Ожирение является междисциплинарной проблемой и рассматривается как хроническое, прогрессирующее заболевание, приводящее к ранней потере трудоспособности и преждевременной смерти. В последние десятилетия отмечается заметное увеличение распространенности нарушений сна, совпадающее с ростом заболеваемости ожирением. По данным ВОЗ и Национального фонда сна США, за последние 40 лет число лиц, страдающих ожирением, как минимум, удвоилось, одновременно средняя продолжительность ночного сна среди взрослого населения сократилась на 1–2 часа. Сон занимает около 1/3 жизни человека и необходим для обеспечения различных процессов жизнедеятельности – физического восстановления, роста, психической защиты, иммунитета, метаболизма, в частности жирового обмена. В настоящий момент нет достаточно четкого представления о влиянии сна и его нарушений на патогенез ожирения. По результатам мета-анализа (F. Cappuccio с соавт., 2008), включающего 30 исследований, посвященных этой проблеме, выявлен повышенный риск развития ожирения у лиц с недостаточной продолжительностью сна, причем данная тенденция прослеживалась как среди взрослых, так и среди детей [7]. В одном из исследований (W. Troxel с соавт., 2010) было показано, что симптомы инсомнии являлись предикторами развития метаболического синдрома в дальнейшем [15]. По результатам проспективных исследований была выявлена связь между хронической бессонницей и развитием ожирения в будущем [10]. Для больных ожирением, имеющих жалобы на нарушение сна, характерно наличие выраженного психовегетативного синдрома с тревожно-депрессивными проявлениями. Они могут способствовать формированию стрессогенных мотивационных расстройств и приводить к нарушению пищевого поведения (гиперфагической реакции на стресс) и, как следствие, увеличению массы тела [4]. A. Vgontzas с соавт. (2009) показали наличие тесной взаимосвязи между сокращением времени сна, эмоциональным стрессом и ожирением [17]. Таким образом, проведенные исследования показывают наличие прямой корреляционной связи между короткой продолжительностью сна, инсомнией и ожирением, однако патогенетические аспекты этих ассоциаций до конца не изучены. При анализе литературных источников нам не удалось обнаружить убедительных данных о влиянии продолжительности сна и синдрома инсомнии на эффективность лечения ожирения. Однако установлено, что нарушения сна тесно ассоциированы с психопатологическими расстройствами, что само по себе является фактором, влияющим на массу тела [2, 17].

Синдром обструктивного апноэ сна (СОАС) является наиболее клинически значимым расстройством сна у пациентов с ожирением. Частота расстройств дыхания во сне среди больных ожирением значительно выше, чем в популяции в целом, а у больных морбидным ожирением достигает 90%. Доказано, что ожирение является одним из основных факторов, способствующих развитию и прогрессированию расстройств дыхания во сне обструктивного характера. Большинство исследований показало, что СОАС является самостоятельным фактором риска развития метаболического синдрома, прогрессирования сердечно-сосудистых заболеваний и внезапной смерти [18]. Предполагается, что лечение больных ожирением, осложненным СОАС, затруднено в связи с негативным влиянием последствий апноэ на жировой обмен. Однако механизмы, посредством которых СОАС влияет на массу тела, до конца не изучены, в частности, не было доказано влияние повышенной дневной сонливости, дефицита медленноволнового сна и ночной гипоксемии на пищевое поведение, приверженность к терапии ожирения, аппетит и основной обмен. В исследованиях с определением гормонального профиля было выявлено, что расстройства дыхания во сне, сопровождающиеся фрагментацией и редукцией глубоких стадий сна, приводят к нарушению секреции гормона роста и тестостерона, обладающих выраженным липолитическим действием [11, 14]. Снижение секреции данных гормонов у больных с СОАС может способствовать дальнейшему прогрессированию ожирения и расстройств дыхания во сне.

В результате многочисленных исследований было выявлено, что снижение массы тела оказывается достаточно эффективным методом лечения нарушений дыхания во время сна у пациентов с ожирением. В настоящее время методом выбора в лечении СОАС, помимо коррекции веса, является использование лечения методом вентиляции постоянным положительным давлением через носовую маску во время сна – СиПАП-терапия. При применении этого метода наряду с устранением эпизодов обструкции показано уменьшение частоты развития и тяжести сопутствующих заболеваний: артериальной гипертонии, инфаркта миокарда, инсульта, сердечной недостаточности, легочной гипертензии. Установлено, что на фоне восстановления структуры сна при регулярной СиПАП-терапии в течение 3–6 месяцев у больных СОАС нормализуется секреция гормонов, играющих значимую роль в энергетическом обмене (снижение в плазме уровня лептина, увеличение секреции СТГ/ИФР-1, снижение кортизола в плазме крови) [8, 11, 14].

Данные о влиянии апноэ во сне и восстановления структуры сна на динамику массы тела на фоне лечения ожирения противоречивы [16]. По мнению одних авторов, на фоне проведения комплексного лечения ожирения, включавшего регулярную СиПАП-терапию, отмечалось клинически значимое снижение массы тела у большинства больных [1]. Однако, по результатам недавно проведенного мета-анализа (M. Thomasouli с соавт., 2013), применение СиПАП-терапии на фоне лечения ожирения не привело к значимой потере веса (среднее снижение массы тела составило –2,64 кг) [16]. Требуется более детальное изучение связи нарушений сна и массы тела, в частности их влияния на эффективность лечения ожирения.

Исследование состояло из двух этапов:

1) одномоментное исследование (n=200) включало оценку частоты нарушений сна у больных ожирением, их взаимосвязь с массой тела и сопоставление субъективной и объективной оценки сна;

2) проспективное исследование (n=89) проведено для оценки динамики массы тела на фоне комплексного лечения ожирения в зависимости от сопутствующих нарушений сна.

Критериями исключения пациентов из исследования были сахарный диабет 1 и 2 типа, синдромальные формы ожирения, беременность, лактация, подозрение на серьезное органическое или психическое заболевание согласно анамнезу и/или клиническому обследованию. Пациенты были обследованы в соответствии с алгоритмом рекомендаций Российской ассоциации эндокринологов по диагностике и лечению ожирения у взрослых (2010) в отделении терапии эндокринопатий лечебно-диагностического отдела ФГБУ «Эндокринологический научный центр» (зав. отделением к.м.н. Л.В. Савельева) [6].

Для оценки сна использовался оригинальный расширенный протокол исследования, включающий в себя отечественные и международные опросники: анкета балльной оценки субъективных характеристик сна (Я.И. Левин с соавт., 1995), анкета скрининга синдрома апноэ во сне (Т.С. Елигулашвили, 1998), Эпвортская шкала сонливости (M. Johns, 1991). Для объективизации картины сна проводилось ночное полисомнографическое исследование на аппаратно-программном комплексе Comet (Grass Technologies, США) с оценкой результатов по критериям Американской академии медицины сна (AASM-2007). Клинический диагноз синдрома инсомнии и СОАС устанавливался согласно Международной классификации расстройств сна, 2005 (МКРС-2) [9].

Тип пищевого поведения определялся по голландскому опроснику DEBQ (the Dutch Eating Behavior Questionnaire, Т. Van Strein c соавт., 1986). Уровень тревоги и депрессии пациентов оценивали с помощью госпитальной шкалы тревоги и депрессии (Hospital Anxiety and Depression Scale; A.S. Zigmond с соавт., 1983). Исследование качества жизни (КЖ) больных ожирением проводилось с помощью неспецифического опросника SF-36, где высокие показатели указывают на более высокий уровень качества жизни (SF-36 Health Status Survey, перевод на русский язык и апробация методики «Институт клинико-фармакологических исследований», Санкт-Петербург).

Обучение больных ожирением проводилось по программе, разработанной сотрудниками ФГБУ «Эндокринологический научный центр» Минздрава России [3]. Немедикаментозное лечение ожирения включало гипокалорийное питание с уменьшением суточной калорийности на 20% от исходной и ограничением жиров, а также регулярные ежедневные физические аэробные нагрузки по 30–60 минут в день в среднем темпе (100 шагов в минуту). С учетом наличия противопоказаний к применению сибутрамина у большинства пациентов и его влияния на качество сна (риск инсомнии) в качестве медикаментозной терапии ожирения был рекомендован прием орлистата по 120 мг 3 раза в день во время основных приемов пищи в течение не менее 6–7 месяцев. Оценка эффективности терапии ожирения оценивалась по антропометрическим показателям (масса тела, окружность талии – ОТ, индекс массы тела – ИМТ) через 7±1 мес лечения ожирения. В соответствии с рекомендациями ВОЗ клинически значимым считалось снижение массы тела на 5% и более от исходных параметров. При умеренных и тяжелых формах СОАС пациентам было рекомендовано проведение лечения посредством вентиляции постоянным положительным давлением через носовую маску во время сна (СиПАП-терапия) с учетом относительных противопоказаний. Подбор лечебного давления проводился в домашних условиях в реальном времени при помощи самотитрующего аппарата с автоматической настройкой давления (авто-СиПАП). Пациентам было рекомендовано использовать аппарат в течение не менее 4 часов за ночь с частотой не менее 5 ночей в неделю. Приверженность к терапии определялась при помощи компьютерной программы, оценивающей время использования прибора. Контроль качества анализа полисомнографических исследований и использования прибора СиПАП-терапии проводился под руководством к.м.н. М.Г. Полуэктова – доцента кафедры нервных болезней ИПО и зав. отд. медицины сна УКБ № 3 ГБОУ ВПО «Первый МГМУ им. И. М. Сеченова» Минздрава России.

Статистический анализ результатов исследования проводился с использованием пакета прикладных программ STATISTICA (StatSoft Inc., USA, version 7.0). Описательные статистические данные представлены в виде медианы и интерквартильного интервала (Me [25; 75]), где n – число наблюдений. Сравнение независимых групп по количественным признакам осуществлялось непараметрическим методом с использованием критерия Манна–Уитни, по качественным признакам – критерия χ2 и точного критерия Фишера. Оценка связи двух количественных признаков осуществлялась методом ранговой корреляции Спирмена (r). Критический уровень значимости (p) для проверки статистических гипотез составлял менее 0,05.

Распространенность нарушений сна у больных ожирением

В исследование было включено 200 больных первичным ожирением: медиана возраста 41,5 [31,0; 50,0] лет, масса тела 107,0 [94; 128,5] кг, окружность талии (ОТ) 112,0 [102,0; 124,0] см; окружность шеи (ОШ) 41,0 [38; 46] см, индекс массы тела (ИМТ) 36,9 [32,8; 42,3] кг/м2. Жалобы на проблемы со сном (храп, повышенную сонливость, инсомнию и др.) предъявляли 78% пациентов (n=156). По результатам анкетирования ухудшение качества сна наблюдалось у 55% пациентов (n=110), а повышенная сонливость в дневное время – у 50% (n=99). Инсомнические нарушения, согласно критериям МКРС-2, имели место у 42,5% (n=85) больных. Около половины пациентов из общего числа имели высокий риск наличия СОАС (43%; n=86) по анкете скрининга синдрома апноэ во сне. По результатам полисомнографии (n=118) у 67 больных (57%) был подтвержден диагноз СОАС, у 20 (17%) – синдром инсомнии, у 31 (26%) пациента отсутствовали нарушения сна (рис. 1).

Полученные нами результаты подтверждают данные предыдущих исследований о наибольшей распространенности нарушений сна, связанных с расстройствами дыхания во сне у больных ожирением. Диагноз «инсомния», согласно МКРС-2, установлен у 42% больных, что значительно превышает распространенность инсомнии в общей популяции по этим критериям (14,7%) [13]. Распространенность инсомнии с учетом строгих критериев МКРС-2 (исключение других нарушений сна) у больных, включенных в исследование (17%), также превышает таковую в общей популяции (менее 6%)[12]. Данная тенденция может быть обусловлена высокой частотой пограничных психических расстройств при ожирении как наиболее частой причины развития инсомнии [2, 5].

При проведении корреляционного анализа выявлены умеренные положительные корреляции суммарной продолжительности нарушений сна инсомнического характера и храпа с длительностью ожирения (r=0,37 и r=0,39, соответственно; р<0,01), что согласуется с данными литературы о взаимо­связи расстройств сна с избыточной массой тела [12]. Корреляционный анализ подтвердил наличие умеренной взаимосвязи между длительностью нарушений сна и ожирения у больных с инсомнией (r=0,58; р=0,02).

Из общего числа обследованных пациентов 89 находились под наблюдением врача-эндокринолога в течение 7±1 месяцев. Согласно результатам полисомнографии, эти пациенты были разделены на 3 сопоставимые по возрасту, полу и ИМТ группы: первая – больные с СОАС (n=42), вторая – с синдромом инсомнии (n=19), третья (группа контроля) – без нарушений сна (n=24). У пациентов с синдромом инсомнии, в отличие лиц без нарушений сна, по результатам полисомнографии получены достоверные отличия по показателям времени засыпания (22,7 [15,5; 35,0] и 13,5 [12; 17,2] соответственно, p=0,04) и латентному периоду стабильного сна, или периоду от момента выключения света в спальне до достижения 3 непрерывных стадий сна (41,2 [27,5; 97] и 22,5 [16,5; 27] соответственно, p=0,002). Это является объективным подтверждением нарушений сна у данной категории пациентов. У больных ожирением и сопутствующей инсомнией не получено статистически значимых корреляций антропометрических параметров (масса тела, ОТ, ИМТ) с объективными показателями сна. При сочетании ожирения и СОАС выявлено наличие связи величины ИМТ со средним и минимальным уровнями насыщения крови кислородом (соответственно: r=0,37 и r=0,37; р=0,02), что подтверждает связь расстройств дыхания во сне и ожирения посредством уменьшения дыхательной экскурсии диафрагмы и увеличения сопротивления верхних дыхательных путей на фоне отложения жира в области шеи.

Сравнительная характеристика показателей тревоги, депрессии, пищевого поведения и качества жизни у больных ожирением в зависимости от наличия расстройств сна представлена в табл. 1.

1 сравнение групп 1 и 3; 2 сравнение групп 2 и 3

* критерий Манна-Уитни

Нарушение пищевого поведения наблюдалось у большинства больных ожирением. Изучаемые группы статистически значимо не различались по показателям экстернального и ограничительного пищевого поведения (ПП). Эмоциогенный тип ПП определялся чаще при синдроме инсомнии, чем у пациентов без нарушений сна (χ2=5,23; р=0,02). При наличии расстройств сна качество жизни было ниже по большинству показателей опросника SF-36. При синдроме инсомнии показатели психического здоровья были достоверно хуже, чем в других группах (p<0,05).

Эффективность лечения ожирения в зависимости от наличия расстройств сна

Сравнение групп по антропометрическим показателям до и после лечения ожирения представлено в табл. 2.

1 сравнение между 1 и 3 группой; 2 сравнение между 2 и 3 группой;

Δ – разница между показателями до и через 7±1 месяцев лечения ожирения;

* критерий Манна-Уитни; ** критерий c2

Комбинированную терапию ожирения (диета, физические нагрузки + прием орлистата) в течение 7±1 месяцев получали 15 пациентов первой группы (СОАС), 5 – второй (инсомния) и 8 пациентов без нарушений сна. При сравнении групп не выявлено статистически значимых различий по числу пациентов, принимающих медикаментозную терапию ожирения (р<0,05). Через 7±1 месяцев лечения ожирения среднее снижение массы тела у больных с синдромом инсомнии составило -2,5 [-4; 0] кг, у больных с СОАС -7 [-18; -2] кг, у пациентов без нарушений сна –6,5 [-12; -2,25] кг.

При этом клинически значимого снижения массы тела достигли 25 пациентов (59,5%) с СОАС; 3 (16%) – с синдромом инсомнии; 15 пациентов (62,5%) – без нарушений сна. Сравнительный анализ показал негативное влияние инсомнии на динамику массы тела при лечении ожирения. У больных с синдромом инсомнии масса тела уменьшилась на 3% [0%; 4,4%] от исходных параметров по сравнению с 6,1% [1,7%; 10,7%] у больных без нарушений сна (р<0,05). При этом снижение массы тела на 5% и более статистически значимо чаще наблюдалось у больных без нарушений сна, чем у больных с синдромом инсомнии (р=0,0023). При сравнении групп пациентов с СОАС и без нарушений сна не было обнаружено достоверных различий динамики антропометрических показателей на фоне лечения ожирения и степени снижения массы тела (на 5% и более) (χ2=0,06; р=0,81).

Для оценки влияния некомпенсированного СОАС на массу тела из группы пациентов с СОАС были исключены лица, регулярно использующие СиПАП-терапию, как фактор, устраняющий метаболические последствия этого расстройства. Пациенты с СОАС без СиПАП-терапии (n=33) были сопоставимы по возрасту, полу и величине ИМТ (до лечения ожирения) с группой пациентов без нарушений сна. Снижение массы тела у пациентов с СОАС без СиПАП терапии составило –6,5 [–12; –2,25] кг, а клинически значимого снижения массы тела достигли 18 больных (54,5%). Сравнительный анализ не показал статистически значимого влияния наличия некомпенсированного СОАС на степень снижения массы тела (χ2=0,36; р=0,5).

С целью оценки влияния выраженности расстройств дыхания во сне на динамику массы тела из группы пациентов с СОАС (без СиПАП-терапии) были сформированы две подгруппы в зависимости от индекса апноэ-гипопноэ: первая – больные c легкой степенью СОАС (с ИАГ 5–14,9 эпиз. в час, n=14), вторая – больные со средней и тяжелой степенью СОАС (с ИАГ более 15 эпиз. в час, n=19). Подгруппы оказались сопоставимы по возрасту, полу, исходной величине ИМТ и количеству лиц, принимающих орлистат. При сравнении подгрупп статистически значимых различий по динамике снижения массы тела не получено (р=0,53). Так, масса тела в первой группе уменьшилась на 7 [–11;-2] кг (на 6% от исходной), во второй – на 6 [–20; –1] кг (на 4,9% от исходной). Клинически значимого снижения массы тела достигли 9 пациентов с легкой степенью СОАС и 9 больных со средней/тяжелой степенью СОАС, без статистически значимых различий между ними (р=0,271, точный критерий Фишера).

Всем пациентам со средней и тяжелой степенью СОАС было рекомендовано лечение методом СиПАП-терапии. Снижение массы тела было несколько выше у больных на СиПАП-терапии (n=8) по сравнению с пациентами без нее (n=18) (соответственно: -15 [-23; -7] кг и -6 [-20; -1] кг), которое однако не достигло статистической значимости при сравнении обсуждаемых групп (р=0,19). Необходимо отметить, что практически у всех больных, регулярно использующих СиПАП-терапию, было достигнуто снижение массы тела на ≥5% от исходной (n=7). Однако при сравнении с лицами без СиПАП-терапии статистически значимых различий также не получено (р=0,062). Мы предполагаем, что положительное влияние СиПАП-терапии на массу тела обусловлено не столько восстановлением нормальной структуры сна, сколько тенденцией к более высоким показателям, характеризующим приверженность к лечению, в том числе и увеличением физической активности на фоне уменьшения дневной сонливости. Графики оценки приверженности к лечению пациентов, получающих СиПАП-терапию и без нее, представлены на рисунке 2.

1) По сумме полученных результатов у большинства больных ожирением (74%) имелись различные нарушения сна, которые ухудшали их качество жизни.

2) Большинство больных синдромом инсомнии не достигают клинически значимого снижения массы тела (81,2%) на фоне комплексного лечения ожирения, что обусловлено повышенным уровнем тревоги/депрессии и эмоциогенным типом пищевого поведения у данной когорты пациентов.

3) Несмотря на то, что наличие и выраженность расстройств дыхания во сне не оказывают значимого влияния на динамику массы тела, при регулярном применении СиПАП-терапии у больных со средней и тяжелой степенью СОАС отмечается тенденция к более выраженному снижению массы тела на фоне комплексного лечения ожирения.

Авторы заявляют об отсутствии явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с публикацией настоящей статьи.

Работа выполнена без привлечения дополнительного финансирования со стороны третьих лиц.