНК α-, β- и γ--интерферонов, повышение вирусной нагрузки и вирусной инфильтрации тканевых мишеней [60].

Имеющиеся в настоящее время данные свидетельствуют об участии жировой ткани в процессах воспаления и иммунных реакциях благодаря секреции различных цитокинов (адипокинов), в частности лептина и адипонектина. Наиболее изучено в настоящее время влияние на иммунную систему одного из адипокинов лептина. Концентрация лептина пропорционально повышается с увеличением массы жировой ткани, а следовательно, и ИМТ [61, 62]. Рецепторы лептина экспрессируются на Т- и В-лимфоцитах, что позволяет модулировать иммунные реакции, опосредуемые Т- и В-лимфоцитами [63].

Если лептин является провоспалительным адипокином [64, 65], то адипонектин обладает противовоспалительной активностью. Имеются данные, что у лиц с генетически обусловленным дефицитом лептина повышена склонность к инфекциям [66]. Считается, что лептин, будучи провоспалительным цитокином, оказывает в то же самое время защитное действие против инфекции, поскольку местное воспаление физиологически рассматривается как защитная реакция организма в ответ на внедрение инфекционного агента [67].

Иммуномодулирующие свойства лептина и некоторых других адипокинов лежат в основе нарушений в системе гуморального и клеточного иммунитета у лиц с избыточным весом и Ож [68] (рис. 1).

Рис. 1. Роль лептина в иммунных реакциях [30, в модификации]

Таким образом, ассоциация Ож с различными инфекциями становится в современной клинической медицине междисциплинарной проблемой, позволяющей рассматривать инфекционную патологию (внебольничные и нозокомиальные бактериальные инфекции, вирусные инфекции) как одну из коморбидностей Ож. Патогенетической основой данной коморбидности является участие многих адипокинов в модуляции иммунного ответа организма с реализацией местных и системных воспалительных процессов.

Актуальность данной проблемы обусловлена продолжающимся ростом в популяции числа лиц с избыточным весом, а также необходимостью дальнейшего изучения механизмов повышенной склонности к развитию инфекции больных с Ож, особенностей клинического течения инфекций и тактике ведения данной категории пациентов