Дефицит витамина D — глобальная проблема здравоохранения, затрагивающая мужчин и женщин всех возрастных групп. Основными причинами дефицита витамина D в современном обществе являются недостаток пребывания на солнце и ограниченная доступность витамина D из натуральных пищевых источников. Другие факторы риска, которые могут вызвать или усугубить дефицит витамина D: пигментация кожи, беременность, хронические воспалительные заболевания кишечника, сопровождаемые мальабсорбцией, ожирение, пожилой возраст [1]. Признание глобального масштаба дефицита витамина D вызвало экспоненциальный рост тестирования витамина D [2] и исследовательской деятельности, которая привела к новому пониманию роли витамина D при различных состояниях [3].

Восполнение дефицита витамина D оказывает убедительный положительный эффект на скелетную систему (профилактика рахита/остеомаляции; при выраженном дефиците — снижение риска некоторых переломов и падений) [4][5][6]. При этом для внекостных эффектов, к которым относят острые респираторные заболевания, сердечно-сосудистые и онкологические заболевания, сахарный диабет 2 типа (СД2) и ожирение, данные смешанные, поскольку крупные рандомизированные клинические исследования у неселективных популяций в целом не подтвердили значимого клинического преимущества назначения витамина D, тогда как метааналитические и подгрупповые данные указали на наличие значимой пользы у лиц с восполнением исходного дефицита данного витамина [3][7][8][9]. В обзоре современной литературы делается акцент на эффекты восполнения дефицита витамина D у пациентов с ожирением и нарушением углеводного обмена.

Витамин D — это группа секостероидов, характеризующихся разорванной связью в одном из стероидных колец холестерина, образующихся в результате сложного каскада ферментативных и неферментативных реакций [10]. Холекальциферол (витамин D3, лекарственный препарат — колекальциферол) и эргокальциферол (витамин D2) — две основные формы витамина D. Различие между ними заключается в наличии дополнительной двойной связи между атомами углерода 22, 23 и метильной группой на атоме углерода 24 в боковой цепи витамина D2. Витамин D3 синтезируется преимущественно в коже человека под действием солнечного света ультрафиолетового диапазона с длиной волны 280–315 нм. В отличие от этого, витамин D2 поступает исключительно из экзогенных источников и имеет преимущественно растительное происхождение. Многие продукты питания, такие как жирная рыба, печень и яичный желток, содержат витамин D3, поэтому рацион обеспечивает 10–20% от общего количества витамина D в организме человека [3]. Тогда как естественные источники витамина D2 обеспечивают менее 1% общего количества витамина D. Более высокое количество витамина D можно получить из обогащенных продуктов, таких как молоко и маргарин, в странах, где проводится такое обогащение, или витаминных добавок [1][11]. Учитывая одинаковые пути метаболизма, D2 и D3 объединяются единым термином: «витамин D».

Витамин D активируется двумя реакциями гидроксилирования, которые происходят в печени и почках. Печеночные цитохромы P450 CYP2R1 (микросомальный) и CYP27A1 (митохондриальный) гидроксилируют витамин D по углероду в 25-м положении, что приводит к образованию 25(OH)D, который является наиболее распространенным, но все еще неактивным, метаболитом витамина D в крови. Именно 25(ОН)D лучше всего отражает запасы витамина D в организме. Фермент 1-альфа‑гидроскилаза (CYP27B1) присоединяет вторую гидроксигруппу в положении 1, образуя активный 1,25(OH)2D (кальцитриол) [1]. Помимо почек, CYP27B1 также экспрессируется во многих других типах клеток, так что 1,25(OH)2D может продуцироваться большинством внепочечных тканей, где выполняет преимущественно аутокринную или паракринную функции [1][3]. При этом внепочечный синтез 1,25(OH)2D вносит небольшой вклад в циркулирующую концентрацию и, таким образом, влияет на кальций-фосфорный обмен, но внутриклеточно образующиеся концентрации, как правило, превышают таковые в крови, что позволяет более эффективно регулировать ядерные рецепторы витамина D, отвечающие за плейотропные эффекты. Инактивация витамина D в основном связана с функционированием фермента CYP24A1, который метаболизирует 25(OH)D в 24,25(ОН)2D и 1,25(OH)2D в 1,24,25(ОН)3 D [12]. Витамин D также может превращаться из 25(ОН)D через активацию других путей метаболизма с образованием 3-эпимеров и различных лактонов, имеющих свои особенности активности воздействия на рецептор и тропности к связывающим белкам.

В кровотоке все метаболиты витамина D связаны с витамин D-связывающим белком (DBP), альбумином и липопротеинами, которые изменяют доступность витамина для различных органов и тканей. Известно, например, что витамин D в комплексе с DBP может эффективно захватываться из циркуляции такими тканями, как почки, околощитовидные железы и плацента, через рецепторный комплекс мегалин-кубулин [13].

Активная форма витамина D — кальцитриол (1,25(ОН)D) — проникает в клетки и связывается с рецептором витамина D (VDR), который является ядерным рецептором — супермодулятором транскрипции ДНК. Связавшись с VDR, образуется комплекс VDR с ретиноидным X-рецептором (RXR), который перемещается в ядро и связывается со специфическими участками ДНК, являющимися элементами ответа на витамин D (VDRE) в промоторе генов-мишеней [14]. Комплекс 1,25(OH)2D/VDR/RXR задействует либо транскрипционные коактиваторы (такие как p160 и TIF2), либо репрессоры (такие как N-CoR и SMRT) для регуляции экспрессии целевых генов [15][16][17]. Помимо ядерного VDR (nVDR), описаны также цитоплазматический VDR (cVDR) и мембранный VDR (mVDR) [14][18], но до сих пор не до конца изучено, выполняют ли cVDR и mVDR различные функции по сравнению с nVDR, особенно независимо от процесса транскрипции или витамина D.

В результате взаимодействия комплекса 1,25(OH)2D/VDR/RXR с VDRE происходит регуляция транскрипции этих генов, таким образом модулируется синтез белков, участвующих в костных и внекостных (плейотропных) эффектах витамина D (рис. 1).

Кроме того, некоторые эффекты витамина D реализуются посредством быстрых негеномных путей с участием мембраносвязанных рецепторов, что приводит к немедленным клеточным реакциям, таким как поглощение кальция, независимо от прямых изменений транскрипции генов [19].

Витамин D оказывает сложное и многоаспектное влияние на адипоциты, регулируя их дифференцировку, метаболизм липидов и воспалительные процессы через ряд молекулярных механизмов на уровне генов и сигнальных путей.

Прежде всего необходимо отметить влияние витамина D на регуляцию адипогенеза — процесс превращения прeадипоцитов в зрелые адипоциты. Это происходит через ингибирование транскрипционных факторов C/EBPα (CCAAT enhancer binding protein-alpha) и PPARγ (peroxisome proliferator-activated receptor gamma), которые критичны для адипогенеза. Это ингибирование снижает экспрессию генов, ответственных за формирование адипоцитарного фенотипа и накопление липидов. VDR конкурирует с PPARγ за общий кофактор — RXR, что также снижает активность PPARγ и ограничивает адипогенез. Влияние может варьировать в зависимости от стадии дифференцировки и типа адипоцитов [20][21].

Витамин D модулирует липидный обмен неодинаково в разных типах жировой ткани. В подкожной жировой клетчатке витамин D стимулирует липогенез, увеличивая активность и уровень ферментов липогенеза, таких как синтаза жирных кислот (FAS) и липопротеинлипаза (LPL), что способствует накоплению триглицеридов. При этом в висцеральной жировой клетчатке витамин D подавляет липогенез, снижая экспрессию ключевых генов липогенеза (FAS, стеароил-КоА десатураза (SCD1), цитозольная форма ацетил-КоА карбоксилазы (ACC1)), что может приводить к уменьшению липогенеза и массы тела. Все эти эффекты опосредованы через nVDR и, возможно, через mVDR, что может указывать на отличающиеся сигнальные механизмы, имеющие место в различных депо жировой ткани [22].

Витамин D оказывает антивоспалительное действие в адипоцитах, подавляя экспрессию провоспалительных адипокинов, таких как лептин и интерлейкин-6 (IL-6), а также тормозя активацию сигнальных путей NF-κB и ERK1/2, являющихся ключевыми внутриклеточными контроллерами, регулирующими такие процессы, как воспаление, пролиферация и выживание клеток [23]. Благодаря этим механизмам витамин D снижает воспалительный статус адипоцитов и может способствовать уменьшению метаболических осложнений, связанных с ожирением и хроническим воспалением жировой ткани [23].

Адипоциты, помимо VDR, экспрессируют также ферменты метаболизма витамина D, такие как 25‑гидроксилазы (CYP2R1, CYP27A1, CYP2J2) и 1-альфа‑гидроксилазу (CYP27B1), что позволяет им синтезировать активный витамин D локально, и, таким образом, самостоятельно регулировать внутриклеточный уровень активного витамина D [22].

Научные исследования свидетельствуют о существенном влиянии витамина D на регуляцию углеводного обмена и метаболизм глюкозы [23]. Это связано с множеством различных факторов, которые касаются как функционирования самих β-клеток поджелудочной железы, так и клеток-мишеней действия инсулина.

Витамин D влияет на регуляцию секреции инсулина в β-клетках поджелудочной железы через несколько молекулярных механизмов. Основным действующим веществом является активная форма, 1,25(ОН)2D3, которая связывается с внутриклеточными VDR в β-клетках [23]. Рецепторы VDR активируют транскрипционные факторы VDRE, регулируя экспрессию генов, ответственных за секрецию инсулина и поддержание функции β-клеток. В частности, витамин D способствует повышению экспрессии связывающих белков (кальбиндин, парвальбумин), которые поддерживают внутриклеточный кальциевый гомеостаз, а также увеличивают кальциевую проницаемость клеточной мембраны через активацию различных сигнальных путей (включая киназы PKA PKC), открытие кальциевых каналов, что способствует усилению кальциевых потоков, необходимых для высвобождения везикул инсулина в кровь в ответ на гипергликемию [24][25][26][27].

Витамин D снижает воспаление и апоптоз β-клеток через снижение активных форм ядерного фактора NF-kB, что важно для сохранения функции клеток в условиях гипергликемии и инсулинорезистентности. В результате эти механизмы обеспечивают улучшение чувствительности β-клеток к глюкозе и их способность адекватно секретировать инсулин, что актуально при профилактике и лечении сахарного диабета [23].

Известно, что как фермент активации витамина D, 1-альфа‑гидроксилаза, так и VDR, присутствуют не только в β-клетках поджелудочной железы, но и в мышцах, жировой ткани, печени и т.д. [24]. Активация VDR кальцитриолом (как правило, образуемым через локальную конверсию) способна влиять на транскрипцию генов, связанных с действием инсулина в клетках-мишенях, отвечающих за инсулиночувствительность, поскольку элемент ответа VDRE имеется в промоторе гена — рецептора к инсулину (INS-R) и генах, отвечающих за нисходящую сигнализацию (путь PI3K/Akt) [24][28].

В периферических тканях активные метаболиты витамина D повышают чувствительность к инсулину, стимулируя экспрессию INS-R и активируя сигнальные пути, связанные с метаболизмом жиров и глюкозы, что способствует улучшению гликемического контроля [25][28].

Биодоступность витамина D для различных тканей организма может значимо отличаться и зависит от сложных механизмов его транспорта, метаболизма и распределения между тканями. Витамин D после всасывания из кишечника связывается с транспортными белками, главным образом с витамин D-связывающим белком (VDBP) и альбумином. Таким образом, он может находиться в плазме в свободной (менее 1%), связанной с альбумином (10–15%) или с VDBP (85–90%) форме, что определяет его биодоступность для клеток разных тканей [29].

VDBP — это главный транспортный белок для циркулирующих метаболитов витамина D, таких как 25(OH)D и 1,25(OH)2D. Подавляющая часть циркулирующих метаболитов витамина D связывается с VDBP, что влияет на их транспортировку и экспозицию в тканях. Он обеспечивает их стабильное присутствие в крови, защищая от быстрого выведения и деградации, а также регулирует преимущественную доступность для тканей, таких как околощитовидные железы, почки и плацента, в первую очередь для обеспечения кальций-фосфорного обмена [29]. Различные ткани организма обладают специфическими способностями поглощать и накапливать витамин D. Например, концентрация витамина D в мышцах в 1,4–2,6 раза, а в жировой ткани в 7–13 раз выше, чем в крови [23][28][30].

В тканях витамин D, связанный с VDBP, может быть внутриклеточно высвобожден с помощью комплекса мембранных рецепторов, состоящего из мегалина (LRP2) и кубилина (CUBN), позволяющего клеткам поглощать VDBP и освобождать активные формы витамина D уже внутри клеток [31]. Экспрессия этих транспортных белков ограничена преимущественно такими тканями, как почки, плацента и околощитовидные железы, и в меньшей степени — эндометрием и придатком яичка [31].

VDBP с высоким сродством связывается с метаболитами витамина D, в частности с 25(OH)D и 1,25(OH)2D. Сродство DBP к 25(OH)D очень высокое, с Ka приблизительно 1,5 × 10⁸ M⁻¹ при 37 °C. Кроме того, сродство 1,25(OH)2D3 к VDBP в 10–100 раз ниже по сравнению с 25(OH)D3, но достаточно, чтобы быть его основным переносчиком [32]. Сродство VDBP к холекальциферолу (витамину D3) значительно ниже, чем его сродство к гидроксилированным метаболитам витамина D. Это указывает на то, что VDBP наиболее эффективно транспортирует метаболиты витамина D, когда они находятся в гидроксилированных формах, а не в исходном соединении. Иерархия аффинности следующая: 25OHD > 1,25(OH)2D > холекальциферол, что отражает физиологическую значимость VDBP в поддержании уровня циркулирующих активных метаболитов витамина D, а не их неактивного предшественника. При этом нативный витамин D, циркулирующий в несвязанной форме, обладает наибольшей биодоступностью для большинства тканей организма [32][33].

Альбумин — также важный транспортный белок, который связывает более низкоаффинные формы витамина D и его метаболитов. Биодоступность витамина D, связанного с альбумином, считается выше, чем в связи с VDBP, поскольку альбумин связывает витамин менее прочно, что облегчает его высвобождение и проникновение в ткани [29]. Его роль особенно важна у пациентов с низким уровнем VDBP, так как он компенсирует недостаточную транспортную функцию VDBP, например, при заболеваниях печени, почек [29].

Таким образом, витамин D неодинаково доступен для всех тканей, и только его минимальная часть, как правило, свободная фракция и в меньшей степени связанная с альбумином, может быть использована тканями, не вовлеченными в кальций-фосфорный обмен, а именно для реализации внекостных (плейотропных эффектов).

Классификация уровней витамина D основана на содержании его основного метаболита 25(OH)D в сыворотке крови. Общепринятые категории, согласно клиническим рекомендациям Российской ассоциации эндокринологов [1], включают:

Данные диапазоны отражают физиологическую обеспеченность витамином D и коррелируют с рисками различных костных заболеваний: дефицит и недостаточность способствуют развитию рахита, остеомаляции, остеопороза, тогда как достаточные уровни поддерживают нормальный обмен кальция и здоровье костей. Уровни выше нормы могут приводить к гиперкальциемии и другим осложнениям, поэтому требуют контроля [1][34].

Оптимальные уровни витамина D для плейотропных (внекостных) эффектов обычно обозначаются в границах 30–60 нг/мл (75–150 нмоль/л). В этом диапазоне витамин D оказывает положительное влияние на регуляцию экспрессии тысяч генов, улучшение функции β-клеток поджелудочной железы, защиту от метаболических заболеваний, иммунную систему с модуляцией воспаления, синтез антимикробных пептидов, а также регуляцию ренин-ангиотензиновой системы (табл. 1) [35][36].

У пациента с ожирением нормализация уровня витамина D вызывает целый каскад изменений — как биохимических, так и клинических, причем часть из них будет более выражена или, наоборот, замедлена по сравнению с людьми без ожирения из-за особенностей метаболизма витамина D и исходного воспалительного фона.

Несколько систематических обзоров и метаанализов оценили влияние добавок витамина D на лечение ожирения и связанные с ним антропометрические показатели. Основные выводы недавних комплексных исследований представлены далее.

Прием добавок витамина D значительно снижает индекс массы тела (ИМТ) и окружность талии (ОТ), хотя его влияние на общую массу тела и жировую массу выражено достаточно минимально.

Обобщенный метаанализ Musazadeh V. и соавт., охватывающий 14 уже проведенных метаанализов с участием более 15 000 человек, показал, что прием добавок в дозах более 5000 МЕ/сут в течение до 16 недель заметно снижает ИМТ (-0,11 кг/м²) и ОТ (-0,79 см), особенно у пациентов с избыточной массой тела, ожирением, НАЖБП и диабетом, а также у лиц старше 50 лет. Прием добавок, по-видимому, более эффективен в качестве дополнительного лечения в сочетании с другими стратегиями контроля веса [45].

В систематическом обзоре и метаанализе, проведенных Perna S. и посвященных оценке пользы добавок витамина D для программ снижения веса, были объединены результаты 11 РКИ с участием 947 человек, в которых анализировалось влияние добавок витамина D на параметры снижения массы тела у людей с избыточным ИМТ и ожирением. Было обнаружено, что добавки витамина D значительно снижали ИМТ (-0,32 кг/м²) и окружность талии (-1,42 см), но не оказывали существенного влияния на общую потерю веса. Исследование подчеркнуло потенциальную пользу витамина D в программах снижения веса [46].

Систематический обзор и метаанализ группы авторов под руководством Corsello A., посвященные детям и подросткам с ожирением, указывают на благоприятное влияние добавок витамина D на массу тела и метаболические параметры, хотя также подчеркивают необходимость дополнительных исследований среди более молодых групп населения [47].

В систематическом обзоре и метаанализе Golzarand M. и соавт. показано, что добавки витамина D оказывают умеренное, но клинически малозначительное влияние на процент жировой массы (-0,31%, 95% ДИ: -1,07 до 0,44) [48].

При подробном обзоре и метаанализе исследований Hu L. и соавт., посвященных липидному профилю, продемонстрировано, что применение добавок витамина D приводит к значительному снижению триглицеридов (-6,13 мг/дл) и общего холестерина (-4,45 мг/дл), а также к значительному повышению концентрации холестерина ЛПВП (+1,54 мг/дл). При этом стратифицированный анализ показал более выраженное снижение уровня триглицеридов в исследованиях со средней исходной концентрацией триглицеридов ≥150 мг/дл (-23,58 мг/дл) и при приеме витамина D в течение ≤26 недель (-11,44 мг/дл) [49].

Витамин D, как было показано в метаанализе Nikooyeh B. и соавт., может считаться стимулятором секреции адипонектина в адипоцитах у пациентов с диабетом, и этот эффект может усиливаться при ежедневном приеме витамина D в сочетании с кальцием, но может и ослабляться при увеличении ИМТ [50].

Таким образом, можно подчеркнуть, что, хотя уровень витамина D часто ниже у людей с ожирением из-за различных физиологических факторов, прием добавок сам по себе может оказывать ограниченное влияние на общую массу тела и ОТ, как правило недостаточное для его использования в качестве самостоятельного средства для снижения веса. Но при этом все же может оказывать положительное действие на метаболизм.

Витамин D, как показывают фундаментальные работы, улучшает состояние при диабете, главным образом посредством молекулярных механизмов, которые усиливают секрецию инсулина, сохраняют функцию бета-клеток поджелудочной железы и повышают чувствительность различных тканей к инсулину. Ключевые механизмы включают активацию рецепторов витамина D (VDR) в бета-клетках, регуляцию потока кальция, необходимого для экзоцитоза инсулина, снижение инсулинорезистентности посредством модуляции субстрата инсулинового рецептора и противовоспалительное действие (табл. 2).

Клинические исследования, в том числе представленные в виде РКИ, в настоящее время уже объединены в систематические обзоры и метаанализы.

Систематический обзор Yu J. и соавт. освещает связь витамина D с развитием сахарного диабета 1 типа (СД1) и роль витамина D в поддержании функции β-клеток, особенно на ранних этапах жизни для снижения риска заболевания. Авторами были проанализированы 22 статьи, посвященные изучению роли витамина D в культивируемых линиях β-клеток, островках или перфузируемой поджелудочной железе, и 28 статей, посвященных изучению витамина D у людей или островках поджелудочной железы человека. В целом, по мнению авторов, исследования демонстрируют тот факт, что к моменту постановки клинического диагноза СД1 имеется уже практически полная потеря β-клеток, что объясняет отсутствие эффективности витамина D, если его прием инициируется после начала заболевания. Однако, учитывая очень низкую токсичность витамина D и известную пользу сохранения положительного результата теста на С-пептид для снижения риска долгосрочных осложнений, авторы рекомендуют рассмотреть возможность ежедневного приема витамина D пациентам и лицам с высоким риском развития СД1. Это связано с тем, что проанализированные исследования демонстрируют: поддержание оптимального уровня витамина D в крови может снизить риск развития СД1 и потенциально способствовать замедлению развития абсолютного или почти абсолютного дефицита инсулина [53].

Метаанализ Molani-Gol R. и соавт. охватывает 31 РКИ у пациентов с предиабетом и оценивает влияние витамина D на параметры гликемического контроля, включая функцию бета-клеток (HOMA-β). Объединение результатов РКИ показало, что добавление витамина D значительно снизило уровни глюкозы крови натощак (-0,377 мг/дл (средняя взвешенная разница)), инсулина (-0,174 мкЕд/мл), HbA1c (-0,479%) и триглицеридов сыворотки (0,385 мг/дл) по сравнению с контрольной группой. Влияние витамина D на инсулинорезистентность, выявленное с помощью оценки модели гомеостаза, двухчасового перорального теста на толерантность к глюкозе (глюкоза в плазме), оценки модели гомеостаза функции β-клеток, индекса массы тела и риска диабета у участников, не было значимым [54].

Систематический обзор и метаанализ, проведенные Chen W., анализируют эффективность витамина D при улучшении гликемического контроля у пациентов с СД2, включая снижение значений глюкозы, HbA1c и инсулина, что косвенно связано с улучшением функции бета-клеток [55]. Авторами были объединены 39 РКИ с участием 2982 пациентов. Результаты показали значительное снижение в группе, принимавшей витамин D, глюкозы крови натощак; -0,49 ммоль/л), HbA1c (-0,30%), HOMA-IR (-0,39) и инсулина (-1,31 мкМЕ/мл). Анализ подгрупп показал, что влияние добавок витамина D на гликемический контроль зависит от дозировки и продолжительности приема, а также от исходного уровня 25(OH)D и индекса массы тела пациентов с СД2. Эффект, как продемонстрировано авторами, был особенно выражен при кратковременном применении витамина D в высоких дозах у пациентов с дефицитом витамина D, избыточным весом, исходным уровнем HbA1c 8% или выше. Авторы заключают, что добавки витамина D могут быть рекомендованы в качестве дополнительной терапии для пациентов с СД2 [55].

Zhang X.J. и соавт. провели сетевой метаанализ для оценки сравнительной эффективности различных стратегий приема добавок витамина D в отношении показателей глюкозы у взрослых с СД2 [56]. Сетевой метаанализ, включавший 40 РКИ, показал, что по сравнению с плацебо прием витамина D3 повышал уровень 25(OH)D, причем объединенная разность средних величин показывала ступенчатое увеличение от доз <1000 МЕ/л до ≥4000 МЕ/сут и повышение при ранжировании вероятностей от 46,7 до 91,2% соответственно, что, как отмечено, было в пользу дозозависимого эффекта. Результаты исследования, по мнению авторов, свидетельствуют о том, что добавление витамина D может быть эффективным в улучшении гликемического контроля у взрослых с СД2.

Chien M.C. и соавт. обобщили систематические обзоры и метаанализы (16 работ, суммарно 250 569 женщин), оценивающие влияние дефицита витамина D и приема добавок витамина D во время беременности на состояние здоровья матери и ребенка. Результаты показали, что дефицит витамина D во время беременности связан с повышенным риском преждевременных родов, рождением детей с низкой массой тела для гестационного возраста, привычного выкидыша, бактериального вагиноза и гестационного сахарного диабета. При этом добавки витамина D во время беременности увеличивают массу тела при рождении и снижают риск преэклампсии у матери, самопроизвольного аборта, дефицита витамина D, смертности плода и новорожденного, а также синдрома дефицита внимания, гиперактивности и расстройств аутистического спектра в детском возрасте. У женщин с гестационным сахарным диабетом добавки витамина D во время беременности могут снизить риск гипербилирубинемии у матери, многоводия, макросомии, дистресса плода и госпитализации новорожденного [57].

Таким образом, современные систематические обзоры и метаанализы демонстрируют смешанные, но преимущественно положительные данные о влиянии витамина D на функцию β-клеток поджелудочной железы и компенсацию углеводного обмена при СД.

Согласно клиническим рекомендациям Российской ассоциации эндокринологов (2021 г.), определение статуса витамина D проводится путем измерения концентрации общего 25(OH)D в сыворотке крови, который отражает суммарное содержание метаболитов витамина D₂ и D₃. Для профилактики дефицита витамина D взрослым лицам рекомендуется ежедневное поступление 800–1000 МЕ холекальциферола или сопоставимые дозы при более редком приеме, например, 10 000 МЕ 2 раза в месяц [1].

При выявлении низких уровней витамина D рекомендуется применение лекарственных препаратов витамина D3 — колекальциферола [58]. В случае дефицита витамина D (уровень <20 нг/мл) лечение следует начинать с применения насыщающей дозы колекальциферола, составляющей 400 000 МЕ. В случаях недостаточности (20–30 нг/мл) используется половинная суммарная насыщающая доза — 200 000 МЕ. После насыщения назначают поддерживающую терапию по 1000–2000 МЕ в сутки для сохранения концентрации 25(OH)D в целевом диапазоне — 30–60 нг/мл. Частота приема (ежедневно, еженедельно или ежемесячно) подбирается индивидуально с учетом предпочтений пациента и ожидаемой приверженности лечению.

Пациентам с ожирением, синдромами мальабсорбции или приемом лекарственных средств, влияющих на метаболизм витамина D, могут потребоваться более высокие дозы — в 2–3 раза выше стандартных, с последующим переходом на поддерживающие дозы не менее 3000–6000 МЕ в сутки [1][58].

Одним из лекарственных препаратов колекальциферола, применяемых как для профилактики, так и для коррекции дефицита витамина D, является Солигамма®, выпускаемая в форме таблеток, покрытых пленочной оболочкой, по 10 000 МЕ в 1 маленькой таблетке. Для восполнения дефицита у взрослых рекомендуется назначение по 5 таблеток (всего 50 000 МЕ) один раз в неделю в течение 8 недель, что соответствует суммарной насыщающей дозе 400 000 МЕ. При недостаточности витамина D применяется аналогичная схема в течение 4 недель (суммарно 200 000 МЕ). В зависимости от желаемого уровня кальцидиола (25(OH)D) в сыворотке крови, тяжести заболевания и реакции пациента на лечение точная доза и продолжительность лечения должны быть установлены врачом, необходимо учитывать официальные национальные рекомендации [59].

У пациентов с ожирением, мальабсорбцией или нарушением всасывания/метаболизма витамина D дозировка должна быть увеличена в 2–3 раза либо продлена длительность приема, при этом предпочтение отдается последнему варианту. После достижения целевых уровней витамина D рекомендуется поддерживающая терапия — по 2–4 таблетки Солигаммы® (20 000–40 000МЕ) раз в неделю.

Пациентам с исходным уровнем 25(OH)D<20 нг/мл показано проведение расширенного обследования, включающего оценку параметров кальций-фосфорного обмена (ПТГ, общий кальций, альбумин, фосфор, креатинин). После завершения насыщающей терапии также следует определить уровень общего кальция, скорректированного по альбумину, для исключения первичного гиперпаратиреоза и редких нарушений метаболизма витамина D [1].

Контроль эффективности терапии осуществляется через 12–24 недели от начала лечения путем повторного определения концентрации 25(OH)D. Учитывая фармакокинетические особенности колекальциферола, анализ крови рекомендуется проводить не ранее чем через 3 дня после приема доз, превышающих 10 000 МЕ [1].

Таким образом, следует подчеркнуть комплексность и многоуровневый характер роли витамина D в метаболизме, функционировании жировой ткани и регуляции углеводного обмена. Витамин D — это не только классическое средство профилактики костно-минеральных нарушений, но и важный фактор метаболического здоровья, включая жировой и углеводный обмен. Значительный прогресс в понимании метаболизма, механизмов действия и клинической значимости витамина D составил основу клинических рекомендаций Российской ассоциации эндокринологов с освещением в том числе особенностей оптимального дозирования колекальциферола у разных групп населения (например, при ожирении), определил целевые оптимальные уровни с учетом костных и внекостных эффектов. Важным направлением современной медицины является также интеграция терапии витамином D в стратегию профилактики и лечения метаболических и других хронических заболеваний.

Источники финансирования. Статья подготовлена в рамках государственного задания. НИОКТР 124020700097.

Конфликт интересов. Авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с содержанием настоящей статьи.

Участие авторов. Пигарова Е.А. — автор разработал общую концепцию статьи, провел критический обзор литературы, написал и отредактировал основные части статьи, уделяя внимание ясности и логичности изложения материала; Кацобашвилли И.А. — автор провел критический обзор литературы, написал основные части статьи, участвовал в рецензировании статьи; Дзеранова Л.К. — автор участвовал в обсуждении и интерпретации полученных результатов, что позволило сделать обоснованные выводы, провел финальную проверку статьи, обеспечив её соответствие всем научным стандартам и требованиям.

Все авторы одобрили финальную версию статьи перед публикацией, выразили согласие нести ответственность за все аспекты работы, подразумевающую надлежащее изучение и решение вопросов, связанных с точностью или добросовестностью любой части работы.