Ожирение является проблемой современного мира. По данным ВОЗ от 2008 г., 59,8% взрослого населения (старше 20 лет) в России имели избыточный вес и 26,5% страдали ожирением [1]. В Новосибирской популяции 45–69 лет в 2003–2005 гг. доля лиц, имеющих индекс массы тела (ИМТ) <25 кг/м2, составила 27,5%, ИМТ ≥25 и <30 кг/м2 – 37,5%, ИМТ ≥30 кг/м2 – 35% [2]. Ожирение связано с многочисленными метаболическими осложнениями, такими как сахарный диабет 2 типа (СД2), дислипидемия, артериальная гипертензия (АГ), сердечно-сосудистые заболевания и некоторые формы рака. Риск развития связанных с ожирением осложнений прямо пропорционален степени ожирения [1]. Тем не менее в литературе описана группа лиц с ожирением, которые более устойчивы к развитию метаболических нарушений. В настоящее время этот феномен известен под названием «metabolically healthy obesity», «метаболически здоровое ожирение» (МЗО) или также его называют «парадокс ожирения», «метаболически здоровое состояние у лиц с ожирением», «неполный метаболический синдром» [3]. Несмотря на наличие избыточного веса или ожирения, у данной когорты пациентов можно наблюдать благоприятный метаболический профиль, характеризующийся сохраненной инсулиночувствительностью, отсутствием АГ, нормальным липидным, гормональным профилем, отсутствием воспаления и неизмененными печеночными ферментами [4–7]. В настоящее время неизвестны индивидуальные факторы и механизмы, лежащие в основе протективного профиля МЗО. Термин МЗО впервые был предложен в 1982 г. [8]. Эпидемиологические данные показывают, что распространенность данной группы может составлять от 10 до 40%. Такой широкий диапазон говорит об отсутствии стандартных определений данного фенотипа. Большинство исследователей вкладывают в это понятие избыточную массу тела и/или ожирение, отсутствие метаболических изменений либо наличие одного/двух компонентов метаболического синдрома (МС), так как термин МС предполагает 3 и более компонентов кардиоваскулярного риска. Некоторые исследователи выделяют метаболически здоровый фенотип на основании эугликемического гиперинсулинемического клэмпа [9]. Так как это дорогой и инвазивный метод диагностики инсулинорезистентности, чаще используют оральный глюкозотолерантный тест и/или индекс HOMA, в таких случаях референсные значения инсулинорезистентности в каждом конкретном исследовании также различны.

В г. Новосибирске сотрудниками НИИТПМ – филиала ИЦИГ СО РАН с 1980-х годов ведутся эпидемиологические исследования, изучающие распространенность и факторы риска хронических неинфекционных заболеваний, в том числе избытка массы тела и ожирения. Так, по данным исследования ВОЗ «MONICA», в конце 1990-х годов в Новосибирске (возраст обследованных 25–64 лет) избыточная масса тела обнаружена у 51% мужчин и у 67% женщин, ожирение – в 14 и 34% случаев [10].

В 2014 г. Американской ассоциацией эндокринологов была предложена новая классификация ожирения с учетом оценки ИМТ и наличия/отсутствия осложнений, связанных с ожирением [11]. В настоящее время обсуждается существование МЗО и необходимость выделения данной группы лиц. Учитывая противоречивые литературные данные о рисках развития сердечно-сосудистых и цереброваскулярных заболеваний, появляется необходимость в подробном изучении картины, которая будет характеризовать особенности метаболически здорового фенотипа ожирения в Сибирской популяции.

Изучить распространенность МЗО и его особенности у мужчин и женщин 45–69 лет г. Новосибирска.

Дизайн исследования

В анализ включены данные 3197 человек из базы международного проекта HAPIEE, в том числе 857 мужчин (26,8%) и 2340 женщин (73,2%), от 45 до 69 лет с ИМТ ≥30 кг/м². Средний возраст мужчин – 58,2±6,8 лет, средний возраст женщин – 58,7±7,0 лет.

Анализировались следующие данные: возраст, антропометрия, показатели артериального давления (АД), уровень триглицеридов (ТГ), холестерина липопротеидов высокой плотности (ХС-ЛПВП), глюкозы плазмы натощак.

Критерии соответствия

«Метаболически здоровое ожирение» определялось как ожирение (ИМТ ≥30 кг/м²) с наличием 2 и менее компонентов МС по критериям NCEP ATP III.

В группе МЗО выделено три подгруппы: ожирение без компонентов МС, с одним компонентом МС и двумя компонентами МС. У метаболически нездоровых лиц (т.е. при наличии 3 и более компонентов МС) также выделены три подгруппы: первая – это лица с наличием трех компонентов МС, вторая – с наличием четырех компонентов МС и третья – пяти компонентов МС.

Для анализа использованы компоненты МС по критериям NCEP ATP III, включающие: абдоминальное ожирение (АО) – окружность талии (ОТ) >102 см у мужчин и >88 см у женщин; гипертриглицеридемию (гиперТГ) – уровень ТГ ≥1,7 ммоль/л; гипохолестеринемию липопротеидов высокой плотности (гипоХС-ЛПВП) – значение ХС-ЛПВП <1,0 ммоль/л у мужчин и <1,3 ммоль/л у женщин; артериальную гипертензию (АГ) – показатель АД ≥130/85 мм рт.ст.; гипергликемию натощак – значение глюкозы плазмы крови ≥6,1 ммоль/л.

Условия проведения

Объектом исследования явилась популяционная выборка жителей двух административных районов г. Новосибирска, типичных как для Новосибирска, так и для других крупных промышленных городов Сибири. Работа выполнена в рамках международного эпидемиологического исследования HAPIEЕ.

Выборка была сформирована на основе избирательных списков с использованием таблиц случайных чисел. Общий объем выборки из генеральной совокупности определен протоколом проекта HAPIEE. С 2003 по 2006 гг. сотрудниками НИИ терапии проведено обследование 3197 мужчин и женщин в указанном возрасте (принципиальные исследователи новосибирского центра – акад. Ю.П. Никитин, проф. С.К. Малютина).

Описание медицинского вмешательства

АД измеряли трижды с интервалом две минуты на правой руке в положении сидя после 5-минутного отдыха с помощью автоматического тонометра Omron M5-I (Япония) с регистрацией среднего значения трех измерений. Выясняли информированность участников скрининга о наличии у них ранее повышенного АД и о приеме гипотензивных препаратов в течение последних 2 нед. Лица с диагностированной ранее АГ, но с нормотонией на скрининге, в случаях приема препаратов, снижающих АД, были также учтены как больные с АГ.

Рост измеряли стоя, без верхней одежды и обуви, на стандартном ростомере. Массу тела определяли без верхней одежды и обуви на стандартных рычажных весах, прошедших метрологический контроль. Точность измерения составляла 0,1 кг. Индекс массы тела (ИМТ) вычисляли по формуле: ИМТ (кг/м2) = вес (кг)/рост(м)2 (ВОЗ, 1997).

Кровь для биохимических исследований брали путем венепункции с помощью вакутейнеров натощак после 12-часового воздержания от приема пищи. Содержание ТГ и ХС-ЛПВП определяли энзиматическими методами на автоматическом биохимическом анализаторе KoneLab 300.

Гипергликемию диагностировали при показателях глюкозы плазмы крови натощак ≥6,1 ммоль/л по критериям NCEP ATP III. Пересчет содержания глюкозы сыворотки крови натощак в показатели плазмы крови проводили по формуле, предложенной экспертами Европейской ассоциации по изучению диабета в 2007 г: концентрация глюкозы в плазме крови (ммоль/л) =–0,137 + 1,047 × концентрация глюкозы в сыворотке крови (ммоль/л).

Этическая экспертиза

Все аспекты исследования, включая протокол, методы осмотра, сбора и контроля качества данных, соответствуют нормам GCP, одобрены в локальном этическом комитете «НИИТПМ» (Протокол № 1 от 14.03.2002). Обследованными было подписано информированное согласие на участие в исследовании.

Статистический анализ

Статистический анализ проведен с помощью программы SPSS V-13. Статистическую значимость различий оценивали по критерию Стьюдента (t) при наличии двух групп. Полученные данные в таблицах и тексте представлены как абсолютные и относительные величины (n, %), а также как (М±σ), где М – среднее арифметическое значение; σ – стандартное отклонение. Различия рассматривали как статистически значимые при р<0,05, при р≤0,01 – очень значимое, р≤0,001 – высокозначимое.

По нашим результатам, опубликованным в 2010 г., распространенность ожирения в общей популяции 45–69 лет составила 35%, у мужчин – 20,7%, у женщин – 47% [9]. В популяционной выборке лиц с ожирением распространенность МЗО составила 41,8%. По полученным нами данным в результате настоящего анализа, у мужчин частота МЗО ниже в 1,6 раза, чем МС: 38 и 62% соответственно, р<0,001 (рис. 1). Средний возраст мужчин в анализируемых группах не имел значимых отличий – 58,3±6,9 и 58,2±6,7 года, р>0,05.

Рис. 1. Распространенность метаболически здорового ожирения и метаболического синдрома по критериям NCEP ATP III.

В женской подвыборке МЗО в 1,3 раза реже распространено – 43%, чем МС – 57%, р<0,001 (см. рис. 1). Средний возраст в группах сравнения не имел значимых различий – 58,1±7,1 и 59,2±6,8 года, р>0,05.

Среди лиц с МЗО чаще всего встречаются два компонента МС – у 1014 человек (76%). У половины обследованных с МС обнаружено три компонента МС (49%) (рис. 2).

Рис. 2. Распределение компонентов метаболического синдрома в анализируемых группах.

В популяционной выборке мужчин и женщин с ожирением наиболее часто распространено наличие двух компонентов МС – 31%, наименее редко встречается ожирение без единого компонента МС – 1% (табл. 1). У мужчин максимально часто определяется ожирение с тремя компонентами МС – 30,8%, а у женщин – с двумя – 33%, р<0,001.

Таблица 1. Распространенность кардиометаболических факторов риска у лиц с метаболически здоровым ожирением и лиц с метаболическим синдромом

Таблица 2. Средний возраст анализируемых групп

Выявлены гендерные различия в частоте комбинаций компонентов МС: так, в мужской популяции комбинации из трех и четырех компонентов МС определены в 1,1 и 1,3 раза чаще, чем у женщин, р<0,001, а один, два и пять компонентов МС выявлены в 1,03, 1,04 и 2,3 раза чаще у женщин, чем у мужчин, р<0,001.

Таким образом, МЗО с одним и двумя компонентами МС чаще определяется у женщин, чем у мужчин, р<0,001, в то время как в группе ожирения без единого компонента МС достоверной разницы не получено, р>0,05. МС с тремя и четырьмя компонентами чаще наблюдается у мужчин. Обращает на себя внимание, что в изучаемой выборке частота метаболического синдрома с пятью компонентами выше в женской популяции, чем в мужской, р<0,001.

При анализе среднего возраста у лиц с разным количеством компонентов МС в общей выборке выявлено, что по мере увеличения количества компонентов МС у женщин средний возраст также увеличивается. Несколько иная ситуация складывается у мужчин, так, при МЗО, с нарастанием количества компонентов МС, увеличивается средний возраст, в то время как у мужчин с МС средний возраст имеет тенденцию к снижению (см. табл. 1).

Мужчины и женщины с МЗО имеют значительно более благоприятный профиль кардиометаболического риска, у них ниже средние значения ТГ, ХС-ЛПВП, САД и ДАД, окружности талии, глюкозы плазмы крови, р<0,001 (табл. 3).

Таблица 3. Сравнительная характеристика анализируемых показателей у мужчин и женщин с метаболически здоровым ожирением и метаболическим синдромом

*ГК – глюкоза плазмы крови

р<0,001 между мужчинами и женщинами во всех анализируемых группах

Анализируя распространенность компонентов МС в группе МЗО как у мужчин, так и у женщин, отмечается меньшая частота нарушений липидного и углеводного обмена, р<0,001 (рис. 3). Так, в мужской популяции у лиц с МЗО гиперТГ определяется в 9% случаев против 74% в группе МС, р<0,001, гипоХС-ЛПВП – 0,6% против 15,6% (р<0,001), нарушения углеводного обмена – 12% и 77% соответственно (р<0,001).

Рис. 3. Частота компонентов метаболического синдрома в группах метаболически здорового ожирения и метаболического синдрома.

В женской популяции частота гиперТГ в группе МЗО составляет 5,5% против 72%, р<0,001, гипоХС-ЛПВП – 3% против 44,5% (р<0,001), нарушения углеводного обмена выявлены в 5% против 60% случаев (р<0,001) (см. рис. 3). В то же время в обеих группах высока частота АО и АГ (см. рис. 3).

Таким образом, у мужчин с МС гиперТГ встречается в 8 раз, гипоХС-ЛПВП – в 26 раз, повышенная гликемия натощак – в 6 раз чаще, чем в группе с МЗО. У женщин, также в группе МС, гиперТГ наблюдается в 13 раз, гипоХС-ЛПВП – в 15 раз, гипергликемия натощак зафиксирована в 12 раз чаще, чем у метаболически здоровых лиц.

Нежелательные явления

В ходе проведения исследования нежелательных явлений не было отмечено.

Фенотип «метаболически здорового ожирения (МЗО)» был описан как подтип ожирения в 1982 г. Sims, Keys и Andres. При анализе эпидемиологических данных исследователи пришли к выводу, что избыточный вес и ожирение не всегда связаны с сердечно-сосудистыми заболеваниями и смертностью [8].

С тех пор много исследований было посвящено характеристике фенотипа «метаболически здорового ожирения», связанных с ним метаболических нарушений и рисков смертности, а также понимания механизмов, обеспечивающих защиту от метаболических заболеваний при ожирении. В 2013 г. в Доминиканской республике состоялся Конгресс по обсуждению проблем «здорового» и «нездорового ожирения», где доктор Rabasa-Lhoret подчеркнул, что основным препятствием в продвижении понимания фенотипа МЗО является противоречивое определение метаболического здоровья во всех исследованиях. Добавляет путаницы также и использование различных критериев для определения МС. Дефиниции метаболического здоровья на основе различных критериев привели к широкому диапазону распространенности МЗО [12].

По полученным нами данным, частота МЗО в изучаемой выборке составила 42%. У женщин доля МЗО достоверно выше, чем у мужчин (см. табл. 1), как и по данным совместного анализа десяти крупных европейских когортных исследований [13]. По данным исследования NHANES 1999–2004, 31,7% людей с ожирением 18–80 лет были метаболически здоровы, 29,2% мужчин и 35,4% женщин [14]. Исследователи BioSHaRE предложили такой строгий критерий МЗО, как отсутствие компонентов МС у лиц с ожирением, распространенность такого вида МЗО в г. Новосибирске всего 1%. А по данным Е.В. Островской, при анализе 389 историй болезни пациенток 18–60 лет частота ожирения (ИМТ ≥30 кг/м²) без компонентов МС в г. Москве составляет 9,6%, возможно, данная разница в частоте связана с более молодым средним возрастом участниц проведенного исследования [15]. По результатам совместного анализа десяти крупных когортных исследований, распространенность ожирения без компонентов МС со средним возрастом 44,0–59,6 года составляет: в Эстонии в когорте EGCUT (средний возраст 52,6 года) –11,8%; в Финляндии DILGOM (средний возраст 57,3 года)– 4,9%; в Германии KORA (средний возраст 59,6 года) – 12,5%; наибольшая распространенность получена в итальянской популяции CHRIS (средний возраст 53,6 года) – 29,2%; MICROS (возраст 54,9 года) – 11,5 [13]. В Новосибирске частота ожирения без компонентов МС составила 1%, средний возраст 58,2 года. Особенности дизайна совместного анализа не позволяют нам сравнить другие наши данные с полученными результатами.

С увеличением числа компонентов МС увеличивался средний возраст женщин (см. табл. 2). В проспективном итальянском когортном исследовании показано, что «метаболически нездоровый фенотип» имел более старший средний возраст – 59±11 лет, в то время как при «метаболически здоровом фенотипе» средний возраст составил 47±13 лет [16]. Одной из патогенетических составляющих, объясняющих данные показатели, может быть развитие менопаузы. Так по данным исследований при наступлении менопаузы женщины демонстрируют большую частоту МС и увеличение распространенности каждого компонента МС: АД, АО, гиперХС-ЛПНП, гипоХС-ЛПВП, гиперТГ, высокий уровень глюкозы [17, 18].

У мужчин наблюдается другая ситуация, так, в подгруппе ожирения с тремя и более компонентами МС наблюдалась некоторая тенденция к снижению среднего возраста (см. табл. 2). Данная ситуация, возможно, связана со средней продолжительностью жизни, так, в РФ на 2016 г. у мужчин этот возраст был равен – 66,5 года, эта цифра на порядок меньше, чем у женщин: 77,1 года. В то время как в европейских странах средний возраст у мужчин составляет 75 лет, а у женщин – 81 год [19, 20].

Средние значения ТГ, ХС-ЛПВП, САД и ДАД, окружности талии, глюкозы плазмы крови в группах МЗО и МС достоверно различались, р<0,001 (см. табл. 2). Показатели липидного обмена у лиц с МЗО говорят о низком проатерогенном потенциале, и, как следствие, это может благоприятно сказываться на прогнозе сердечно-сосудистых заболеваний, так как известно, что низкий уровень ХС-ЛПВП и высокие значения ТГ повышают риск сердечно-сосудистых катастроф [21, 22]. По результатам Vliet-Ostaptchouk и соавт. во всех проанализированных европейских исследованиях у лиц без МС показаны более низкие средние значения липидного обмена, нарушений углеводного обмена в сравнении с лицами, у которых присутствует МС [13].

Наиболее частым компонентом, присутствующим у лиц с МЗО, определены АГ у мужчин и абдоминальное ожирение у женщин (см. рис. 3). В целом распространенность отдельных компонентов МС у мужчин и женщин в группе с МЗО ниже, чем в группе с МС.

По полученным нами данным, частота МЗО в изучаемой выборке высока и составляет 42%. В женской подгруппе чаще распространен метаболически здоровый фенотип – 43%, чем в мужской – 38%, р<0,001. Средние показатели кардиометаболических факторов риска достоверно отличались в группах МЗО и МС. Метаболически здоровые лица с ожирением характеризуются более низкой частотой гипергликемий натощак и дислипи демий.

Проект оценки распространенности метаболически здорового ожирения проведен в рамках бюджетной темы: ГЗ № 0324-2018-0002, Рег. № АААА-А16-116040110018-7.

Конфликт интересов. Авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с публикацией настоящей статьи.