Ожирение (ОЖ) в настоящее время рассматривается как одна из неинфекционных эпидемий, носящих глобальный характер. Не вызывает сомнений четкая связь ОЖ с развитием многочисленных осложнений, среди которых наиболее важными и прогностически значимыми являются сердечно-сосудистые, что доказано во множестве исследований [1, 2, 3]. Кардиальные нарушения при ОЖ нередко проявляются в виде различных аритмий, особенно при наличии АГ, которая встречается при ОЖ в 2,9 раза чаще, чем у лиц с нормальной массой тела (МТ) [4]. В качестве возможных аритмогенных факторов при этом может рассматриваться сама АГ, сопровождающаяся гипертрофией левого желудочка (ГЛЖ) с явлениями ремоделирования миокарда с развитием систолической и диастолической дисфункции, гиперактивность симпатической нервной системы, развитие ИБС.

Существенно, что у лиц с ОЖ имеются условия для возникновения особой формы поражения миокарда – «липотоксической кардиомиопатии», которая впервые описана в 2000 году у линейных крыс с ОЖ и сахарным диабетом (СД) [5]. При этом в эксперименте на крысах было показано, что увеличение доставки длинноцепочечных жирных кислот к кардиомиоцитам приводит к избыточному накоплению триглицеридов (ТГ) в кардиомиоцитах (в виде капель жира), образованию жирового депо. Такая «перегрузка» вызывает липотоксическое повреждение кардиомиоцитов с последующим развитием кардиомиопатии с гипертрофией миокарда, нарушением функциональной активности левого желудочка, апоптозом кардиомиоцитов и приводит к преждевременной смерти животных [6, 7, 8]. Жировая инфильтрация отделяет пучки миокарда и разрушает их параллельную ориентацию, нарушает активацию желудочков и вызывает гетерогенную реполяризацию [9].

В работах, касающихся электрофизиологического состояния миокарда у лиц с ОЖ и метаболическим синдромом (МС), имеются указания на дисфункцию синусового узла, межпредсердную дисперсию рефрактерности, дисперсию предсердной деполяризации, удлинение рефрактерных периодов α- и β-путей АВ-соединения, удлинение интервала QT, увеличение дисперсии QT и JT, наличие аномалий ST-T [10, 11].

Таким образом, исследования свидетельствуют о многочисленных морфофункциональных изменениях сердца, предрасполагающих к нарушениям сердечного ритма, следствием которых может быть повышенная частота внезапной сердечной смерти среди молодых лиц с ОЖ, не имеющих ИБС [12].

Характер аритмий при ОЖ, по литературным данным, варьирует в широких пределах. Наиболее известным нарушением ритма при ОЖ является фибрилляция предсердий – ФП [13, 14, 12]. Имеются также сообщения о развитии наджелудочковой и желудочковой экстрасистолии (НЖЭ, ЖЭ), наджелудочковой тахикардии (НЖТ) [15, 13, 12]. Инфильтрация жировыми клетками проводящих структур сердца (синусового узла, атриовентрикулярного узла, ножек пучка Гиса) может сопровождаться нарушениями проводимости по этим путям [16, 13].

Различия в частоте и характере аритмий при ОЖ, приводимые в литературных источниках, связаны с неоднородностью групп исследований по полу, возрасту, наличию компонентов метаболического синдрома либо других факторов риска (АГ, мужской пол, возраст, гипертрофия и дилатация камер сердца, синдром сонного апноэ).

При этом недостаточно исследованы особенности сердечного ритма у мужчин трудоспособного возраста при наличии ОЖ, протекающего на фоне АГ.

Изучить особенности аритмий у мужчин трудоспособного возраста с АГ и ОЖ и выявить факторы, влияющие на их развитие.

Работа представляет собой когортное обсервационное поперечное исследование. Обследовано 184 мужчины, сотрудников полиции Нижнего Новгорода, страдающих АГ, в возрасте от 20 до 65 лет. Критериями исключения из исследования являлись наличие тиреотоксикоза, клапанных пороков сердца, СД, тяжелой сопутствующей патологии.

У всех обследованных измеряли систолическое и диастолическое артериальное давление (САД, ДАД), рост, вес, рассчитывали индекс массы тела (ИМТ). В венозной крови исследовали содержание ТГ, общего холестерина (ХС), ХС липопротеидов низкой плотности (ХС ЛПНП), ХС липопротеидов очень низкой плотности (ХС ЛПОНП), ХС липопротеидов высокой плотности (ХС ЛПВП). Определяли тощаковую гликемию методом глюкозодиоксидоредуктазной медиаторной реакции на приборе Accu-ChekActive Roche c использованием тест-полосок. Диагноз метаболического синдрома (МС) ставился на основании критериев ВНОК 2009 г. [17]; проводилась оценка риска развития синдрома обструктивного апноэ сна (СОАС) по берлинскому опроснику, имеющему высокую чувствительность и специфичность в диагностике данного состояния [18]. В крови определяли концентрации адипонектина при помощи иммуноферментного набора для количественного определения адипонектина «Assay Max Human Adiponectin ELISAKit» фирмы AssayPro (США), референсные интервалы 8,3–13,9 мкг/мл.

Всем больным выполняли суточное ЭКГ-мониторирование по Холтеру в течение 24 часов с помощью системы «Миокард-Холтер» (НИМП «ЕСН», Россия) с оценкой максимальной, минимальной и средней ЧСС в период сна и бодрствования, показателей вариабельности сердечного ритма за сутки, количества эпизодов и продолжительности отдельных видов аритмий и блокад. При этом статистической «нормой» экстрасистол считали до 200 НЖЭ и 200 ЖЭ в сутки [19]. За НЖЭ, ЖЭ считали сверхнормативное количество экстрасистол за сутки, наличие парных экстрасистол, экстрасистол по типу аллоритмии. Оценивали наличие ФП, наджелудочковой и желудочковой тахикардии (НЖТ, ЖТ) и блокад.

Эхокардиография (ЭхоКГ) проводилась на аппарате LOGIQ 3, General Electric, США.

Статистическая обработка выполнена с использованием программы Statistica 6.0. Вычислялось среднее арифметическое (M), стандартная ошибка (m), относительная величина (Р, %). Для суждения о значимости различий между 2 выборками использовали критерий t-Стьюдента, при распределении, отличном от правильного, либо малом числе наблюдений (менее 30) – критерий Манна-Уитни. Анализ различий между относительными величинами проводили с использованием критерия «хи-квадрат» (χ2), в случае малого количества наблюдений (менее 5) использовали точный метод Фишера. Для установления силы связи между количественными показателями вычисляли коэффициент линейной корреляции (r), качественными показателями – коэффициент ассоциации Юла (КА). Рассчитывался относительный риск (ОР) развития нарушений ритма для отдельных состояний и их доверительные интервалы (ДИ). При значениях в полях таблицы 2 на 2, равных 0, для расчета КА, ОР, принималась поправка Йетса по аналогии с критерием χ2.

Критический уровень значимости (р) в исследовании принимался равным 0,05, отсутствие значимости обозначали как «нд» (недостоверно).

Обследованные пациенты в зависимости от ИМТ разделены на 3 группы (3 класса массы тела): с нормальной МТ (ИМТ – 18,0–24,9 кг/м2) – 40 чел. – I группа, с избыточной МТ (ИМТ – 25,0–29,9 кг/м2) – 46 чел. – II группа, с ОЖ (ИМТ – 30 кг/м2) – 98 чел. – III группа.

Средний возраст больных в группах не различался и составлял 41,9±8,8, 44,4±8,3 и 46,5±7,6 лет соответственно. Всем пациентам на стационарном этапе проводилась гипотензивная терапия в соответствии с принятыми стандартами. Характер сопутствующих заболеваний в группах не различался, проявляясь в виде остеохондроза позвоночника, хронической патологии желудочно-кишечного тракта (хронический гастрит, панкреатит на момент обследования – вне обострения); кардиальная патология протекала в виде ИБС, стабильной стенокардии I–II КФК.

Характер и распространенность нарушений ритма у пациентов с различными классами МТ представлены в таблице 1.

Примечание:*– статистическая достоверность, # – статистическая недостоверность; МТ – масса тела ; ОЖ – ожирение; Рχ2 – статистическая достоверность с критерием хи-квадрат; НЖЭ – наджелудочковая экстрасистолия; НЖТ – наджелудочковая тахикардия; ЖЭ – желудочковая экстрасистолия; ФП – фибрилляция предсердий; АВ – атриовентрикулярная.

Развитие ОЖ сопровождалось увеличением частоты аритмий, при этом статистически значимая разница касалась ЖЭ и ФП.

Не только факт наличия, но и нарастание степени тяжести ОЖ сопровождалось тенденцией к большей частоте аритмий. Так, при ОЖ I степени частота ФП составила 12,3% (8 из 65), II–III – 21,2% (7 из 33), р=0,25; частая ЖЭ при аналогичных степенях ОЖ-13,8 (9 из 65) и 21,1% (4 из 33) соответственно.

Наличие ОЖ при АГ сопровождалось существенным увеличением риска развития различных аритмий (табл. 2), при этом статистически значимые различия касались таких нарушений, как парные НЖЭ, частые ЖЭ, синусовая аритмия, ФП. Существенно, что ОЖ увеличивало относительный риск ФП более чем в 6 раз, а частой ЖЭ – в 5,31 раза.

Примечание: * – статистическая достоверность, Рχ2 – статистическая достоверность с критерием хи-квадрат; НЖЭ – наджелудочковая экстрасистолия; НЖТ – наджелудочковая тахикардия; ЖЭ – желудочковая экстрасистолия; ФП – фибрилляция предсердий; АВ – атриовентрикулярная; БПНПГ – блокада правой ножки пучка Гиса; ОР – относительный риск; ДИ – доверительный интервал; КА – коэффициент ассоциации.

Корреляционный анализ показал связь ИМТ с ХС ЛВП (r=-0,26, р=0,001), количеством параметров МС по ВНОК (r=+0,44, p<0,001), среднесуточным систолическим и диастолическим АД (r=+0,24, p=0,034 и r=+0,22, p=0,047). Выявлена связь ИМТ с множеством показателей ЭхоКГ, отражающих ремоделирование миокарда: с фракцией выброса (ФВ) (r=-0,25, р=0,003), конечным систолическим размером ЛЖ (r=+0,34, р<0,001), размерами ЛП (r=+0,48, р<0,001), толщиной межжелудочковой перегородки (r=+0,40, р<0,001), толщиной задней стенки ЛЖ (r=+0,43, р<0,001), массой миокарда ЛЖ (r=+0,27, р=0,043).

Обнаружена связь ИМТ с особенностями сердечного ритма: минимальной ЧСС (r=+0,22, p=0,004), стандартным отклонением сердечного ритма – SDNN (r=-0,32, p<0,001), интегральной оценкой нормальной вариабельности сердечного ритма (r=-0,23, p=0,008). Количество желудочковых экстрасистол за сутки коррелировало с ФВ (r=-0,25, p=0,004), содержанием адипонектина (r=0,24, p=0,043).

В то же время не выявлено значимой корреляционной связи ИМТ непосредственно с аритмиями, что может свидетельствовать об опосредованном влиянии этого показателя на ритм.

Увеличение массы тела у обследованных пациентов сопровождалось нарастанием частоты потенциально проаритмогенных факторов (ГЛЖ, дилатация ЛП и др.) (табл. 3), при этом значимой связи аритмий с возрастом нами не выявлено.

Примечание: МТ – масса тела; ОЖ – ожирение;* – статистическая достоверность, Рχ2 – статистическая достоверность с критерием хи-квадрат; ЛЖ – левый желудочек; ЛП – левое предсердие; АГ – артериальная гипертензия; ИБС – ишемическая болезнь сердца; ХС ЛВП – холестерин липопротеидов высокой плотности; СОАС – синдром обструктивного апноэ сна; ХСН – хроническая сердечная недостаточность.

ОЖ в изучаемой выборке, несомненно, является ведущим фактором риска развития ФП, так как не наблюдалось у пациентов с нормальной МТ (см. табл. 1). Известно множество других факторов риска развития ФП, в частности, ИБС, дилатация ЛП и др., вместе с тем в клинической практике все они встречаются в различных комбинациях. Нами проведена оценка значимости различных факторов риска для возникновения ФП при АГ на фоне ОЖ (табл. 4).

Примечание: ФП – фибрилляция предсердий; ФР+ – наличие фактора риска; ФР- – отсутствие фактора риска; * – статистическая достоверность; Рχ2 – статистическая достоверность с критерием хи-квадрат; ИБС – ишемическая болезнь сердца; ГЛЖ – гипертрофия левого желудочка; ЛЖ – левый желудочек, ЛП –левое предсердие; АГ – артериальная гипертензия; ТГ – триглицериды; ХС ЛВП – холестерин липопротеидов высокой плотности; СОАС – синдром обструктивного апноэ сна; ХСН – хроническая сердечная недостаточность.

Как показал анализ, статистически значимыми факторами риска ФП при наличии ОЖ явились дилатация ЛЖ и ЛП, II–III стадии ГБ и низкий уровень ХС ЛВП.

Анализ факторов риска ЖЭ у обследованных пациентов представлен в таблице 5.

Примечание: ЖЭ – желудочковая экстрасистолия; ФР+ – наличие фактора риска; ФР- – отсутствие фактора риска; * – статистическая достоверность; Рχ2-статистическая достоверность с критерием хи-квадрат; ИБС – ишемическая болезнь сердца; ГЛЖ – гипертрофия левого желудочка; ЛЖ – левый желудочек, ЛП – левое предсердие; АГ – артериальная гипертензия; ТГ – триглицериды; ХС ЛВП – холестерин липопротеидов высокой плотности; СОАС – синдром обструктивного апноэ сна; ХСН – хроническая сердечная недостаточность.

Проведенное исследование показало наличие широкого спектра нарушений ритма у лиц с АГ, развивающихся на фоне ОЖ, однако особого внимания заслуживают аритмии по типу ФП и ЖЭ в силу статистически значимо большей частоты их встречаемости у данной категории пациентов. Существенно, что частота аритмий имеет тенденцию к нарастанию по мере увеличения степени тяжести ОЖ. Данный факт может свидетельствовать о наличии при ОЖ дополнительных факторов, усугубляющих риск ремоделирования миокарда, при этом нельзя исключить значения токсической липодистрофии миокарда, на фоне которой усиливаются эффекты прочих аритмогенных факторов. Нам удалось выявить, что значимыми факторами риска ЖЭ явились наличие ГЛЖ, дилатация ЛП, ИБС. Существенно, что последний фактор (наличие ИБС) не был ассоциирован с повышенным риском развития ФП, в то же время последняя была ассоциирована с отклонениями в липидных показателях (низким уровнем ХС-ЛПВП). Связи СОАС с нарушениями ритма не выявлено.

Авторы заявляют об отсутствии явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с публикацией настоящей статьи.

Работа выполнена без привлечения дополнительного финансирования со стороны третьих лиц.

Вклад авторов: Панова Е.И. — концепция исследования, написание текста; Цыпленкова Н.С. — дизайн исследования, сбор и обработка материала, анализ полученных данных, написание текста.