Широкая распространенность таких метаболически и генетически сходных состояний, как ожирение и гиперурикемия (ГУ), вызывает серьезную озабоченность современного мирового научного сообщества в связи с неуклонным ростом практически единого для них перечня коморбидных заболеваний, прежде всего артериальной гипертензии (АГ), сахарного диабета 2 типа (СД2), атеросклеротических сердечно-сосудистых заболеваний [1][2]. Помимо немодифицируемых генетических, гендерных и возрастных причин формирования ожирения и ГУ, существует множество общих модифицируемых факторов, например, малоподвижный образ жизни, стиль питания высококалорийной жирной и сладкой пищей, употребление алкоголя [3]. Высказывается мнение, что для лечения ожирения и ГУ необходима комплексная стратегия, учитывающая их метаболические сходства [4]. В коллективной монографии «Ожирение: оценка и тактика ведения пациентов» отдельная глава посвящена ГУ и ее коррекции [5]. Одновременно с этим в отношении обеих проблем встречаются публикации противоречивых данных, призывающих к сдержанности в терапии, а применительно к ожирению доходящих до поиска «парадоксов» и «метаболически здорового» варианта данного состояния [6–9].

Разрешение назревших противоречий было предпринято в 2014 г., когда Американская ассоциация клинических эндокринологов (AACE) совместно с Американским колледжем эндокринологии (ACE) предложили новую классификацию ожирения, выходящую за рамки привычной оценки индекса массы тела (ИМТ), акцентирующую внимание на наличии и тяжести осложнений [10]. В продолжение модели, ориентированной на осложнения ожирения, в 2017 г. AACE/ACE предложили новый термин «хроническое заболевание, ассоциированное с ожирением» (Adiposity-Based Chronic Disease, ABCD), предполагающий по мнению авторов, снижение стигматизации тучности в обществе [11]. Подход, центрированный на осложнениях ожирения, стал важным шагом в направлении раннего выявления и мотивации к терапии людей с особо повышенным риском метаболических нарушений, даже если их ИМТ соответствует лишь избыточной массе тела Данная классификация активно обсуждалась в ряде публикаций для практических врачей [12][13]. Однако к настоящему времени редко встречаются исследования, использующие эту классификацию и термин ABCD. На сегодняшний день опубликовано всего три таких работы, проведенные в Венесуэле [15], Чехии [16] и Мексике [17]. Вероятно, учет значительного количества нозологических единиц, опасения увеличения длительности приема и сложности кодировки диагноза в электронных системах вызывают определенные затруднения и предполагают повышенные затраты времени на обследование пациента и формулировку диагноза. В контрольном списке осложнений, влияющих на определение стадии ABCD, в качестве лабораторных маркеров использованы классические критерии метаболического синдрома: гликемия натощак (ГН), триглицериды (ТГ), холестерин в составе липопротеидов высокой плотности (ХСЛПВП). Уровень сывороточной урикемии (СУ) не влияет на определение стадии ожирения. Между тем практически единый для ОЖ и ГУ круг метаболических расстройств патогенетически связывают с инсулинорезистентностью (ИР), признанной ключевым процессом в этой взаимосвязи и предложенной в качестве терапевтической мишени для терапии обоих состояний [18]. Оценка ИР в практической деятельности проводится по суррогатным маркерам, преимущественно опирающихся на результаты лабораторных исследований [19]. В 2016 г. был предложен фотоплетизмографический маркер ИР (PTG TP), который продемонстрировал высокую чувствительность (95,7%) и специфичность (84,4%) в сравнении с эталонным методом эугликемического гиперинсулинемического клэмп-теста [20].

Настоящее исследование проведено с целью оценки встречаемости гиперурикемии и выраженности инсулинорезистентности при разных вариантах содержания жира в сопоставлении степеней ИМТ и стадийности ожирения у работающих пациентов.

Место исследования: поликлиники ЧУЗ «КБ «РЖД-Медицина» город Ярославль».

Время исследования: включение участников в исследование проводилось с апреля 2022 по июнь 2023 гг.

Дизайн исследования: одномоментное одноцентровое поперечное исследование одной популяции работающих пациентов, наблюдавшихся в ЧУЗ «КБ «РЖД-Медицина» город Ярославль».

Фотоплетизмографический маркер инсулинорезистентности (PTG-TP) оценивали при проведении комплексного функционального обследования на аппаратно-программном комплексе Марвел1 (регистрационный номер в Государственном реестре медицинских изделий ФСЗ 2009/04910) со специальным прикладным программным обеспечением ES Teck complex.

Выборка данных из электронных амбулаторных карт проводилась для лиц, прошедших комплексную функциональную диагностику. Регистрировали следующие сведения: ИМТ, результаты лабораторного исследования крови (ГН, СУ, ТГ, ХСЛПВП), данные о имеющихся хронических заболеваниях (артериальная гипертензия, ишемическая болезнь сердца, сахарный диабет 2 типа, неалкогольная жировая болезнь печени, хронические гастриты, гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь, остеоартриты, подагра, атеросклероз сосудов любого бассейна). На основании наличия/отсутствия гипергликемии натощак (≥6,1 ммоль/л), гипертриглицеридемии (≥1,7 ммоль/л), снижения ХСЛПВП (<1,0 ммоль/л для М и <1,2 ммоль/л для Ж), данных о коморбидности определяли стадию ожирения. Дополнительно вычисляли суррогатный лабораторный маркер ИР — метаболический индекс (МИ) в соответствии с авторской формулой:

МИ = [ТГ натощак (ммоль/л) × ГН (ммоль/л)] / ХСЛПВП² натощак (ммоль/л) [21].

Статистическая обработка результатов проведена с использованием программы Statistica13. Для оценки характера распределения признаков использовался тест Колмогорова-Смирнова. В связи с ненормальным характером распределения большинства параметров, описательная статистика для непрерывных признаков представлена в виде медианы (Me) и межквартильного размаха (25%; 75%), где 25% — 1‑й квартиль; 75% — 3‑й квартиль. Гендерные различия оценивались по критерию Mann-Whitney. Для сравнения подгрупп с разными стадиями нарушения массы тела использовался непараметрический критерий для нескольких независимых групп Kruskal-Wallis. Категориальные переменные представлены в виде % от абсолютного числа (n). Для определения статистической значимости различий качественных признаков применяли критерий Pearson χ². Критический уровень значимости (p) для проверки статистических гипотез принимался менее 0,05.

Исследование одобрено локальным этическим комитетом ФГБОУ ВО «ЯГМУ» МЗ РФ, протокол №59 от 27 декабря 2022 года.

В исследование было включено 458 работников ОАО РЖД (возраст 47 (42; 52) лет, ИМТ 28,9 (24,7; 32,2) кг/м², СУ 314 (249; 357) мкмоль/л, ГН 5,1 (4,6; 5,6) ммоль/л), среди которых 203 женщины (возраст 47 (43; 52) лет, ИМТ 26,0 (22,9; 30,5) кг/м², СУ 246 (172; 301) мкмоль/л, ГН 4,8 (4,5; 5,2 ммоль/л), 255 мужчин (возраст 47 (42; 53), ИМТ 30,5 (26,9; 33,1) кг/м², СУ 345 (314; 399) мкмоль/л, ГН 5,3 (4,8; 5,8) ммоль/л). Гендерные различия отсутствовали лишь по возрасту, а все метаболические характеристики у мужчин были менее благоприятными: ИМТ (+17%; p<0,0001), СУ (+40%; p<0,0001), ГН (+10%; p<0,0001).

Распределение мужчин и женщин по группам в зависимости от ИМТ и от стадий нарушения массы тела отличалось (рис. 1). При учете только ИМТ пациенты разделились на следующие группы: нормальная масса тела (ИМТ 18,5–24,9 кг/м²) выявлена у 42,9% женщин и 12,9% мужчин, избыточная МТ (ИМТ 25,0–29,9 кг/м²) у 31,5% женщин и 30,6% мужчин, ожирение 1 степени — у 16,3% женщин и 44,7% мужчин, ожирение 2 степени (ИМТ 35,0–39,9 кг/м²) — у 6,4% женщин и 9,0% мужчин, ожирение 3 степени (ИМТ ≥40,0 кг/м²) — у 3,0% женщин и 2,7% мужчин (53,8%). Таким образом, нормальная масса тела у мужчин встречалась в 3,3 раза реже, а ожирение 1 степени 2,7 раза чаще, чем у женщин (p=0,0000; Pearson χ²=68,1).

Оценка ожирения по стадиям ABCD продемонстрировала преобладание метаболически нездорового ожирения (ОЖ 1 и 2 стадии) у 64,8% пациентов (ОЖ1 — у 40,8% испытуемых и ОЖ 2 — 24,0%). Метаболически нейтральный вариант избыточной массы тела был зафиксирован всего лишь у 4,9% женщин и 5,9% мужчин, а ожирение 0 стадии — у 2,0 и 4,7% соответственно. Ожирение 1 стадии имело место у 38,4% женщин и 42,7% мужчин; 2 стадии — у 11,8 и 33,7% соответственно. Итак, у мужчин в 1,2–2,4 раза чаще встречались метаболически нейтральные варианты избытка жира, но и характеризующееся тяжелыми осложнениями ожирение 2 стадии у них имело место в 2,9 раза чаще, чем у женщин (p=0,0000; Pearson χ²=64,3).

Основные характеристики подгрупп мужчин и женщин с разными стадиями нарушения массы тела представлены в таблице 1.

Закономерно отмечалось увеличение возраста от метаболически нейтральных до нездоровых вариантов ожирения как у мужчин, так и у женщин. Женщины с нормальной МТ были значимо моложе пациенток с ОЖ 1 стадии на 4 года (-8,2%; p<0,05)) и ОЖ 2 стадии на 7 лет (-13,5%; p<0,05), мужчины — соответственно на 1 год (-2,2%; p<0,05) и 6,5 лет (-12,5%, p<0,05).

ИМТ вносил свой вклад в выраженность метаболических расстройств и нарастал от нормальной МТ до 2 стадии ОЖ. У мужчин статистически значимо ИМТ отличался как между нормальной МТ и уже ее избытком (+16,3%, (p<0,05), ОЖ 0 стадии (+37,7%, p<0,05), ОЖ 1 стадии (+, p<0,05), ОЖ 2 стадии (+31,3%, p<0,05), так между изб ИМТ и ОЖ 0 стадии (+18,5%, p<0,05 ), ОЖ 1 стадии (+12,9%, p<0,05) ОЖ 2 стадии (+18,9%, p<0,05). У женщин статистически значимо увеличивался ИМТ от нормальной МТ к изб МТ (+25,2%, p<0,05), ОЖ 0 стадии (+50%, p<0,05), ОЖ 1 стадии (+28,3%, p<0,05), ОЖ 2 стадии (+47,3%, p<0,05).

Уровень СУ у мужчин с ОЖ 2 стадии был статистически значимо выше по сравнению с нормальной МТ (+19,6%, p<0,05), изб МТ (+18,3%, p<0,05), ОЖ 0 стадии (+18,6%, p<0,05), ОЖ 1 стадии (+15,8%, p<0,05) и превышал верхнее значение общепринятой нормы на 9,5%. У женщин статистически значимые различия уровня мочевой кислоты в сыворотке крови определялись между 1 группой (нормальная МТ) и ОЖ 1 стадии (+20,7%, p<0,05) и ОЖ 2 стадии (+33,6%, p<0,05).

Характер изменений ГН у мужчин был аналогичен особенностям СУ, а именно в группе с ОЖ 2 стадии данная характеристика была статистически значимо выше по сравнению с группой нормальной МТ (+19,7%, p<0,05), изб МТ (+21,3%, p<0,05), ОЖ 0 стадии (+18,0%, p<0,05), ОЖ 1 стадии (+16,4%, p<0,05). У женщин статистически значимо ГН была ниже в группе с нормальной МТ по сравнению с ОЖ 1 стадии (-4,1%, p<0,05) и ОЖ 2 стадии (-11,3% p<0,05), а при ОЖ 2 стадии выше по отношению к ОЖ 0 стадии (+23,3%, p<0,05).

Триглицериды сыворотки крови статистически значимо выше зарегистрированы у мужчин с ОЖ 2 стадии — на 42,1% по сравнению с нормальной, избыточной МТ и ОЖ 0 стадии (p<0,05) и на 21,0% по сравнению с ОЖ 1 стадии (p<0,05). У женщин данный лабораторный параметр статистически значимо отличался между пациентками с нормальной МТ и ОЖ 1 стадии (25%, p<0,05) и ОЖ 2 стадии (40%, p<0,05), а также между изб МТ и ОЖ 1 стадии (33,3%, p<0,05) и ОЖ 2 стадии (46,6%, p<0,05).

Уровень ХС ЛПВП в сыворотке крови у мужчин статистически значимо отличался в группах нормальной МТ и ОЖ 1 стадии (16,6%, p<0,05) и ОЖ 2 стадии (27,3%, p<0,05), а также избыточной МТ и ОЖ 1 стадии (33,3%, p<0,05) и ОЖ 2 стадии (45,5%, p<0,05). У женщин статистически значимая разница зафиксирована между группами с нормальной МТ и ОЖ 1стадии (14,3% , p<0,05), ОЖ 2 стадии (25%, p<0,05), а также ОЖ 0 стадии и ОЖ 2 стадии (66,7% p<0,05).

Метаболический индекс был самым высоким у мужчин и женщин при ОЖ 2 стадии. У мужчин с ОЖ 2 стадии метаболический индекс статистически значимо превышал аналогичный показатель группы с нормальной массой тела в 2,54 раза (p<0,05), с избыточной МТ в 2,28 раза (p<0,05), с ОЖ 0 стадии в 1,98 раза (p<0,05), ОЖ 1 стадии в 1,48 раза (p<0,05), а при ОЖ 1 стадии соответственно был выше, чем в группах с нормальной МТ в 1,7 раза (p<0,05), с избыточной МТ в 1,5 раза (p<0,05). У женщин статистически значимая разница определялась между группами с ОЖ 2 стадии и нормальной массой тела (в 2,6 раза, p<0,05), избыточной МТ в 3,2 раза (p<0,05), ОЖ 0 стадии (в 3,0 раза, p<0,05), а также между ОЖ 1 стадии и нормальной (в 1,5 раза, p<0,05) и избыточной массой тела (в 1,8 раза, p<0,05).

Фотоплетизмографический маркер инсулинорезистентности увеличивался от группы с нормальной массой тела до ОЖ 2 стадии. У мужчин с ОЖ 2 стадии данный параметр статистически значимо был выше, чем в группе с нормальной МТ (+41,3%, p<0,05), избыточной МТ (+21,7%, p<0,05 ), ОЖ 1 стадии (+7,7%, p<0,05); при ОЖ 1 стадии данный параметр был выше по сравнению с нормальной МТ (+31,9%, p<0,05); при метаболически нейтральном ОЖ 0 стадии был выше по сравнению с нормальной (+40%, p<0,05) и избыточной МТ (+20,6%, p<0,05). У женщин с нормальной МТ фотоплетизмографический маркер инсулинорезистентности был статистически значимо ниже по сравнению с избыточной МТ (-19,4%, p<0,05), ОЖ 0 стадии (-28,5%, p<0,05), ОЖ 1 стадии (-20,6%, p<0,05) и ОЖ 2 стадии (-33,6%, p<0,05).

В таблице 2 представлена распространенность основных метаболических дисфункций при разных стадиях нарушения массы тела в подгруппах мужчин и женщин. Наибольшая распространенность сывороточной гиперурикемии (≥360 мкмоль/л) зарегистрирована у пациентов с ОЖ 2 стадии и ОЖ1 стадии у обоих полов. Частота встречаемости ГУ у мужчин при ОЖ1 стадии оказалась в 2,6 раза, а при ОЖ 2 стадии в 5,6 раза выше по сравнению с нормальной МТ (p=0,0000; Pearson χ²=59,9). У женщин встречаемость ГУ была соответственно в 3,3 и 9,0 раз больше при ОЖ 1 и 2 стадии относительно нормальной МТ (p=0,0185; Pearson χ²=11,8). Гипергликемия натощак (≥6,1 ммоль/л) выявлялась у обследованных с нормальной МТ и ОЖ 2 стадии, при этом у мужчин разница составила 8,2 раза в пользу ОЖ 2 стадии (p=0,0000; Pearson χ²=94,1), у женщин соответственно в 8,6 раз (p=0,0000; Pearson χ²=35,9). Гипертриглицеридемия у мужчин с нормальной МТ зафиксирована в 2,2 раза реже по сравнению с ОЖ 1 стадии и в 3,1 раза реже по сравнению с ОЖ 2 стадии (p=0,0000; Pearson χ²=35,1), у женщин, соответственно, в 2,8 и 4,7 раза (p=0,0018; Pearson χ²=17,2). Частота снижения ЛПВП в крови обнаружена у мужчин с нормальной МТ реже в 3 раза по сравнению с ОЖ 1 стадии и в 3,6 раза по отношению с ОЖ 2 стадии (32,6%) (p=0,0021; Pearson χ²=16,8), у женщин — аналогично в 1,7 и 2,0 раза (p=0,028; Pearson χ²=10,9). Патологический уровень метаболического индекса у мужчин определялся при всех стадиях ожирения за исключением избыточной МТ. Распространенность отклонений метаболического индекса у мужчин отмечалась в группе нормальной МТ реже по сравнению с группой метаболически нейтрального ожирения — в 1,1 раза, ОЖ 1 стадии — в 2,7 раза, ОЖ 2 стадии — в 4,7 раза (p=0,00000; Pearson χ²=52,5). У женщин патологический МИ встречался при нормальной МТ реже в 2,2 раза относительно ОЖ 1 стадии и 5,4 раза по сравнению с ОЖ 2 стадии (p=0,00002; Pearson χ²=26,9). Патологический уровень фотоплетизмографического маркера инсулинорезистентности у мужчин с ОЖ 2 стадии обнаруживался чаще в 1,4 раза по сравнению с ОЖ 0 и в 2,25 раза относительно ОЖ1 стадии (p=0,0000; Pearson χ²=134,2), у женщин — соответственно в 2,2 и 2,1 раза (p=0,0000; Pearson χ²=82,6).

Проблема гиперурикемии занимает одну из ключевых позиций в контексте оценки риска развития хронических неинфекционных заболеваний. Существующая взаимосвязь между гиперурикемией и ожирением является неоспоримой и широко подтверждается современными эпидемиологическими и клиническими данными. «Консенсус для врачей по ведению пациентов с бессимптомной гиперурикемией в общетерапевтической практике» обращает внимание на то, что ГУ в 1,9 раза чаще встречается при избыточной массе тела и в 4,3 раза чаще при ожирении 3 степени, чем при нормальной МТ [1]. В группах обследованных нами пациентов ГУ встречалась чаще при ожирении 2 стадии относительно нормальной массы тела в 5,5 раза у мужчин и в 9 раз у женщин, но при нейтральных вариантах — избыточной массе тела и ожирении 0 стадии ее не зафиксировано. Примечательно, что наличие ГУ в отличие от гипергликемии натощак, гипертриглицеридемии, снижения ХСЛПВП не влияет на определение стадии ожирения. Данный факт свидетельствует о целесообразности дифференцирования вариантов ожирения в зависимости от метаболических нарушений у конкретного пациента. В настоящее время использование исключительно ИМТ для диагностики и классификации ожирения считается недостаточным многими исследователями и научными сообществами [5][13]. Включение оценки коморбидной патологии при выявлении превышения нормальных значений ИМТ приводит к переклассификации значительной части пациентов с избыточной массой тела, подавляющее большинство которых попадает в категории ожирения, преимущественно метаболически нездорового. Это подтверждается тремя опубликованными к настоящему времени исследованиями [15][16][17], обобщенные результаты которых обобщены и сопоставлены с нашими данными в таблице 3.

Классификация AACE/ACE была применена в исследовании [15], включившем 1320 взрослых людей. Средний возраст составил 44,8±0,4 года, что сопоставимо с нашей когортой, но среди венесуэльских участников 68,5% были женщинами. Распространенность ожирения в соответствии с классификацией AACE/ACE составила 63,1%, а по ИМТ распространенность ОЖ в той же когорте составила лишь 29,3%. В нашем исследовании, в котором доля мужчин была больше, чем женщин суммарно ожирение по ИМТ было диагностировано у 42,7%, а переклассификация по стадиям ABCD определила наличие ожирения у 68,3%, причем метаболически нездорового (первой и второй стадии) — у 64,4%. Исследование Kardiovize в Чехии [16], в которое вошли 2159 человек среднего возраста, продемонстрировало аналогичную встречаемость ожирения при использовании стадий ABCD, а именно 62,8% суммарно по всем трем стадиям. Несмотря на то, что мужчин в данном исследовании было меньше, чем женщин (45,2%), у них так же, как и в нашей работе, были зарегистрированы более высокие по сравнению с женщинами значения ИМТ, ГН, ТГ. Сопоставление данных классификации по ИМТ с ABCD-моделью также показало существенные различия: при оценке по ИМТ лиц с избыточной массой тела было 34,0%, а с ожирением всего 18,9%, то есть когорту метаболически нездоровых первой и второй стадий ожирения наполнили участники с ИМТ от 25 до 29,9 кг/м². В мексиканском исследовании [17] участвовали 514 взрослых пациентов (мексиканских метисов из разных районов страны), среди которых вновь преобладали женщины (74,7%). Несмотря на то, что мексиканская когорта была значительно моложе предыдущих и нашей группы (медиана возраста 37 лет), суммарная распространенность ABCD была наибольшей из всех сравниваемых исследований (87,4%), а метаболические характеристики мужчин были серьезно тяжелее (ожирение 2 стадии у 56,8 % против 49,5% у женщин). В мексиканской когорте дополнительно оценивали выраженность ИР по традиционному индексу HOMA IR. Лица с патологическим уровнем ИР при ожирении 0 — 1–2 стадии составили соответственно 11,1 — 36,0 — 67,5%. В нашем исследовании при использовании фотоплетизмографического маркера ИР частота патологического уровня была иной: 29,2 — 23,6 — 50,9% при ожирении 0 — 1 — 2 стадии соответственно. Такие различия могут быть связаны не только с разными методами оценки, но и с более старшим возрастом нашей группы и с преобладанием в ней мужчин. Важно, что патологические уровни ИР выявляются уже на нулевой стадии ожирения в обеих когортах. Это свидетельствует о целесообразности проведения профилактических мероприятий уже на этапе метаболически нейтрального (но не здорового!) ожирения. Анализ сывороточной урикемии и выявление ГУ в обсуждаемых исследованиях не проводился. Между тем проведенный на основе данных крупного метаанализа полногеномного поиска ассоциаций (GWAS) для ожирения и гиперурикемии (участники — жители Восточной Азии) менделевский рандомизационный анализ подтвердил причинно-следственную связь между ожирением и гиперурикемией через ключевое звено — резистентность к инсулину [18]. Авторы данного исследования делают вывод о том, что пациенты с ожирением и гиперурикемией могут быть полностью излечены за счет регулирования инсулинорезистентности, что предотвратит прогрессирование гиперурикемии.

Ограничения настоящего исследования имеются следующие: одномоментное поперечное исследование одной популяции, которая может быть нерепрезентативной для населения в целом. Выбранный тип исследования выявляет взаимосвязи, но не выделяет причины и следствия в силу одновременного присутствия как наличия, так и влияния заболевания/состояния на изучаемые параметры. Также имеется выраженная неравночисленность выборок с разными стадиями ожирения, ограничивающая статистическую мощность исследования.

Планируется увеличение мощности исследования путем оценки выборки амбулаторного контингента большего размера с целью возрастания количества редко встречающихся метаболически нейтральных вариантов накопления жировой массы, а также анализ динамики изучаемых параметров за трехлетний период.

Метаболически нейтральное накопление жировой массы (избыточная масса тела и ожирение 0 стадии) в современной популяции амбулаторных работающих пациентов встречается очень редко (5,4–3,35% соответственно). Учет коморбидной метаболической патологии с выделением стадий ожирения (ABCD-модель) позволяет ставить этот диагноз, начиная с ИМТ 25 кг/м², с целью раннего вовлечения пациентов в программы персонифицированной профилактики и коррекции хронических неинфекционных заболеваний. Суррогатные маркеры инсулинорезистентности определяются уже при метаболически нейтральных вариантах накопления избытка жировой ткани и достигают распространенности более 50% при ожирении 2 стадии. Гиперурикемия встречается при метаболически нездоровом ожирении чаще при второй стадии, чем при первой у мужчин в 2,2 раза, у женщин в 2,7 раза, а относительно лиц с нормальной массой тела это соотношение составляет 5,6 и 9,04 раза. Гиперурикемия практически не встречается при метаболически нейтральных вариантах избыточного содержания жира в организме и может выступать в качестве дешевого рутинного маркера метаболического неблагополучия и критерия эффективности профилактических вмешательств.

Источники финансирования. Работа выполнена по инициативе авторов без привлечения финансирования.

Конфликт интересов. Авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с содержанием настоящей статьи.

Участие авторов: Красивина И.Г. — концепция статьи, статистическая обработка, написание текста, редактирование, утверждение окончательного варианта статьи; Долгов Н.В. — обзор литературы, получение и обработка материала, интерпретация результатов, одобрение финальной версии рукописи, согласие нести ответственность за все аспекты работы; Долгова Л.Н. — написание теста, редактирование, согласие нести ответственность за все аспекты работы; Пятовская Е.А. — обзор литературы, редактирование, одобрение финальной версии рукописи, согласие нести ответственность за все аспекты работы.