За последние 40 лет распространенность ожирения у женщин удвоилась, у мужчин – утроилась; на протяжении каждого десятилетия в среднем индекс массы тела (ИМТ) у женщин возрастает на 0,59 кг/м2, у мужчин – на 0,63 кг/м2 [1]. Ожирение является важнейшим фактором риска сахарного диабета 2 типа (СД2) и сердечно-сосудистых заболеваний. Тем не менее, у ряда больных ожирением показатели липидного спектра, артериального давления, углеводного обмена остаются сохранными. Данный фенотип получил название метаболически здоровое ожирение (МЗО) [2].

В настоящее время единых дефиниций МЗО не существует. Для его выделения используется 2 основных подхода: определение количества проявлений метаболического синдрома либо оценка чувствительности тканей к инсулину. В большинстве опубликованных работ критерием МЗО является наличие, помимо ожирения (с учетом показателей ИМТ либо значений окружности талии), не более одного дополнительного критерия метаболического синдрома, либо нормальные значения индекса НОМА-IR [3–5]. В 2013 г. группой европейских экспертов с целью стандартизации биомедицинских исследовательских баз данных была создана программа BioSHaRE-EU (Biobank Standartisation and Harmonisation for Research Exellence in European Union) [6]. Первой научной разработкой программы стал проект по МЗО: «Healthy Obesity Project». В данном проекте к метаболически здоровым относятся пациенты с ожирением (ИМТ от 30 кг/м2 и более), не имеющие ни одного проявления метаболического синдрома по критериям Третьей Национальной образовательной программы по гиперхолестеринемии (NCEP ATP III, США).

В целом в настоящее время в ходе проведения клинических исследований используется порядка 30 различных дефиниций МЗО. Отсутствие единого стандарта дефиниций предопределяет вариабельность данных о распространенности данного фенотипа; она составляет от 10% до 51% [7].

Целью работы явилось определение распространенности МЗО с учетом различных диагностических критериев и изучение основных особенностей данного фенотипа.

Дизайн исследования

Проведена ретроспективная оценка данных 389 историй болезни пациенток в возрасте от 18 до 60 лет с ожирением (ИМТ ≥30 кг/м2), обследованных на базе кафедры эндокринологии Первого МГМУ им. И.М. Сеченова в 2003–2015 гг. Выборка включала в себя пациенток, проживающих в Московском регионе.

Для выделения фенотипа МЗО были использованы три варианта критериев:

1 – дефиниции метаболического синдрома IDF от 2005 г.: помимо обязательного критерия – висцерального ожирения (ОТ ≥94 см для мужчин и ≥80 см для женщин) наличие не более одного из следующих критериев:

- уровень триглицеридов (ТГ) ≥150 мг/дл (1,69 ммоль/л), или специфическая гиполипидемическая терапия;

- уровень холестерина липопротеидов высокой плотности (ЛПВП) <40 мг/дл (1,0 ммоль/л) у мужчин и <50 мг/дл (1,3 ммоль/л) у женщин, или специфическая гиполипидемическая терапия;

- систолическое артериальное давление (САД) ≥130 мм рт. ст. или диастолическое артериальное давление (ДАД) ≥85 мм рт. ст., или антигипертензивная терапия;

- повышение уровня глюкозы плазмы натощак (ГПН) ≥110 мг/дл (5,6 ммоль/л);

2 – с учетом индекса инсулинорезистентности НОМА-IR, рассчитываемого по формуле: иммунореактивный инсулин плазмы натощак (мкЕД/мл) х глюкоза плазмы натощак (ммоль/л)/22,5. Значение НОМА-IR ≥2,7 указывает на наличие инсулинорезистентности. В группу МЗО были отнесены пациенты с НОМА-IR <2,7;

3 – критерии BioSHaRE-EU 2013 г. К метаболически здоровым относятся пациенты с ожирением, не имеющие ни одного проявления МС по критериям Третьей Национальной образовательной программы по гиперхолестеринемии (NCEP ATP III, США), кроме увеличения ОТ у мужчин более 94 см, у женщин – более 80 см [6].

В дальнейший, более подробный анализ были включены метаболически здоровые пациенты с учетом критериев МС от 2005 г. В группу сравнения вошли пациенты с МС.

Проведена сравнительная оценка анамнестических данных: жалобы пациенток, возраст начала ожирения, отягощенная наследственность по избыточному весу либо ожирению и сердечно-сосудистым заболеваниям, применяемые ранее методы для снижения массы тела, оценка структуры сопутствующей патологии, основных показателей антропометрии, состояния липидного и углеводного обмена, функционального состояния печени. В обеих группах пациенты были разделены на подгруппы по возрастам (до 40 лет и 40  лет и старше).

Критерии соответствия

Критериями включения в исследование являлись: женский пол, возраст 18–60 лет, наличие ожирения (ИМТ ≥30 кг/м2).

Критериями невключения в исследование являлись: мужской пол, возраст младше 18 и старше 60 лет, ИМТ менее 30 кг/м2, наличие хронических воспалительных и инфекционных заболеваний, сахарный диабет (СД) 1 типа, тяжелая форма СД 2 типа, хронические инфекционные и воспалительные заболевания в стадии обострения, наличие тяжелой соматической патологии, в том числе инфаркт миокарда, инсульт, онкозаболевания, беременность и лактация.

Условия проведения

Исследование проводилось на базе клиники и кафедры эндокринологии Университетской клинической больницы №2 ГБОУ ВПО Первый МГМУ им. И.М.Сеченова.

Этическая экспертиза

Клиническое исследование в рамках диссертационной работы одобрено Межвузовским Комитетом по этике при Ассоциации медфармвузов России (протокол № 10 заседания Межвузовского Комитета по этике при Ассоциации медфармвузов России от 17.11.2011 г.).

Статистический анализ

Полученные данные были обработаны с помощью программного обеспечения IBM SPSS Statistics Version 22.0 для Windows. Оценивалось М±m (среднее значение ± стандартная ошибка среднего значения). Для оценки статистической значимости межгрупповых различий количественных показателей в исследуемых группах и определения различий между ними использовали дисперсионный анализ (T-критерий) Для отдельных показателей, не имеющих нормального распределения, использовался непараметрический критерий Манна-Уитни. Для показателей с большим коэффициентом эксцесса и потенциальной некорректностью применения методов параметрической статистики сравнивался показатель медианы (25–75 процентиль). Для сравнения качественных признаков использовали критерий χ-квадрат. Различия считали статистически значимыми при уровне р<0,05.

Объекты исследования

Объектами исследования явились 389 историй болезни пациенток в возрасте от 18 до 60 лет с ожирением (ИМТ ≥30 кг/м2), обследованных на базе кафедры эндокринологии Первого Московского Государственного медицинского университета им. И.М. Сеченова за период с 2003 по 2015 гг.

Основные результаты исследования

Распространенность МЗО с учетом критериев IDF 2005 г. составила 38,6%, по индексу НОМА-IR – 35,5%, по BioSHaRE-EU – 9,6% (рис. 1).

Рис. 1. Распространенность МЗО и МС с учетом использования различных критериев.

В нашем исследовании почти 90% пациенток из группы МЗО были обеспокоены избыточным весом, несмотря на статус метаболически здоровых, четверть участниц предъявляла жалобы на одышку, 18,7% – на быструю утомляемость, 15,7% – на общую слабость. Различные нарушения менструального цикла отмечали 12% женщин с МЗО, реже встречались жалобы на головные боли, боли в ногах, учащенное сердцебиение (по 9–9,7%), гастроэнтерологические жалобы – 5,3% (рис. 2). В целом, различия в частоте предъявляемых жалоб между двумя исследуемыми группами оказались статистически незначимыми (р>0,05), кроме одышки и кардиальных жалоб (р<0,05) (рис. 2).

Рис. 2. Частота жалоб пациенток в группе МЗО и МС.

1 – избыточный вес, 2 – одышка, 3 – боли в спине, 4 – головные боли, 5 – боли в ногах, 6 – нарушение менструального цикла, 7 – кардиальные жалобы (разнохарактерные боли в области сердца, учащенное сердцебиение), 8 – боли в суставах, 9 – быстрая утомляемость, 10 – слабость, 11 – избыточный рост волос на лице и теле, 12 – гастроэнтерологические жалобы

Анализ структуры коморбидностей в группах пациенток с МЗО и МС показал, что АГ отмечалась у 25% и 71,5% пациенток (p<0,05); дислипидемия – у 27,3% и 49,5% пациенток (p<0,05); стеатогепатоз встречался в 47,7% и 51,3% случаев (p<0,05), соответственно; курение в группе МЗО встречалось в три раза реже, чем в группе МС.

Среди прочей патологии лидировали гинекологические заболевания (50,8%±8,1) и аллергические реакции (42,2%±8,2). Реже всего встречались заболевания суставов (5,6%± 2,8) и нарушения углеводного обмена (6,8%±4) (рис. 3). Фармакотерапия ожирения была рекомендована при выписке 41% пациенток.

Рис. 3. Структура коморбидностей в группах МЗО и МС.

Частота различных форм сопутствующей патологии в обеих группах с 95% доверительным интервалом.

I – гинекологическая патология, II – аллергия, III – нарушения углеводного обмена, IV – заболевания суставов, V – хронические заболевания почек, VI – хронический холецистит, VII – патология желудочно-кишечного тракта, VIII – заболевания щитовидной железы

При анализе данных, касающихся способов снижения массы тела, которые использовали пациенты в двух сравниваемых группах, выяснилось, что в группе пациенток с МС в сравнении с МЗО несколько чаще использовались различные методы снижения веса: так, например, диету и физические нагрузки применяли соответственно 39,4 и 24,1% пациенток, орлистат – 4,3 и 1,2%, различные БАДы – 2,9 и 1,2%, сибутрамин – 1,2 и 1,7% соответственно, не пытались снижать вес 5,2 и 5,5% больных.

Мы проанализировали основные антропометрические и лабораторные показатели у пациенток с МЗО и МС. Средний возраст участников исследования составил в группе МЗО 36,1±11,2 года, в группе МС – 42,2±11,2 года (р<0,001). При сравнении групп без подразделения на подгруппы по возрастам мы получили достоверные различия по всем исследуемым показателям, кроме роста (табл. 1, 2).

Таблица 1. Сравнительная характеристика групп пациентов с МЗО и пациентов с МС (с учетом критериев IDF 2005).

М – среднее значение, n – число наблюдений, σ - средне квадратичное отклонение, m – стандартная ошибка среднего значения, p - достоверность различия средних, дисперсионный анализ

Таблица 2. Характеристика лабораторных показателей в группах пациентов с МЗО и пациентов с МС (с учетом критериев IDF 2005)

М – среднее значение, n – число наблюдений, Ме – значение медианы.

Средняя длительность ожирения на момент обследования в группах МЗО и МС составила, соответственно, 18,7±12,3 и 24,0±14,9 года (р=0,0004). Около четверти участниц исследования в обеих группах отметили, что имеют избыточный вес с детского возраста (дошкольный, младший и средний школьный возраст) – 24,1 и 25,9% соответственно.

При дополнительном разделении пациенток на подгруппы по возрастам было отмечено, что среди участниц в возрасте до 40 лет достоверные различия между МЗО и МС зарегистрированы по показателям ИМТ, АД систолического, глюкозы натощак, общего холестерина, ЛПНП, базального инсулина и индекса НОМА (все показатели в группе МС были выше), по ОТ, С-пептиду базальному и длительности ожирения достоверных различий не получено. В более старшей возрастной группе (среди участниц 40 лет и старше) было отмечено повышение уровня ЛПНП как в группе МЗО, так и в группе МС, статистически значимых различий между группами не было. Самое низкое среднее значение индекса НОМА – 2,73±0,25 имели МЗО пациенты в старшей возрастной группе. Показатели АЛТ и АСТ были в пределах референсных значений во всех подгруппах, но в целом ниже у метаболически здоровых пациенток. Наиболее высокий уровень ЛПВП также отмечен в группе МЗО старше 40 лет (табл. 3, 4). Различия основных показателей в изучавшихся группах приведены на рис. 4.

Таблица 3. Сравнительная характеристика основных показателей в группах пациентов с МЗО и пациентов с МС в зависимости от возраста

М – среднее значение, m – стандартная ошибка среднего значения, p - достоверность различия средних, дисперсионный анализ

Таблица 4. Медианы значений АЛТ, АСТ, ТГ и ЛПВП у пациентов с МЗО и пациентов с МС в зависимости от возраста

Ме – значение медианы

Рис. 4. Различия основных показателей в группах пациентов с МЗО и МС.

Примером отчетливой зависимости показателей распространенности МЗО от его дефиниций являются результаты исследования National Health and Nutrition Examination Surveys (NHANES, США). Среди 5440 его участников 31,7% пациентов с ожирением расценены как метаболически здоровые с учетом присутствия у них не более одного из 6 факторов кардиометаболического риска – повышения показателей артериального давления, уровней триглицеридов, гликемии натощак, СРБ, снижения липопротеинов высокой плотности и чувствительности к инсулину. При более строгих критериях – отсутствие всех 6 факторов – к группе МЗО было отнесено лишь 16,6% больных ожирением. В этой же выборке изменение пороговых значений индекса НОМА от 5,1 до 2,5 привело к сокращению количества пациентов с МЗО до 6% [8].

Наибольшая распространенность фенотипа МЗО была отмечена нами с учетом использования критериев МС по IDF 2005 г. – 38,6%. Группа отечественных авторов (O.Rotar и соавт.) изучила распространенность МЗО в 13 регионах России (Волгоград, Вологда, Воронеж, Владивосток, Иваново, Кемерово, Красноярск, Оренбург, Томск, Тюмень, Санкт-Петербург и Северная Осетия-Алания) с участием 1600 человек в возрасте 25–65 лет. Максимальная распространенность МЗО с учетом критериев МС по IDF 2005 г. была отмечена в Тюмени – 52,2%, минимальная – в Воронеже – 25,7% при общей распространенности 41% и отсутствии существенных гендерных различий [9]. В другом отечественном исследовании коллег из Санкт-Петербурга показатель распространенности МЗО был существенно ниже – всего 8,7% [10]. Более низкие показатели были предопределены тем, что в данной работе к критериям МЗО была отнесена комбинация минимального количества проявлений метаболического синдрома в сочетании с нормальной чувствительностью тканей к инсулину.

Отсутствие статистически значимой разницы в частоте предъявляемых жалоб в группе МЗО и МС позволяет сделать заключение о некотором несоответствии понятия МЗО с точки зрения используемых антропометрических и лабораторных критериев и субъективного ощущения пациента.

Таким образом, максимальная распространенность МЗО с учетом критериев МС от 2005 г. составила 38,6%, минимальная – с учетом критериев BioSHaRE-EU – 9,6%, с учетом индекса НОМА – 34,5%. В связи с большой вариабельностью данных по распространенности в зависимости от принятых критериев, необходима разработка единых дефиниций МЗО. Основные показатели анамнестических данных и антропометрии статистически значимо различались в исследованных группах пациенток: частота артериальной гипертензии, дислипидемии, стеатогепатоза и курения, а также попыток снизить массу тела была значимо выше в группе МС. Показатели глюкозы плазмы натощак, общего холестерина, ЛПНП, ТГ, АЛТ, АСТ, базального инсулина и С-пептида, индекса НОМА были значимо выше в группе МС, уровень ЛПВП – значимо выше в группе МЗО. Более длительное существование ожирения в группе МС позволяет предположить, что МЗО является потенциально нестабильным фенотипом и с течением времени может трансформироваться в метаболически нездоровое.

Источник финансирования

Работа выполнена без привлечения дополнительного финансирования со стороны третьих лиц.

Конфликт интересов

Авторы заявляют об отсутствии явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с публикацией настоящей статьи.