Метаболический синдром (МС) — одна из основных проблем здравоохранения в последние годы. МС не является единым заболеванием, это совокупность состояний, которые возникают одновременно и повышают риск сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ). Основными его компонентами являются ожирение, гипертония, дислипидемия и инсулинорезистентность [1]. Также с МС связаны такие сопутствующие состояния, как протромботическое и провоспалительное состояние, неалкогольная жировая болезнь печени и репродуктивные нарушения [2]. Для постановки диагноза метаболического синдрома используются шесть показателей: окружность талии, уровень глюкозы натощак, уровень триглицеридов, уровень липопротеинов высокой плотности (ЛПВП), уровень холестерина и величина артериального давления. При несвоевременной коррекции МС значительно повышается риск развития сахарного диабета и сердечно-сосудистых заболеваний [5].

Согласно мнению Van Alsten S.C., данный синдром необходимо рассматривать как системное воспалительное состояние, причем одним из независимых факторов, вызывающих воспаление является низкая физическая активность [3]. МС — это патологическое состояние, при котором в одном организме объединяются несколько факторов метаболического риска, а взаимная корреляция компонентов являются общей почвой для хронических заболеваний, образуя порочный круг, серьезно ухудшающий физическое и психическое здоровье, снижающий качество жизни и приводящий к тяжелым экономическим последствиям [4].

Двумя основными причинами распространения МС являются увеличение потребления высококалорийной пищи, а также снижение физической активности из-за механизированных транспортных средств и сидячего образа жизни. Общая стоимость лечения МС, включая расходы на здравоохранение и потерю потенциальной экономической активности, в мире исчисляется триллионами долларов, что делает крайне важным разработку эффективных программ реабилитации МС и повышения физической активности [6].

Целью обзора стал поиск, обобщение и обсуждение имеющихся литературных данных по развитию и патогенезу метаболического синдрома в длительном постковидном периоде, а также систематизация имеющихся методов кардиореабилитации у данной категории лиц.

В работе применялись данные опубликованных исследований в научных базах PubMed, eLIBRARY, cyberleninka.ru, link.springer.com, frontiersin.org, Web of Science, Google Scholar, зарегистрированных с 2010 по 2025 гг. В базах было получено и проанализировано 607 источников, из которых были просмотрены, но отброшены статьи более ранних лет и не полностью соответствующие тематике запроса. Для данного литературного обзора мы использовали статьи, содержащие доказательную экспериментальную и клиническую базу по наиболее современным вопросам, касающимся этиологии и патогенеза метаболического синдрома в условиях последствий пандемии covid-19, а также вопросам, касающимся методов физической реабилитации и особенностям ее проведения у пациентов с метаболическими нарушениями.

Недостаток физической активности приводит к увеличению массы тела, накоплению в организме висцерального жира и к активации воспалительных процессов [7]. По мнению Khanna D., ожирение называют хроническим вялотекущим воспалением или «метаболическим воспалением», которое лежит в основе патогенеза инсулинорезистентности и атеросклероза. Жировая ткань представляет собой сложный секреторный орган, клетки которого — адипоциты выделяют большое количество белков-адипокинов, играющих роль в воспалении, причем у людей с ожирением жировая ткань в основном выделяет провоспалительные адипокины (TNF, интерлейкин (IL)-6, лептин, ангиотензин II, висфатин и резистин), в то время как у худых людей выделяются противовоспалительные (трансформирующий фактор роста-бета (TGF), IL-4, IL-10, IL-13, антагонист рецептора IL-1 (IL-1Ra) и адипонектин) адипокины [8]. Таким образом, хроническое воспаление низкой интенсивности при ожирении характеризуется более высокой концентрацией провоспалительных цитокинов, таких как TNF-α, IL-1β, MCP-1 и IL-6, и более низкой концентрацией противовоспалительных цитокинов, таких как IL-10, IL-4 и IL-13 [9].

По данным Yaribeygi H., отсутствие физической активности также тесно связано с инсулинорезистентностью по меньшей мере 9 молекулярными механизмами: хроническое системное воспаление низкой степени, генетическая модуляция элементов инсулинорезистентности, нарушение функции бета-клеток поджелудочной железы, повышение риска дислипидемии и ожирения, митохондриальная дисфункция, повышение окислительного стресса, модуляция экспрессии/функции половых гормонов, уменьшение сосудистой сети, повышение выработки церамидов [10]. Golbidi S. et all утверждают, что существует несколько отдельных механизмов переноса глюкозы: один из которых стимулируется инсулином (фосфатидилинозитол-3-киназа или PI3-киназа), а другой активируется мышечным сокращением (5’AMP-активируемая протеинкиназа). Поскольку активность PI3-киназы снижена в скелетных мышцах пациентов с ожирением и инсулинорезистентностью, то альтернативным способом обойти нарушение передачи инсулинового сигнала в мышцах являются физические упражнения [11].

Интерес к физической активности как к средству борьбы с МС отчасти обусловлен тем, что в последние годы скелетные мышцы рассматриваются как орган, выделяющий активные вещества называемые миокинами. Миокины образуются при сокращении мышц, в том числе и при физических упражнениях, после чего переносятся кровью по всему телу в качестве аутокринных, паракринных или эндокринных веществ и оказывают воздействие на удаленные органы-мишени, обладая при этом многочисленными защитными и профилактическими эффектами [12]. Миокины, вырабатываемые при физических нагрузках, оказывают значительное влияние на метаболизм жировой ткани, воздействуя на расход энергии, термогенез и потерю веса. Понимание механизмов, с помощью которых миокины регулируют метаболизм жировой ткани, имеет решающее значение для разработки эффективных методов профилактики и лечения МС и ожирения [13].

Значение физической активности у пациентов с МС возросло с началом пандемии COVID-19, поскольку была выявлена связь между повышенной массой тела и более высокой смертностью и тяжелым течением COVID-19 [14]. Частота инфицирования COVID-19 выше среди пациентов с МС, ожирением, сахарным диабетом, гипертонией и ССЗ, поскольку провоспалительная среда, наблюдаемая у пациентов с МС и ожирением, способствует нарушению иммунной регуляции у пациентов с COVID-19, включая неоптимальные иммунные реакции, гипервоспаление, микрососудистую дисфункцию и тромбоз [15][16].

Связь между ожирением, МС и SARS-CoV-2 во многом обусловлена механизмом метаболического воспаления, упоминаемым ранее, что предрасполагает данных пациентов к более высокому риску и тяжелому течению SARS-CoV-2 [17]. Высокий уровень рецепторов к вирусу SARS-CoV-2 в жировой ткани, способствует хроническому высвобождению воспалительных медиаторов в организме пациента, в свою очередь истощение Т-клеток из-за хронического воспаления является одной из причин замедленного выведения вируса и постоянной активации воспалительных реакций. В совокупности ослабленный иммунитет, связанный с ожирением у пациентов с МС, является критическим фактором, влияющим на прогрессирование постковидного синдрома на протяжении длительного времени [18].

Хотя 5 мая 2023 г. глава Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) объявил о завершении глобальной чрезвычайной ситуации в области здравоохранения, вызванной COVID-19, однако данное заболевание даже после излечения от него продолжает представлять глобальную угрозу из-за своих долгосрочных последствий [19]. «Длительный COVID» (ДК) можно определить как состояние, возникающее у пациентов с инфекцией, вызванной SARS-CoV-2, развивающееся через 3 месяца после появления симптомов, сохраняющееся не менее 2 месяцев и не объясняемое альтернативными диагнозами, причем данные симптомы могут меняться либо рецидивировать с течением времени [20].

Совокупная распространенность ДК составляет от 9 до 63% и в 6 раз превышает распространенность аналогичных состояний после вирусных инфекций. ДК в первую очередь включает в себя наличие как минимум 1 симптома, такого как усталость, одышка, когнитивные нарушения / «мозговой туман», недомогание после физической нагрузки, проблемы с памятью, боли / спазмы в опорно-двигательном аппарате, кашель, нарушения сна, тахикардия / учащенное сердцебиение, изменение обоняния / вкуса, головная боль, боль в груди и депрессия. Что касается лечения и реабилитации пациентов с ДК, то самой большой проблемой является тот факт, что этот синдром нельзя рассматривать как единое клиническое явление, поэтому он требует комплексного междисциплинарного подхода, учитывающего тип и тяжесть симптомов [21].

По данным Talla A. et all, признаки хронического воспаления диагностируются примерно у 60% пациентов с ДК, причем путем определения протеомной сигнатуры сыворотки крови делаются попытки выделения данной группы пациентов среди всех болеющих ДК [22]. Повышенный уровень IL-6, С-реактивного белка и TNF-α является потенциальным основным набором биомаркеров при ДК, поскольку у людей с более высоким уровнем данных веществ могут наблюдаться долгосрочные симптомы COVID-19 [23].

Также необходимо отметить, что у некоторых пациентов после заражения COVID-19 сахарный диабет, артериальная гипертензия и дислипидемия диагностируются впервые. Изменения уровня глюкозы, артериального давления и липидного профиля спустя несколько месяцев после заражения SARS-CoV-2 свидетельствуют о долгосрочных физиологических изменениях в организме после излечения от COVID-19 [24].

В то же время снижение веса и степени ожирения уменьшает секрецию провоспалительных цитокинов, а регулярная физическая активность и упражнения снижают риск сопутствующих ССЗ и способствуют выработке противовоспалительных миокинов за счет сокращения мышц. Таким образом, снижение метавоспаления с помощью регулярных физических упражнений может быть особенно важным защитным механизмом против SARS-CoV-2 [17]. Физические упражнения также могут быть одной из ключевых мер по уменьшению воспаления у лиц с COVID-19, страдающих ожирением, поскольку могут уменьшить количество и размер адипоцитов, а также воспалительную реакцию и экспрессию цитокинов, связанные с нарушением иммунной регуляции, опосредованной избытком жировой ткани [25].

Таким образом, каждый клинический компонент метаболического синдрома может быть скорректирован с помощью физической активности (ФА), которая определяется как любое движение тела, производимое скелетными мышцами и требующее затрат энергии [26]. Необходимо также упомянуть, что ФА влияет не только на снижение массы тела и уменьшение воспаления, но и на всю сердечно-сосудистую систему и организм в целом:

-снижает артериальное давление и частоту сердечных сокращений за счет уменьшения высвобождения сужающего сосуды норадреналина, которое приводит к снижению активности симпатической нервной системы и расширению просвета артерий, а также снижению периферического сосудистого сопротивления;

-уменьшает чувствительность сосудов к эндотелину-1, увеличивает эндотелий-зависимую вазодилатацию за счет увеличения выработки NO;

-вызывает ремоделирование сосудов, которое включает в себя появление новых артерий, увеличение площади поперечного сечения и диаметра существующих вен и артерий, что снижает периферическое сопротивление [27].

Таким образом, понимание того, что патогенез МС, ожирения и гипертонии, как факторов риска ССЗ, после перенесенной инфекции COVID-19 во многом обусловлено дисбалансом между провоспалительными и противовоспалительными адипокинами требует разработки эффективных двигательных реабилитационных программ с целью долгосрочного восстановления после COVID-19.

Основными видами упражнений при лечении МС и отдельных его элементов являются аэробные и силовые тренировки. Аэробные тренировки — наиболее эффективный вид физической активности при МС, который вызывает расход энергии, снижение массы тела и количества жировой ткани в организме, а также снижение систолического и диастолического артериального давления и воспалительного процесса в сосудистой стенке [26].

Согласно современным клиническим рекомендациям, взрослым следует уделять не менее 150–300 минут в неделю аэробным физическим упражнениям умеренной интенсивности или 75–150 минут в неделю аэробным физическим упражнениям высокой интенсивности [28].

Силовые тренировки (тренировки с отягощениями) увеличивают силу и мышечную массу в большей степени, чем аэробные упражнения, а также чувствительность тканей к инсулину [26, 29]. Наибольший эффект силовых тренировок на снижение артериального давления наблюдается в протоколах с умеренной или интенсивной нагрузкой, частотой не менее 2 раз в неделю и минимальной продолжительностью 8 недель [30].

Аэробные упражнения улучшают функцию митохондрий, повышают сердечный выброс и состояние эндотелия, а силовые тренировки увеличивают мышечную массу, влияют на жесткость артерий и на артериальное давление. Вместе данные виды упражнений снижают инсулинорезистентность и способствуют улучшению контроля уровня глюкозы в крови [31].

Метаанализ Liang C. et all показал, что разные виды физической активности приводят к различным эффектам. Аэробные упражнения оказывают наибольшее влияние на повышение уровня оксида азота (NO), а силовые упражнения — на снижение уровня эндотелина-1 у пациентов с гипертонией. Таким образом, наиболее сильное влияние на уровень NO оказывают высокоинтенсивные аэробные упражнения продолжительностью 35–50 минут 3–4 раза в неделю в течение 10–12 недель, а наиболее сильное влияние на уровень эндотелина-1 оказывают силовые упражнения умеренной интенсивности продолжительностью ≥60 минут 6 раз в неделю в течение 15–18 недель [32].

Помимо аэробных и силовых упражнений, согласно данным Li S. et all, для улучшения факторов риска у пациентов с МС рекомендуется программа упражнений китайской гимнастики цигун низкой и средней интенсивности, 6–7 занятий в неделю в течение 24–48 недель [33].

Königstein K. et all подчеркивают, что высокая интенсивность аэробных тренировок вызывает острый воспалительный стресс. Критическим фактором, определяющим адаптацию эндотелия к физическим нагрузкам, по-видимому, является общая нагрузка, а не пик нагрузки и для улучшения функции сосудов может быть предпочтительна продолжительная нагрузка средней интенсивности, а не короткая высокоинтенсивная тренировка [34]. Данные Lino RS говорят о том, что объем и интенсивность упражнений у пациентов с перенесенным COVID-19 являются ключевыми факторами, определяющими положительное влияние ФА, поскольку высокоинтенсивные (>75% vo₂ max) упражнения длительностью более 60 минут могут приводить к иммуносупрессивному эффекту, вследствие микротравм в мышцах-мишенях, а механический стресс, вызванный чрезмерными мышечными сокращениями, способствует увеличению выработки простагландинов и лейкотриенов и повышению уровня активных форм кислорода, что в совокупности усиливает воспаление [25].

Таким образом, наилучшие результаты достигаются при сочетании аэробных тренировок с силовыми, при этом несмотря на пользу высокоинтенсивных тренировок, их применение не рекомендуется [26]. Сочетая аэробные упражнения и упражнения с отягощениями, пациенты могут получить пользу от синергетического эффекта этих двух методов.

После перенесенной коронавирусной инфекции аэробные упражнения низкой (<50% VO₂ max) и умеренной (≥ 50% и ≤ 75% vo₂ max) интенсивности продолжительностью менее 60 мин не приводят к обострению воспалительных реакций у лиц с ожирением, а поскольку риск иммуносупрессии невелик, это демонстрирует полезный потенциал данных режимов упражнений в период восстановления после COVID-19 [26]. Интересно, что во время тренировок средней интенсивности в скелетных мышцах также повышается уровень провоспалительных цитокинов (TNF-α и IL-1β), но одновременно заметно повышается концентрация противовоспалительных цитокинов — антагониста рецептора IL-1 (IL-1ra) и IL-10. Упражнения низкой и средней интенсивности (30–60% от VO2max) увеличивают выработку противовоспалительных цитокинов (IL-4 и IL-10) Т-клетками [35].

По данным Alves H.R. et all, противовоспалительный эффект физических упражнений может быть связан с эффектами ирисина, вырабатываемого во время физических упражнений, который улучшает метаболизм глюкозы и липидов и ослабляет последствия воспаления, вызванного ожирением, и МС путем активации МАРК (митоген-активированного протеинкиназного пути), который связан с усвоением глюкозы и уменьшением инсулинорезистентности [36].

Таким образом, регулярные физические упражнения средней интенсивности могут быть эффективны для смещения баланса между про- и противовоспалительными цитокинами в организме в сторону противовоспалительной реакции у пациентов, перенесших COVID-19, а регулярная физическая активность умеренной интенсивности оказывает защитное действие и является важным инструментом на этапе восстановления после COVID-19, что особенно важно для пациентов таких групп риска как ожирение, МС и ССЗ [25].

Помимо медицинских факторов, объясняющих негативную связь COVID-19, МС и ожирения, необходимо упомянуть психологические и социальные факторы. Длительный период самоизоляции и работы из дома во время пандемии привели к изменениям в повседневной физической активности большого количества людей, в результате чего люди стали меньше передвигаться и заниматься физическими упражнениями в сравнении с периодом до пандемии, что привело к снижению расхода энергии и росту веса, способствуя развитию ожирения и связанным с ним метаболическим заболеваниям. Также стресс, вызванный пандемией, часто вызывал переедание или нездоровое пищевое поведение, которые приводили к увеличению веса [37][38][39]. Ippoliti F. связывает с хроническим стрессом дисбаланс между усилением воспалительных реакций и ослаблением противовоспалительных механизмов [40].

Поэтому вполне очевидно, что сочетание физических упражнений и диетического питания дает больший эффект по сравнению с упражнениями без диеты, а основной терапевтической стратегией для лечения и контроля МС, наряду с повышением физической активности, является диета с ограничением калорий [42][41]. Однако, по данным Welsh A., несмотря на то, что регулярные физические нагрузки могут предотвратить набор веса, 80% людей, которым удалось значительно сбросить вес, не могут сохранить его на длительное время. Это многофакторный процесс, включающий нейрогормональную реакцию на потерю веса, такую как повышение уровня гормонов аппетита (грелина) и снижение уровня анорексигенных гормонов [лептина, глюкагоноподобного пептида-1 (GLP-1)] в дополнение к снижению соблюдения привычек самоконтроля [43]. Таким образом, учитывая многокомпонентность и сложность патогенеза МС, разработка индивидуальной программы физической активности пациента с МС весьма сложна и требует индивидуального подхода.

Согласно Oppert J.M. et all, рекомендации по физической активности и назначения упражнений в стратегии лечения МС зависят от конкретных целей лечения, поставленных для конкретного пациента, включая снижение веса, предотвращение набора веса, предотвращение сердечно-сосудистых и метаболических заболеваний, сохранение мышечной массы, а также улучшение качества жизни или развитие социальных связей [44].

Обращает на себя внимание тот факт, что длительность упражнений и физической активности, необходимая для эффективного лечения, существенно превышает длительность госпитализации пациента, что подразумевает дальнейшее самостоятельное выполнение упражнений самостоятельно в домашних условиях и реализуется исключительно при наличии высокой приверженности пациента к лечению.

Kim K.B. отмечает важность адаптации программы упражнений таким образом, чтобы в результате получилось индивидуальное персонализированное вмешательство с соответствующим уровнем нагрузки для пациента, с учетом таких факторов, как состояние здоровья, уровень физической подготовки, возраст, пол и прочие важные факторы. Автор утверждает, что индивидуальный подбор компонентов реабилитационных программ в рамках двухстороннего общения между специалистом-реабилитологом и пациентом дает возможность более эффективного снижения выраженности МС и повышение приверженности к физическим упражнениям [45].

Основной причиной низкой приверженности пациентов с МС к увеличению физической активности и ее поддержания в течение длительного времени является наличие разнообразных барьеров и препятствий к их выполнению. Поэтому разработка реабилитационных стратегий, направленных на устранение барьеров, возникающих у пациентов при адаптации к изменениям образа жизни, обеспечивает повышение приверженности к соблюдению режима физической активности и формированию устойчивых здоровых привычек [46].

Подобные когнитивно-поведенческие стратегии, включающие постановку целей, рекомендации по упражнениям, решение проблем, обратную связь, положительное подкрепление и групповое взаимодействие, способны увеличить количество физической активности на 25–30%. Несмотря на это, приверженность лечению постепенно снижается с 6 по 12 месяц, что требует периодического повторного общения с членами мультидисциплинарной реабилитационной команды, в т.ч. с помощью телемедицинских технологий [47].

Использование компьютерных интернет-программ и мобильных приложений, оценивающих физическую активность, рацион и показатели качества жизни у пациентов с МС, а также телефонное консультирование и интеграция интерактивных программ электронного здравоохранения в медицинскую практику, являются эффективными средствами длительного воздействия на кардиометаболические риски, контроль веса и коррекцию образа жизни у пациентов с МС, поскольку позволяют своевременно взаимодействовать с целевой группой, что дает ряд преимуществ как пациентам-пользователям, так и реабилитологам [48][49][50][51].

Подводя итоги, можно сделать вывод, что для эффективного лечения и реабилитации МС (особенно с учетом последствий COVID-19) необходим комплексный подход, включающий профилактические меры, информирование пациентов, симптоматическое и реабилитационное лечение (в основе которого будут использованы физические нагрузки), психотерапию, консультации по вопросам образа жизни и последующее длительное наблюдение [52].

- Метаболическое воспаление. Одной из ключевых характеристик метаболического синдрома и ожирения является метаболическое воспаление низкой интенсивности, которое в значительной степени обусловлено гиперсекрецией провоспалительных цитокинов избыточной жировой тканью. Это состояние усугубляется после перенесенной коронавирусной инфекции, что подчеркивает важность комплексного подхода к лечению и профилактике.

- Физическая активность как метод коррекции. Одним из наиболее эффективных методов коррекции метаболического воспаления у пациентов с ожирением и метаболическим синдромом после перенесенного длительного COVID-19 является физическая активность. Она способствует изменению баланса между про- и противовоспалительными цитокинами в сторону уменьшения воспалительных процессов благодаря выделению миокинов скелетной мускулатурой во время физических упражнений.

- Дозозависимый эффект упражнений. Физические упражнения демонстрируют дозозависимый эффект: высокоинтенсивные тренировки могут иметь провоспалительное действие, в то время как упражнения средней и низкой интенсивности оказывают противовоспалительное воздействие. Понимание этого является важным при разработке индивидуализированных реабилитационных программ для пациентов.

- Приверженность к терапии. Учитывая, что рекомендуемая продолжительность курса физических упражнений при метаболическом синдроме составляет не менее 8–12 недель, что значительно превышает срок пребывания пациента в стационаре, критически важным является обеспечение высокой приверженности пациента к терапии. Это требует активного вовлечения пациента в процесс реабилитации и поддержки со стороны медицинского персонала.

- Задачи кардиореабилитации. Одной из основных задач кардиореабилитации пациентов с метаболическим синдромом и ожирением, включая тех, кто перенес COVID-19, является устранение барьеров на пути к восстановлению. Это включает в себя формирование высокой приверженности к терапии, установление партнерских отношений между пациентами и реабилитологами, а также наличие обратной связи для оптимизации процесса реабилитации.

Источники финансирования. Работа выполнена по инициативе авторов без привлечения финансирования.

Конфликт интересов. Авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с содержанием настоящей статьи.

Участие авторов. Авдеева К.С.: существенный вклад в получение и анализ данных; написание статьи. Петелина Т.И.: существенный вклад в получение и анализ данных; написание статьи. Горбачевский А.В.: существенный вклад в получение и анализ данных; написание статьи. Шароян Ю.А.: существенный вклад в получение и анализ данных; написание статьи. Редькина И.Н.: существенный вклад в получение и анализ данных; написание статьи.

Все авторы одобрили финальную версию статьи перед публикацией, выразили согласие нести ответственность за все аспекты работы, подразумевающую надлежащее изучение и решение вопросов, связанных с точностью или добросовестностью любой части работы.

Согласно клиническим рекомендациям по ведению больных с метаболическим синдромом (Москва, 2013 Министерство здравоохранения Российской Федерации) диагностическими критериями МС являются:

основной критерий:

дополнительные критерии:

Достоверным МС считается при наличии 3 критериев: 1 основного и 2 дополнительных.