Индекс массы тела (ИМТ)

Согласно рекомендациям ВОЗ классификация массы тела основывается на определении ИМТ и позволяет выделять лиц с избыточной массой (ИМТ от 25 до 29,9 кг/м2) и ожирением (ИМТ >30 кг/м2). Данный метод, несомненно, является наиболее доступным в повседневной работе, не сопряжен с какими-либо рисками для пациента, не требует дополнительных временных и материальных затрат. Долгие годы использование ИМТ считалось единственно возможным в отношении определения групп пациентов с ожирением и, следовательно, с повышенным риском развития и прогрессирования ССЗ. Но на значение ИМТ оказывает влияние не только жировой компонент, но и мышечная, и костная масса организма. Кроме того, этот показатель не отображает истинную картину висцерального ожирения. Проведенные исследования показали необходимость оценки распределения жировой ткани в организме с целью определения абдоминального ожирения как наиболее значимого фактора развития и прогрессирования заболеваний сердечно-сосудистой системы. Данные проспективного Гётенбургского исследования, начатого в 1968 г., в которое были включены 1462 женщины в возрасте 38–60 лет, указали на отсутствие связи увеличения ИМТ и частоты инфарктов миокарда в выборке. При этом была выявлена достоверная прямая связь между отношением окружности талии (ОТ) к окружности бедер (ОТ/ОБ) и частотой развития стенокардии, инфарктов миокарда, инсультов, смерти в двенадцатилетний период наблюдения [15].

Окружность талии и отношение окружности талии к окружности бедер

Изучение феномена висцерального ожирения как одного из наиболее значимых факторов риска CCЗ и потребность в простом, доступном и достоверном методе оценки количества абдоминальной жировой ткани привела многих исследователей к использованию параметра ОТ и отношение ОТ/ОБ. Оценка ОТ представляет собой наиболее простой способ измерения, характеризующего абдоминальный тип распределения жировой ткани. На основании данных регрессионного анализа показателей ИМТ и ОТ 1914 пациентов в возрасте от 25 до 74 лет были выделены пороговые значения ОТ для избыточной массы тела (для мужчин ≥94 см, для женщин ≥80 см) и ожирения (для мужчин ≥102 см, для женщин ≥88 см) [16].

Несмотря на тесную взаимосвязь ОТ и ИМТ с коэффициентом корреляции 0,8–0,95, измерение ОТ, в отличие от определения ИМТ, позволяет оценить не только степень отклонения массы тела от нормы, но и выраженность абдоминальной формы ожирения [17]. Об этом свидетельствует высокая корреляционная связь между ОТ, с одной стороны, и ВЖТ (r=0,696) и ПЖТ (r=0,828) по результатам исследования с использованием компьютерной томографии абдоминальной области [18].

Однако ОТ представляет собой суррогатный параметр, не дающий информации о преобладании подкожного или интраабдоминального компонентов жировой ткани. В связи с этим более предпочтительным представляется отношение ОТ/ОБ, характеризующее распределение подкожной клетчатки на уровне бедра и талии и тем самым определяющее выраженность висцерального депо. Согласно рекомендациям ВОЗ, приняты нормативные значения для отношение ОТ/ОБ, характеризующие нормальную массу тела (<0,9 для мужчин и <0,85 для женщин) [19].

Использование ОТ и ОТ/ОБ позволяет выделить группу «метаболически толстых» пациентов из числа лиц с нормальным ИМТ. Результаты исследований NHANES III и MONICA свидетельствуют о том, что с учетом ОТ и ОТ/ОБ абдоминальное ожирение верифицируется у 14% пациентов с нормальными значениями ИМТ и до 25% – у лиц с повышенной массой тела [20].

Возможности верификации абдоминального ожирения с помощью ОТ и ОТ/ОБ обусловливают значение этих антропометрических методов для стратификации риска ССЗ и метаболического синдрома. В ряде исследований отмечены повышение риска развития СД в 10 раз у лиц с высоким значением ОТ, увеличение относительного риска ИБС в 1,5–2,5 раза при сравнении пациентов с высоким и низким значением ОТ, ассоциация высокого кардиометаболического риска с повышением отношения ОТ/ОБ независимо от ИМТ, в том числе у пациентов, перенесших инфаркт миокарда [21].

Но несмотря на доказанную высокую информативность антропометрических методов в отношении ожирения, в том числе абдоминального, они не дают оценку периаортального, паравазального, пери- и эпикардиального скоплений жировой ткани. Селективная оценка эктопических жировых депо требует более точных и, что немаловажно, воспроизводимых диагностических подходов. С этой позиции следует рассматривать инструментальные методики лучевой диагностики, дающие возможность не только верифицировать локализацию жировой ткани, но и провести ее точный количественный анализ. Это позволило по-новому взглянуть на проблему висцерального ожирения и методы, используемые для его оценки.

Ультразвуковая диагностика

В одном из первых исследований по оценке висцерального ожирения с использованием ультразвуковой диагностики у 50 женщин преимущественно с избыточной массой тела и ожирением (ИМТ 39±16 кг/м2) была выявлена сильная прямая корреляция между толщиной интраабдоминальной жировой ткани по данным сонографии и площадью ВЖТ, измеренной с помощью компьютерной томографии на уровне позвонка LIV [22].

Результаты еще одного исследования, в котором приняли участие 2414 пациентов, с дифференциальным ультразвуковым измерением толщины абдоминальной ПЖТ и ВЖТ показали сильную прямую корреляцию толщины ВЖТ с метаболическим синдромом, а также выраженную взаимосвязь ВЖТ с гипертриглицеридемией. При этом толщина ПЖТ и ОТ не показали у испытуемых существенной корреляции с наличием метаболического синдрома и его компонентов, но имели явную связь с артериальной гипертонией и уровнем фермента аланинаминотрансферазы [23].

Возможности использования трансторакального ультразвукового сканирования в рутинной практике открыли новые перспективы для исследования паракардиального эктопического жирового депо. Жировая ткань вокруг сердца представлена двумя компонентами – перикардиальным и эпикардиальным, разделяемыми между собой листками перикарда. ЭЖТ ввиду своего анатомического положения между миокардом и висцеральным листком перикарда представляет интерес с позиции ткани, оказывающей местное и системное воздействия на артериальную стенку [24].

Методику измерения толщины ЭЖТ с помощью трансторакальной двухмерной эхокардиографии представили в своей работе Iacobellis G. et al. [25]. Для наиболее удобного и достоверного измерения толщины ЭЖТ они использовали время окончания систолы, объясняя это деформацией ЭЖТ во время диастолы сердца. В результатах данного исследования не были сформулированы нормативные показатели для толщины ЭЖТ, однако были рассчитаны средние значения, которые для мужчин составили 7 мм, для женщин – 6,5 мм.

В дальнейшем было отмечено, что увеличение толщины ЭЖТ свыше 6 мм независимо от пола связано с увеличением риска развития сердечно-сосудистых событий (госпитализации по поводу сердечной недостаточности, ишемического инсульта, сердечно-сосудистой смерти, инфаркта миокарда) [26].

Толщина ЭЖТ не только тесно ассоциирована с основными факторами риска ССЗ, но также имеет независимое предиктивное значение для стратификации риска коронарных событий, таких как инфаркт и реваскуляризация венечных артерий [27]. Однако следует отметить, что единых критериев оценки выраженности ЭЖТ до настоящего времени так и не было получено. Порог толщины ЭЖТ, позволяющий категорировать висцеральное ожирение и, соответственно, высокий сердечно-сосудистый риск, по данным различных исследований, варьирует от 5 до 10 мм [27, 28]. С учетом возраста пациента были предложены критерии висцерального ожирения на основе толщины ЭЖТ: для лиц моложе 45 лет – >5 мм, для лиц от 45 лет до 55 лет – >6 мм, для лиц старше 55 лет – >7 мм [29].

Однако следует отметить ограничения данной методики при измерении толщины ЭЖТ только по передней стенке сердца, а также ряд недостатков, таких как операторозависимость, затруднения визуализации за счет наличия акустического окна. Кроме того, данный метод диагностики не позволяет в полной мере достоверно произвести количественную оценку периаортального и перикоронарного эктопических депо, имеющих несомненное влияние на развитие атеросклеротического поражения. Тем не менее методика оценки толщины ЭЖТ с помощью трансторакальной эхокардиографии позволила сделать серьезный прорыв в достоверной стратификации риска CCЗ, не причиняя вреда пациенту и без дополнительных материальных и временных затрат.

Компьютерная томография (КТ)

Появление метода томографического сканирования тела с возможностью четкой дифференцировки тканей организма на основе различных значений рентгеновской плотности дало толчок к использованию КТ в качестве метода верификации висцерального ожирения при выборе плотностного окна от -190 HU до -70 HU [30]. Это позволило сделать шаг вперед от простой «линейной» морфометрии к двумерной, а затем и трехмерной оценке жировых депо различной локализации. В числе первых исследователей нового направления был L. Sjostrom [31], который предложил к использованию методику количественной оценки площади ВЖТ на уровне LIV, LV позвонков. Результаты дальнейших исследований взаимосвязи площади ВЖТ, антропометрических показателей ожирения и сердечно-сосудистого риска позволили определить морфометрические КТ-критерии абдоминального висцерального ожирения. С учетом корреляции площади ВЖТ с антропометрическими показателями избыточной массы тела, критерием ожирения, по данным ряда авторов, является площадь ВЖТ более 130 см2 [32]. Другие исследователи отмечали значительное увеличение риска развития ИБС у женщин с показателями площади ВЖТ >110 см2 и >131 см2 − у лиц мужского пола [33].

Вместе с тем при увеличении площади ВЖТ >100 см2 отмечалось значительное повышение риска ССЗ, а дальнейшее ухудшение метаболического профиля было связано с увеличением площади ВЖТ >130 см2 независимо от пола [34].

Возможности КТ в дифференцированном подходе к достоверной оценке площади ПЖТ и ВЖТ привели к появлению индексированного показателя ВЖТ/ПЖТ, характеризующего степень преобладания в теле висцерального жира. Значительное повышение кардиометаболического риска отмечается при уровне ВЖТ/ПЖТ более 0,4 [35].

Использование объемных показателей ВЖТ по данным КТ для оценки ожирения носит спорный характер. С одной стороны, увеличивается лучевая нагрузка на пациента, с другой – волюметрический подход позволяет избежать ложноотрицательных результатов односрезового метода, обусловленных «вытеснением» жировой ткани из зоны сканирования при увеличении объема кишечника, явлениях перистальтики в момент сканирования. В пользу методики объемной верификации абдоминального висцерального депо может свидетельствовать значимо большая распространенность ожирения у пациентов с ИБС, определенная с использованием данного подхода в сравнении с измерением площади ВЖТ [36].

Высокая разрешающая способность при визуализации тканей методом КТ была использована для количественной оценки периаортального жирового депо в Framingham Heart Study, проведенного в период 2002–2005 гг., в ходе которого были получены прямые корреляции объема жировой ткани на уровне грудной аорты с интраабдоминальной ВЖТ (r=0,65), ОТ (r=0,49), ИМТ (r=0,47) и абдоминальной ПЖТ (r=0,39) [37].

Анализ количественной КТ-характеристики эпикардиального жирового депо, по данным Heinz Nixdorf Recall Study, убедительно свидетельствует о наличии взаимосвязи между объемом ЭЖТ и прогрессированием кальциноза коронарных артерий в пятилетний период наблюдения, особенно у лиц молодого возраста с низким уровнем индекса кальциноза в начале исследования вне зависимости от стандартных факторов риска [38].

Выраженность перикоронарного компонента ЭЖТ, безусловно, зависит от общего объема жировой ткани, окружающей миокард [39]. Но при этом имеются данные о местном потенцирующем влиянии перикоронарного жира на воспалительный ответ и развитие атеросклеротического поражения коронарного русла [40].

Возможности КТ фактически возвели данный метод в ранг «золотого стандарта» верификации и количественной оценки жировой ткани любых эктопических депо и позволяют использовать его в исследованиях, направленных на изучение роли висцерального ожирения в стратификации кардиометаболического риска [41]. Однако существенным ограничением широкого использования КТ в качестве метода скрининг-диагностики висцерального ожирения является лучевая нагрузка.

Магнитно-резонансная томография (МРТ)

Использование свойства жировой ткани изменять время релаксации при выполнении импульсных последовательностей нашло применение для оценки выраженности висцерального ожирения. Метод МРТ не уступает КТ в верификации и количественной оценке интраабдоминальной ВЖТ [42]. Объемные показатели ЭЖТ, полученные с использованием методов КТ и МРТ, существенно не различаются и в равной степени позволяют получить достоверную информацию о состоянии эпикардиального депо жира [30].

У мужчин без СД толщина ЭЖТ, измеренная с использованием МРТ, может достоверно являться маркером наличия метаболического синдрома и ассоциирована с площадью ВЖТ и ОТ [43]. Увеличение объема ЭЖТ при МРТ сердца имеет тесную корреляцию с артериальной гипертензией как одним из компонентов метаболического синдрома [44].

Но несмотря на явное преимущество МРТ перед КТ в виде отсутствия лучевой и контрастной нагрузки на пациента, верификация перикоронарного и парааортального компартментов висцерального жира на МР-изображениях не получила в настоящее время достаточной доказательной базы и требует дальнейшего изучения с позиции как совершенствования самой методики, так и определения места количественных данных МРТ эктопических депо висцерального жира в общей стратификации кардиометаболического риска.

В настоящее время неоспорим факт влияния абдоминального ожирения на развитие и прогрессирование ССЗ. Эктопические депо жировой ткани вызывают развитие каскада патологических эффектов на сосудистую стенку, что оказывает негативное влияние на течение ССЗ.

Наиболее распространенные антропометрические показатели оценки массы тела, такие как ИМТ, ОТ, ОТ/ОБ, не являются достаточно информативными в отношении диагностики висцерального ожирения в целом и периваскулярного жирового депо, в частности. Данные методики эффективно используются в качестве доступного скрининга избыточной массы тела и ожирения, хотя и не всегда позволяют достоверно отнести конкретного пациента к группе повышенного риска течения ССЗ.

Применение методов лучевой диагностики открыло новые горизонты в вопросе количественной оценки висцерального ожирения. Использование современных методов лучевой диагностики (КТ, МРТ) позволяет достоверно оценить практически любое эктопическое жировое депо. С учетом возможностей и ограничений каждого из методов лучевой диагностики следует дифференцированно подходить к выбору наиболее оптимальной методики верификации и количественной оценки эктопических жировых депо различных локализаций.

Разработка диагностического алгоритма для количественной оценки эктопических депо ВЖТ имеет важное научное и практическое значения. Применение данного алгоритма позволит по-новому взглянуть на проблему висцерального ожирения в целом, а также персонифицированно стратифицировать риск ССЗ.

Работа поддержана грантом РНФ № 17-75-20026 «Молекулярные маркеры патологической активации жировой ткани при сердечно-сосудистых заболеваниях».