Инциденталома надпочечника – случайно выявленное объемное образование надпочечника, требующее нозологической конкретизации. Термин «инциденталома» надпочечника является собирательным, включающим разнообразную по морфологии группу опухолей более 1 см в диаметре, случайно выявленных при радиологическом обследовании. Выявленное образование может:

«Эпидемия» инциденталом надпочечника напрямую связана с широким распространением и использованием ультразвукового исследования (УЗИ), компьютерной томографии (КТ) и магнитно-резонансной томографии (МРТ).

По данным сводной аутопсийной статистики распространенность случайно выявленных опухолей надпочечника составляет в среднем 6%. По данным КТ «случайные» образования надпочечника выявляются приблизительно у 4% обследованных пациентов. В возрасте до 30 лет инциденталома встречается приблизительно у 0,2% обследованных, но в группе пациентов старше 70 лет частота возрастает до 7% (табл.1).

Эндогенный гиперкортицизм (ЭГ)

Пациенты с инциденталомой надпочечника редко имеют развернутую клиническую картину гиперкортицизма. Однако биохимические признаки субклинического гиперкортицизма отмечаются примерно у 10% больных.

Наиболее удобным и чувствительным тестом при ЭГ, включая субклинический ЭГ, признан ночной подавляющий тест с 1 мг дексаметазона. У здоровых лиц после приема препарата происходит подавление АКТГ и синтеза кортизола. При назначении низких доз синтетического глюкокортикоида дексаметазона при синдроме эндогенного гиперкортицизма любого генеза этого подавления не происходит. Ночной тест достаточно прост и выполним в амбулаторных условиях: 1 мг дексаметазона принимается между 23 и 24 часами, кортизол измеряется в крови, взятой следующим утром между 8 и 9 часами. Более высокие дозы дексаметазона (1,5 или 2 мг) не улучшают точность теста. В таблицах 2, 3 представлены заболевания/состояния, а также влияние лекарственных средств, которые могут отразиться на результатах ПТД.

В качестве диагностического критерия ЭГ предложено считать отсутствие подавления утреннего кортизола в ходе ПТД менее 50 нмоль/л (чувствительность более 95%).

При инциденталомах надпочечников определение суточного кортизола мочи обладает меньшей чувствительностью в сравнении с ПТД и вечерним кортизолом в слюне. В качестве теста, верифицирующего тип ЭГ, рекомендовано определение в утренние часы уровня АКТГ. Подавленный уровень АКТГ (менее 10 пг/мл) подтверждает диагноз синдрома Иценко-Кушинга (кортизолпродуцирующей опухоли надпочечника).

Если при манифестном синдроме Иценко-Кушинга оперативное лечение – это метод выбора, то при субклиническим варианте синдрома (отсутствие подавления кортизола в ходе ночного ПТД при нормальных показателях кортизола в суточной моче и вечернего кортизола слюны), выбрать метод лечения сложнее. Показания к операции, опирающиеся исключительно на диагноз субклинического гиперкортицизма при доброкачественных опухолях надпочечника, дискутируются. «ЗА» операцию – молодой возраст больного, возможное отрицательное влияние субклинического гиперкортицизма на существующие у больного артериальную гипертензию, остеопороз, нарушения углеводного обмена, ожирение. «ПРОТИВ» – пожилой возраст, отсутствие заболеваний, в генезе которых может участвовать гиперкортицизм, развитие послеоперационной надпочечниковой недостаточности.

Возникновение послеоперационной острой надпочечниковой недостаточности является основной причиной, из-за которой диагностика субклинического гиперкортицизма является строго обязательной. Клинические проявления являются неспецифическими для послеоперационного периода и часто схожи с другими осложнениями (кровотечение, интоксикация, острый инфаркт миокарда и т.д.): отсутствие аппетита, слабость, тошнота, умеренная гипотония, вздутие живота, вечерние гектические подъемы температуры. Несвоевременно распознанные и некупированные клинические проявления могут привести к фатальному исходу.

Опухоль коры надпочечника, автономно продуцирующая кортизол, является причиной атрофии коры контралатерального надпочечника. При длительном течении гиперкортицизма возможна необратимая атрофия коры НП, требующая длительной, если не пожизненной, заместительной терапии глюкокортикоидами после оперативного лечения.

Феохромоцитома/параганглиома (ФХЦ/ПГ)

Длительное бессимптомное течение ФХЦ/ПГ может быть объяснено внутриопухолевым метилированием активных фракций катехоламинов ферментом катехоламин-О-метилтрансферазой (КОМТ). Однако, во время оперативного вмешательства, при механическом давлении на опухоль или под влиянием фармакологических препаратов, интраоперационный выброс активных фракций катехоламинов может обуславливать дебютную симптоматику ФХЦ/ПГ. В связи с этим всем пациентам с биохимически подтвержденной ФХЦ/ПГ необходимо проводить предоперационную подготовку блокаторами α-адренорецепторов (доксазозин), целью которой является нивелирование воздействия циркулирующих катехоламинов на адренорецепторы.

Исследования в отношении фракционированных метанефринов продемонстрировали высокие показатели чувствительности и отрицательной прогностической ценности (т.е. доли правильных отрицательных результатов диагностического теста) при ФХЦ/ПГ, близкие к абсолютным значениям (96–99%). Существенной проблемой интерпретации положительного результата теста на фракционированные метанефрины являются невысокие показатели (т.н. «серая зона»), в которые попадают и четверть пациентов с ФХЦ/ПГ, и, в гораздо большей степени, пациенты без опухоли или с опухолью надпочечника иного происхождения. В большинстве случаев причиной ложноположительного результата является нарушение техники проведения исследования или влияния лекарственных препаратов (табл. 4), что требует повторного определения показателей.

При превышении верхних границ референсных значений метанефринов более чем в 3 раза проведения подтверждающего теста не требуется. При «серой зоне» уровня метанефринов требуется проведение верифицирующих тестов, среди которых предпочтение отдается сцинтиграфии (МИБГ).

В последние годы появился ряд исследований, в которых в качестве верифицирующего теста по отношению к «серой зоне» метанефринов предлагается оценка нативной плотности тканевого компонента опухоли надпочечника при КТ. При показателях менее 10 HU вероятность феохромоцитомы крайне мала, отрицательная прогностическая ценность низкой нативной плотности опухоли приближена к абсолютным значениям. На основании этих исследований ставится под сомнение необходимость определения метанефринов у нормотензивных пациентов с низкой плотностью инциденталомы надпочечников.

Первичный гиперальдостеронизм (ПГА)

Определение соотношения концентрации альдостерона и активности или прямой концентрации ренина (АРС) является наиболее чувствительным методом. Определение АРС производится в утренние часы, после пребывания пациента в вертикальном положении не менее 2 часов, перед забором крови пациент должен сидеть в течение 5–10 минут (табл. 5). Перед выполнением теста пациент не должен придерживаться бессолевой диеты. Отмена всех влияющих на результат АРС антигипертензивных средств возможна у пациентов с умеренной гипертонией, однако может повлечь серьезные проблемы при тяжелом течении артериальной гипертензии. Наиболее предпочтительно определять АРС на фоне приема недигидропиридиновых блокаторов Са-каналов (верапамил) или блокаторов α-адренорецепторов (доксазозин). В табл. 6 представлено влияние различных препаратов и состояний на результаты АРС.

Определение злокачественного потенциала опухолиПри получении положительного результата АРС необходимо выполнение одного из подтверждающих тестов. По соотношению между специфичностью и удобством выполнения оптимальным является тест с водно-солевой нагрузкой (инфузия 2 л 0,9% раствора NaCl в течение 4 ч с определением адекватности супрессии постинфузионного уровня альдостерона, в норме менее 5 нг/дл (138 пмоль/л)).

-       плотность тканевого компонента до контрастирования (нативная);

-       плотность в тканевую фазу контрастирования (артериальная и венозная фазы);

-       плотность в отсроченную (через 10 мин после введения контраста) фазу контрастирования (фаза вымывания). Доброкачественные образования коры надпочечника быстро снижают показатели плотности (через 10 мин после введения контраста, так называемый показатель wash-out, более чем на 50%), в то время как другие образования надпочечников имеют тенденцию к задержке контрастного вещества;

Метастатическое поражение должно быть исключено/подтверждено в первую очередь у больных с анамнезом онкологического заболевания. Также вероятность метастатического поражения рассматривается при двустороннем поражении надпочечников, особенно при отсутствии явлений гормональной активности, при наличии КТ-признаков, характерных для метастазов. Пациенты с подобными поражениями должны проходить онкологическое обследование для исключения распространенного опухолевого процесса (в первую очередь рака легкого, желудка, колоректального рака).

Пункция инциденталомы НП целесообразна лишь при подозрении на метастатическое поражение надпочечников, чувствительность цитологического исследования при этом составляет 80–86%. Также пункционная биопсия показана при подозрении на неходжкинскую лимфому с изолированным поражением надпочеч ников.

Динамическое наблюдение при гормонально-неактивных опухолях