Ожирение у детей является одной из самых актуальных проблем современного здравоохранения. Неуклонный рост распространенности ожирения отмечается во всем мире: в последние 20 лет число детей с ожирением в возрасте от 6 до 11 лет удвоилось, а число подростков с избыточной массой тела утроилось [1]. Наряду с увеличением общего ожирения в детской популяции отмечается появление морбидных форм у детей младшего возраста, что является нетипичным и служит сигналом для поиска генетических причин заболевания.

Развитие раннего морбидного ожирения характерно для пациентов как с дефектами в генах лептин-меланокортинового пути (ген рецептора меланокортина 4 (MC4R), проопиомеланокортина (POMC), лептина (LEP) и рецептора лептина (LEPR) и др., объясняющими до 5% случаев заболевания [2], так и с синдромальными формами ожирения [3].

В литературе на сегодняшний день описано более 70 синдромов, ассоциированных с развитием ожирения, причем для 49 из них определены участки хромосом, включая патологически измененный ген, обуславливающий заболевание; у порядка 30 синдромов молекулярная причина не установлена [4].

Использование современных технологий массового параллельного секвенирования экзома и генома в целом позволяет выявлять ранее не описанные в литературе варианты, вовлеченные в патогенез ожирения.

GNAS представляет собой сложный локус, расположенный на длинном плече хромосомы 20 (q13.32), из этого локуса транскрибируется несколько продуктов, в том числе альфа-субъединица белка G (Gsα), которая опосредует передачу сигналов разнообразных рецепторов, включая рецептор меланокортина 4 (MC4R), который играет ключевую роль в регулировании потребления пищи, энергетического гомеостаза и массы тела [5]. Помимо Gsα, GNAS, используя альтернативные промоторы и первые экзоны, кодирует ряд различных транскриптов, — хромограниноподобный нейроэндокринный специфический белок массой 55 кДа (NESP55), экстрабольшую изоформу белка XLαs, стимулирующего Gsα, а также некодирующий антисмысловой транскрипт GNAS-AS1 — длинную некодирующую РНК (днРНК) [6][7][8]. Экспрессия GNAS также может приводить к метилированию транскриптов A/B — днРНК без кодона инициации трансляции, которая также транскрибируется как более короткий вариант сплайсинга локуса GNAS [9].

Известно, что генетические или эпигенетические изменения в GNAS вызывают различные подтипы псевдогипопаратиреоза (ПГП) — гетерогенную группу синдромальных заболеваний, характеризующихся ожирением, задержкой развития, брахидактилией, эктопической оссификацией (подкожные кальцинаты) и другими аномалиями скелета [10][11]. Впервые данное заболевание было описано Фуллером Олбрайтом в 1942 г. Именно сочетание таких фенотипических особенностей, как брахидактилия, округлое (лунообразное) лицо, низкий рост, наличие подкожных кальцинатов было объединено в понятие «наследственная остеодистрофия Олбрайта» (НОО) [12][13][14]. ПГП — это первое заболевание, на примере которого было описано явление гормональной резистентности.

Распространенность ПГП изучена в отдельных странах и составляет в Японии 1:295 000 [15], в Германии 1:100 000 [16], в Италии — 1:150 000 (ORPHA79443).

Гетерозиготные аутосомно-доминантные варианты GNAS с потерей функции, затрагивающие любой из экзонов с 1 по 13, кодирующих Gsα, приводят к развитию псевдогипопаратиреоза 1А типа (ПГП 1А). Особенностью данной патологии является резистентность органов-мишеней ПТГ, обусловленная снижением передачи гормонального сигнала через семейство рецепторов, ассоциированных с G-белками, по причине нарушений в локусе GNAS [17].

Все гены локуса GNAS, исключая Gαs, экспрессируются моноаллельно (т.е. от материнского или отцовского аллеля). Данный механизм реализуется благодаря импринтингу через дифференциально метилированные участки GNAS. Промоторы транскриптов GNAS-AS1, XLas и A/B, метилированы по материнскому аллелю и, следовательно, транскрипция с этих промоторов происходит только с неметилированного отцовского аллеля. Промотор NESP, наоборот, метилирован на отцовском аллеле, поэтому его мРНК транскрибируется только с материнского аллеля. Белок Gαs экспрессируется преимущественно биаллельно, поскольку его промотор неметилирован, за исключением небольшого количества тканей, включая проксимальные канальцы почек, щитовидную железу, гонады и гипофиз, где он экспрессируется преимущественно с материнского аллеля по причине аллель-специфичного метилирования H3K4 области первого экзона Gαs [18]. Основная причина этого заключается в том, что резистентность к ПТГ и НОО связаны как с материнскими, так и с отцовскими инактивирующими мутациями GNAS, обусловленными импринтингом в соответствующих тканях, поскольку один и тот же тип инактивирующих мутаций, присутствующих как в отцовских, так и в материнских аллелях, вызывает развитие заболеваний. Таким образом, механизм двух аллельных мутаций GNAS можно считать одинаковым, однако необходимо учитывать родительское происхождение [19]. ПГП 1А и ассоциированные с ним расстройства характеризуются вариабельностью клинической картины и тяжести заболевания среди пациентов. Кроме резистентности к ПТГ, может наблюдаться резистентность к другим гормонам: тиреотропному гормону (ТТГ), гонадотропинам, гормону роста, соматолиберину и кальцитонину [20][21].

Помимо вышеописанных наиболее частых симптомов ПГП 1А типа, у пациентов могут встречаться и дополнительные клинические проявления, вероятно, связанные с нарушением передачи сигнала через Gαs, такие как: потеря слуха, снижение обоняния, апноэ во сне и клинические проявления бронхиальной астмы [22].

Известно, что около 41% пациентов являются носителями однонуклеотидных замен в гене GNAS, 2% больных имеют структурные перестройки, в 14% случаев наблюдается дифференциальное метилирование в определенных областях гена GNAS. Более того, у 38% пациентов наблюдается изменение профиля метилирования во всех дифференциально метилированных участках GNAS [23][24].

Большинство патогенных вариантов в гене GNAS приводят в конечном счете к нарушению передачи сигналов рецептора меланокортина (MC4R) и развитию ожирения [25]. Характерной составляющей фенотипа НОО является ожирение, появляющееся с младенчества. Зачастую именно это является первичной жалобой, с которой обращаются за медицинской помощью родители детей с ПГП.

Таким образом, гетерогенность локуса GNAS представляет определенные сложности для оценки значимости выявленных изменений нуклеотидной последовательности для развития заболеваний человека, в том числе различных форм ожирения.

Цель настоящей работы — поиск патогенных вариантов у детей с тяжелым ожирением и ранним проявлением с использованием полноэкзомного секвенирования.

В исследование включены 103 пациента с ожирением, возникшим в раннем возрасте, которые были обследованы в ГНЦ ФГБУ «НМИЦ эндокринологии» Минздрава РФ. От каждого пациента/представителя пациента было получено письменное информированное согласие. Клинические и биохимические данные получены из медицинских карт на дату первой госпитализации, если таковых было более одной.

Критерии включения: девочки и мальчики с дебютом ожирения в возрасте до 7 лет с SDS ИМТ более 3,5.

Критерии исключения: наличие органической патологии ЦНС.

Протокол исследования содержал клиническое обследование пациентов с подробным сбором наследственного анамнеза, с физикальным осмотром и оценкой фенотипических особенностей, антропометрических показателей (расчет SDS роста, SDS ИМТ проведен с помощью компьютерной программы Auxology 1,0 (Pfizer, США)). Лабораторная диагностика включала исследование уровня гликированного гемоглобина (HbA1c), гемоглобина, показателей кальция общего и кальция ионизированного, фосфора, глюкозы крови натощак, триглицеридов (ТГ), общего холестерина, липопротеинов низкой плотности (ЛПНП), липопротеинов высокой плотности (ЛПВП) аланинаминотрансферазы (АЛТ) и аспартатаминотрансферазы (АСТ). Исследование гормонального профиля включало определение уровня инсулина (ИРИ), тиреотропного гормона (ТТГ), уровня свободного тироксина (свТ4), паратгормона (ПТГ), инсулиноподобного фактора роста — 1 (ИФР-1), кальцитонина, 25–гидроксивитамина D (25-ОН витамин D). Инструментальная диагностика включала в себя ультразвуковое исследование органов брюшной полости (УЗИ ОБП), почек (УЗИ почек), щитовидной железы (УЗИ ЩЖ), рентгенографию кистей рук с лучезапястными суставами.

Выделение геномной ДНК проводили из лимфоцитов периферической крови с использованием набора MagPure Blood DNA kit (Magen, China). Количественный и качественный анализ выделенной ДНК проводили с помощью спектрофотометра Nanodrop 2000 (Thermo Fisher Scientific, Waltham, MA) и флуориметра Qubit 2.0 (Invitrogen, Carlsbad, CA, USA), Qubit dsDNA HS Assay Kit. и спектрофотометра Nanodrop 2000 (Thermo Fisher Scientific, Waltham, MA).

Полноэкзомные библиотеки готовили с помощью набора KAPA HyperPlus Kit (Roche, Basel, Switzerland) по протоколу производителя. Подготовленные библиотеки обогащали с помощью набора KAPA HyperExome Kit (Roche, Basel, Switzerland).

Секвенирование проводили на приборе Illumina Novaseq 6000 c использованием набора Novaseq 6000 S4 Reagent Kit v1.5 (200 cycles) методом парноконцевого секвенирования в режиме 2х100 п.о., а также методом сэнгеровcкого секвенирования на приборе АВI 3500 (Applied Biosystems, USA) с помощью олигонуклеотидных праймеров, подобранных к целевым участкам гена GNAS.

Данные, полученные в ходе NGS-секвенирования, обрабатывали c использованием автоматизированного алгоритма, включающего выравнивание прочтений по референсной последовательности генома человека (GRCh38), постобработку выравнивания, идентификацию вариантов и фильтрацию вариантов по качеству, а также аннотирование выявленных вариантов для всех известных транскриптов каждого гена из базы данных RefSeq — с помощью компьютерных алгоритмов, предсказывающих патогенность вариантов с учетом рекомендаций Американского колледжа медицинской генетики и геномики (ACMG). Для прогнозирования влияния изменений в сайтах сплайсинга и областях интронов, прилегающих к сайту сплайсинга, использовались программы SpliceAI и AdaBoost. Клиническая значимость выявленных вариантов оценивалась с использованием OMIM, HGMD. Оценка эффекта найденных вариантов на структуру и функцию белка оценивалась с помощью программных инструментов Annovar, SIFT, Mutation Tester. MutPred; 1000Genomes, Exome Aggregation Consortium, dbSNP, HGMDB и др.

Оценку патогенности выявленных вариантов проводили на основании рекомендаций по интерпретации данных массового параллельного секвенирования [26][27].

В результате экзомного секвенирования у 5 пациентов обнаружены генетические варианты в гене GNAS: три из которых были ранее описаны как патогенные: NM_000516.7(GNAS):c.85C>T, NM_000516.7(GNAS):c.565_568del (p.Asp189MetfsTer14), NM_000516.7(GNAS):c.493C>T и два неописанных варианта NM_000516.7(GNAS):c.586-18_591del, и NM_000516.7(GNAS):c.201del с вероятно патогенной клинической значимостью в гене GNAS в гетерозиготном состоянии у двух неродственных детей с ранним анамнезом ожирения.

Приводим описания данных случаев.

Пациент 1. Мальчик от неродственных родителей, физиологической беременности, вторых самостоятельных родов на сроке 39 недель массой тела: 2780 г (SDS: -1,9); длиной тела: 50 см (SDS: -0,38). При рождении выявлены правосторонний крипторхизм и пупочная грыжа, по поводу чего наблюдался хирургом, оперативное лечение не проводилось. С рождения отмечались частые острые респираторные заболевания (ОРЗ) с бронхообструктивным синдромом и избыточный набор массы тела, в связи с чем в возрасте 3 месяцев обследован в эндокринологическом отделении по месту жительства. При поступлении рост: 67 см (SDS роста: 2,77), вес: 10 кг (SDS ИМТ 3,17), в лабораторном профиле: субклинический гипотиреоз: ТТГ — 6,6 мМе/л (норма 0,7–5,97); свТ4 — 18,32 пмоль/л (норма 12,3–22,8); гипокальциемия: Са2+ — 0,7 ммоль/л; Са общий — 1,62 ммоль/л; уровень ПТГ — 20,85 пг/мл (норма 4,4–160); дефицит витамина D: 25 ОН витамин D — 8,67 нг/мл (норма 30–150). Выполнено УЗИ ЩЖ: общий объем — 2,3 см3; в правой доле визуализировано объемное образование с четкими ровными контурами «губчатой» структуры с перинодулярным кровотоком размерами 0,5х0,3х0,2 см (TIRADS 2–3). Установлен диагноз: «Гипокальциемия на фоне дефицита витамина D, субклинический гипотиреоз, морбидное ожирение (Синдром Прадера–Вилли?)». Пациенту назначена терапия препаратами кальция в дозе 500 мг/сут и колекальциферолом 2000 МЕ/сут. В возрасте 4 месяцев мальчик консультирован врачом-генетиком. Проведено кариотипирование, кариотип 46, XY — нормальный мужской. При исследовании 15 хромосомы для исключения синдрома Прадера–Вилли — делеции в регионе 15q11.2q24 с использованием локусспецифичных зондов не обнаружено. В ГНЦ ФГБУ «НМИЦ Эндокринологии» поступил в возрасте 1 года 1 месяца с жалобами на избыточную массу тела прогрессирующего характера с первого месяца жизни, частые ОРЗ с бронхообструктивным синдромом. Объективно: морбидное ожирение (рост: 79 см; SDS роста: 0,59; вес: 23,4 кг; SDS ИМТ: 6,6). При осмотре выявлены фенотипические особенности: лунообразное лицо, подкожные кальцификаты в области больших пальцев обеих кистей (рис. 1), аускультативно отмечались сухие свистящие хрипы в нижних отделах легких, усиливающиеся на форсированном выдохе, печень и селезенка не увеличены. При поступлении получал терапию колекальциферолом в дозе 2500 МЕ/сут.

По результатам проведенного обследования (табл. 1), у ребенка диагностировано морбидное ожирение, осложненное гиперинсулинемией натощак, гипертриглицеридемией, неалкогольной жировой болезнью печени (НАЖБП) в стадии стеатогепатита. Кроме того, отмечалось повышение уровня ПТГ на фоне нормокальциемии, гиперфосфатемии, низкий уровень витамина D, а также повышение уровня ТТГ и кальцитонина. По данным УЗИ ЩЖ, данных за АИТ и объемные образования щитовидной железы не получено.

Рекомендован прием колекальциферола ежедневно в дозе 5000 МЕ/сут под контролем уровня кальция и витамина D, постоянная заместительная терапия левотироксином натрия в дозе 25 мкг/сут под контролем уровня ТТГ и свТ4.

Учитывая данные анамнеза (морбидное ожирение с первых месяцев жизни, гипокальциемию в анамнезе), отягощенный наследственный анамнез (клинически у мамы имеется низкий рост, дефицит массы тела, подкожные кальцинаты, сниженный интеллект) объективного осмотра (лунообразное лицо, подкожные кальцификаты в области больших пальцев обеих кистей) и результатов лабораторных и инструментальных методов исследования (повышение уровня ПТГ на фоне нормокальциемии, гиперфосфатемии, снижения уровня витамина D, а также повышение уровня ТТГ и кальцитонина), у мальчика заподозрен псевдогипопаратиреоз. По результатам проведенного секвенирования полного экзома в гене GNAS (NC 000020.11(NM 000516.7)) обнаружен ранее не описанный в литературе вариант (HG38, chr20:58909332 58909355del, c.586-18 591del) в гетерозиготном состоянии с глубиной покрытия 62х, захватывающий участок 7 интрона, акцепторный сайт сплайсинга 8 экзона и участок 8 экзона и приводящий к делеции 24 нуклеотидов. При обследовании мамы обнаружен аналогичный генетический вариант. При проведении генетического исследования у отца данной мутации не выявлено (рис. 2).

Пациент 2. Девочка от неродственных родителей; беременности, протекавшей на фоне анемии, гестоза, хронической фетоплацентарной недостаточности 2А степени, многоводия. Роды вторые, экстренное кесарево сечение на 31 неделе в связи с гипоксией плода. При рождении масса тела 1560 г (SDS 0,16), длина тела 38 см (SDS -1,16). Состояние при рождении тяжелое за счет дыхательной недостаточности, применялось введение сурфактанта, искусственная вентиляция легких, СиПАП-терапия. Зондовое питание не усваивала, отмечались церебральные расстройства, мышечная гипотония. Пациентка наблюдается офтальмологом с диагнозом: ретинопатия недоношенных, неврологом: задержка психомоторного и речевого развития, сурдологом с диагнозом: двусторонняя сенсоневральная тугоухость 1 степени. С раннего возраста ежегодно переносит ОРЗ с пневмонией.

К эндокринологу по месту жительства впервые обратились в возрасте 1 года 1 месяца с жалобами на избыточный набор массы тела (вес 14 кг). Установлен диагноз: «Субклинический гипотиреоз» (ТТГ — 13,6 мкМЕ/мл; свТ4 — 1,7 нг/мл), инициирована терапия левотироксином натрия в дозе 25 мкг/сут. В последующем регулярно не наблюдалась.

В возрасте 5,5 года обратились к детскому эндокринологу повторно с жалобами на прогрессирующий набор массы тела с раннего возраста на фоне хороших темпов роста. Объективно: вес: 43 кг (SDS ИМТ + 4,94), рост: 115 см (SDS роста +0,99). При осмотре обращало на себя внимание наличие подкожных кальцинатов на внутренней поверхности правого плеча. Учитывая наличие раннего морбидного ожирения, наличие подкожных кальцинатов, заподозрена синдромальная патология, девочка направлена на консультацию к врачу — генетику, даны рекомендации по модификации образа жизни и динамическому наблюдению, а также рекомендовано дообследование в специализированном эндокринологическом стационаре. Проведено кариотипирование — кариотип 46 XX, нормальный женский.

В ГНЦ ФГБУ «НМИЦ эндокринологии» обследована в возрасте 6 лет 3 месяцев с жалобами на избыточную массу тела.

Объективно: морбидное ожирение (рост: 118,9 см, SDS роста: 0,73. Вес: 47,0 кг, SDS ИМТ: 4,64), выявлены фенотипические особенности: лунообразное лицо, брахидактилия, подкожные кальцинаты (на внутренней стороне правого плеча пальпируется плотное подкожное образование с элементами тромбофлебита, мелкие подкожные образования на внутренней стороне правого предплечья, на наружной поверхности левого бедра в нижней трети 2 внутрикожных плотных образования), ожирение, акантоз шейных складок, подмышечных впадин, фолликулярный кератоз плеч, задержка психоречевого развития (рис. 3). При аускультации легких отмечалось жесткое дыхание, свистящие хрипы в верхних и нижних отделах, усиливающиеся на форсированном выдохе ниже угла лопатки с обеих сторон. При поступлении получала терапию левотироксином натрия 37,5 мкг/сут.

По результатам лабораторных исследований у девочки выявлено повышение уровня ПТГ, гипокальцемия, гиперфосфатемия, повышение уровня ТТГ на фоне заместительной терапии (табл. 2). В связи с выявленной гипокальциемией в отделении пациентке инициирована терапия препаратами активной формы витамина D 1,25 мкг/сут и препаратами кальция 1500 МЕ/сут. Проведена коррекция терапии левотироксином натрия, доза увеличена до 50 мкг/сут. На фоне терапии удалось достичь компенсации гипокальциемии, гипотиреоза.

Учитывая данные анамнеза, отягощенный наследственный анамнез (клинически у мамы имеется низкий рост, ожирение, подкожные кальцинаты, сниженный интеллект), объективного осмотра и результатов лабораторных и инструментальных методов исследования, у девочки заподозрен псевдогипопаратиреоз. Проведено генетическое исследование (полное секвенирование экзома), по результатам которого выявлен вариант делеции одного нуклеотида NM_000516.7(GNAS):c.201del p.Phe68LeufsTer32, приводящий к сдвигу рамки считывания и появлению преждевременного терминирующего кодона (рис. 4). При обследовании мамы обнаружен аналогичный генетический вариант. Генетическое исследование биологического материала отца не проводилось.

Ранний срок возникновения и прогрессирующий характер является одной из особенных черт ожирения при ПГП 1а, что объясняется повреждением центрального пути контроля аппетита и пищевого поведения. Резко сниженный расход энергии покоя (РЭП, основной обмен), характерный для ПГП 1а типа, обусловливает тенденцию к набору массы тела даже при отсутствии избыточной калорийности питания и гиперфагии, что подтверждено в исследованиях на мышах, нокаутированных по MC4R и 1 экзону GNAS материнской аллели, где в обеих группах отмечалось снижение РЭП, инсулинорезистентность, нарушение толерантности к углеводам [29].

В исследовании Mendes de Oliveira и соавт. проведено секвенирование экзома 2548 детям с тяжелым ожирением. У 22 пациентов выявлены различные изменения в гене GNAS: 16 миссенс-мутаций, 2 нонсенс-мутации и 1 мутация, приводящая к сдвигу рамки считывания. При этом у 16 детей было изучено влияние вариантов GNAS на передачу сигналов с рецептора меланокортина 4 типа (MC4R), связанного с Gαs и имеющего критическое значение для регуляции аппетита и веса, и как следствие, регуляции энергетического гомеостаза (варианты в гене MC4R, приводящие к потере функции белка, являются наиболее частой причиной моногенной формы ожирения). Так, в 14 из 16 случаев были выявлены нарушения взаимодействия между Gαs и MC4R, MC4R-опосредованного накопления цАМФ, или же MC4R-независимого накопления цАМФ, или же все данные факторы вместе взятые. Gαs запускает один из двух путей проведения сигнaла от мелaнокортиновых рецепторов MC2R и MC4R, обеспечивая в первом случае эффекты АКТГ, а во втором способствуя регуляции основного обмена. Все это объясняет механизм развития ожирения при ПГП 1А, которое опосредовано резистентностью данных рецепторов [30].

Гиперкальцитонинемия описана у пациентов с псевдогипопаратиреозом типа 1A и 1B [31]. Кальцитонин — это полипептидный гормон, секретируемый С-клетками щитовидной железы, который состоит из 32 аминокислот [32]. Сывороточный кальцитонин считается специфическим маркером медуллярного рака щитовидной железы. Вместе с тем, к повышению уровня кальцитонина в сыворотке крови могут приводить гиперкальциемия, гипергастринемия [33][34], почечная недостаточность [35][36], папиллярный и фолликулярный рак щитовидной железы [37][38], хронический аутоимунный тиреоидит [39][40], длительное лечение омепразолом (более 2–4 месяцев) [41], бета-блокаторами, глюкокортикоидами [42]. Также синтез и/или секреция кальцитонина зависят от пола, возраста и физической активности [33][41]. Так, физическая активность может вызывать незначительное повышение уровня кальцитонина, а у женщин наблюдаются более низкие базальные уровни кальцитонина (<5 пг/мл) по сравнению с мужчинами (<8,5 пг/мл); у пожилых людей уровень ниже, чем у молодых людей [43].

Доказательства риска медуллярной карциномы щитовидной железы или гиперплазии С-клеток у пациентов с ПГП и гиперкальцитонинемией отсутствуют [21][44]. В работе Virginie Vlaeminck-Guillem et al. уровни кальцитонина исследованы у шести пациентов с ПГП 1А типа из трех неродственных семей и четырех пациентов с псевдопсевдогиопаратиреозом для определения частоты и изучения механизма дисфункции С-клеток при ПГП. Контрольная группа включала 5 здоровых людей, 1 пациента с ПГП 1В и 3 пациентов с гипопаратиреозом (у 1 пациента наблюдался идиопатический гипопаратиреоз, у двоих он являлся компонентом аутоиммунного полигландулярного синдрома 1 типа). Перед проведением исследования всем пациентам был исключен медуллярный рак щитовидной железы и возможное метастазирование, проведено генетическое исследование на наличие мутации зародышевой линии протоонкогена RET, исключена почечная недостаточность как причина развития гиперкальцитонинемии. У пациентов с ПГП 1А типа средний базальный уровень кальцитонина был выше, чем в контрольной группе (95,3±112,7 против 3,7±2,4 пг/мл; P=0,005; n<10). Провокационные пробы по введению пентагастрина приводили к повышению уровня кальцитонина, указывая на адекватную реакцию С-клеток щитовидной железы. С другой стороны, инъекции кальцитонина не приводили к повышению уровня цАМФ у пациентов с ПГП IА, в отличие от здоровых людей. Однако в литературе описан клинический случай папиллярного рака щитовидной железы в сочетании с гиперплазией С-клеток у мужчины 43 лет с ПГП 1В и гиперкальцитонинемией [45].

В Российской Федерации отсутствуют нормативы для уровня кальцитонина в плазме крови для детей младше 14 лет. При интерпретации результатов лабораторных исследований наших пациентов нами были использованы референсные значения лаборатории клиники Майо (Mayo clinic USA) https://www.mayocliniclabs.com/

Кальцитонин активирует рецепторы, которые относятся к группе связанных с G-белком. С рецептором кальцитонина связано несколько путей сигнальной трансдукции, основной из которых приводит к повышению регуляции протеинкиназы А посредством активации аденилатциклазного пути [46]. Пептид, связанный с геном кальцитонина (Calcitonin gene-related peptide - CGRP), представляет собой нейропептид, широко распространенный в организме человека. В организме человека CGRP представлен в виде двух основных изоформ: α-CGRP и β-CGRP, которые образуются в результате тканеспецифичного альтернативного сплайсинга генов CACLI и CACLII [47]. Известно, что α-CGRP преобладает в центральной и периферической нервной системе, а β-CGRP — в энтеральной сенсорной системе [48].

Антагонисты CGRP, первоначально признанные в качестве ноцицептивных медиаторов, в настоящее время используются для лечения мигрени [49]. Кроме того, он выступает регулятором многочисленных биологических процессов. CGRP играет важную роль в дилатации сосудов, воспалении, перистальтике кишечника и апоптозе.

CGRP подавляет аппетит, участвует в температурном гомеостазе, увеличивает частоту сердечных сокращений, способствует секреции желудочного сока и играет роль в паракринном высвобождении гормонов гипофиза. CGRP высвобождается в поджелудочной железе, что приводит к снижению высвобождения инсулина и повышению уровня глюкозы в крови [50], а также к инсулинорезистентности в мышцах. Использование капсаицина для разрушения чувствительных нервов, содержащих CGRP, приводит к нарушению толерантности к глюкозе [51].

Одним из возможных механизмов гиперкальцитонинемии считается снижение вырабатываемого кальцитриола в результате уменьшения синтеза почечной 1α-гидроксилазы, обусловленного резистентностью к ПТГ. Помимо участия в метаболизме витамина D, кальцитонин ингибирует всасывание фосфора в почечных канальцах, а развитие резистентности к кальцитонину может быть причиной гиперфосфатемии, которая обычно наблюдается при ПГП 1А типа. Поскольку кальцитонин известен как нейромедиатор, резистентность к нему может способствовать развитию легкой или умеренной умственной отсталости, являющейся также одним из клинических проявлений ПГП 1А типа [52].

На мышиной модели наследственной остеодистрофии Олбрайта показано значительное снижение экспрессии мРНК рецептора кальцитонина в образцах большеберцовой кости, а также в культурах стромальных клеток костного мозга мышей Gnas E1+/-m, так и у мышей Gnas E1+/-p; однако только в линии Gnas E1+/-m наблюдалась нарушенная активность рецептора кальцитонина в линии остеокластов. Остеокласты Gnas E1+/-m также демонстрировали значительно повышенную экспрессию Sphk1 по сравнению с культурами WT. Вполне вероятно, что наблюдаемые различия в активности костеобразования между мышами Gnas E1+/-m и Gnas E1+/-p обусловлены изменениями в передаче сигналов сфингозин-1-фосфата по линии остеокластов из-за резистентности к кальцитонину [53]. Таким образом, учитывая сложность диагностики и оценки резистентности различных гормонов при ПГП IА, требуется более широкий и всесторонний полногеномный анализ.

Развитие резистентности к кальцитонину в плазме крови приводит к нарушению функции кальцитониноподобного пептида и может являться одним из диагностических критериев для постановки диагноза «псевдогипопаратиреоз». Дисфункция кальцитониноподобного пептида и, как следствие, нарушение анорексигенного эффекта может являться еще одной причиной полифагии и развития ожирения у пациентов с псевдогипопаратиреозом.

До настоящего времени псевдогипопаратиреоз классифицировали на несколько типов в зависимости от типа наследования определенных мутаций, а также клинической картины.

Так, псевдогипопаратиреоз 1А типа, обусловленный инактивирующими мутациями в гене GNAS, затрагивающими материнские экзоны гена, характеризуется мультигормональной резистентностью вследствие снижения активности субъединицы Gas и фенотипом наследственной остеодистрофии Олбрайта.

Псевдогипопаратиреоз 1С типа клинически аналогичен псевдогипопаратиреозу 1А типа, однако при ПГПТ 1С отмечается нормальная активность субъединицы Gas в эритроцитах [54].

При мутациях в гене GNAS, затрагивающих отцовские экзоны, развивается фенотип наследственной остеодистрофии Олбрайта, но без развития гормональной резистентности. Данное состояние обозначено термином псевдопсевдогипопаратиреоз [12][13].

При псевдогипопаратиреозе 1В типа у пациентов отсутствует фенотип наследственной остеодистрофии Олбрайта и умственная отсталость. Патогенез псевдогипопаратиреоза типа 1В (ПГП — 1В) связан с потерей метилирования в области экзона A/B GNAS, что сочетается с эпигенетическими дефектами в других дифференциально метилированных областях GNAS в большинстве спорадических случаев. Унаследованные по материнской линии делеции в STX16 или NESP55 были выявлены при семейном ПГП — 1В [55].

Существующая классификация ПГП активно используется до настоящего времени, однако не позволяет достоверно различать ПГП и другие состояния, связанные с нарушением сигнального пути ПТГ/ПТГрП (акродизостоз, прогрессирующая костная гетероплазия и др.), так как не учитывается молекулярный дефект в качестве критерия.

В 2016 г. европейской ассоциацией EuroPHP (Euro-Pseudohypoparathyroidism network) была предложена новая классификация заболевания, включающая в себя все заболевания, связанные с инактивацией сигнального пути ПТГ/ПТГрП (inactivating PTH/PTHrP signalling disorder сокращенно IPPSD). Группой авторов были выделены основные критерии — ключевые клинические признaки ПГП: резистентность к ПТГ, подкожные кальцинаты и наличие брахидактилии. Чтобы установить диагноз в совокупности с одним или несколькими основными критериями, учитывают малые признаки, такие как: другие гормональные резистентности, задержка психо-речевого и моторного развития, ожирение или избыточная масса тела, лунообразное лицо, задержка внутриутробного развития. В последующем каждому гену, генетические варианты в котором приводят к нарушению сигнального пути ПТГ/ПТГрП, был присвоен номер, что позволило разделить пациентов на определенные генетические группы [19].

Согласно новой классификации, у наших пациентов диагностирован IPPSD2, развившийся в результате инактивирующей мутации в гене GNAS.

Заподозрить диагноз ПГП IA можно на основании фенотипических особенностей и сочетания клинических проявлений, однако окончательная верификация диагноза требует молекулярно-генетического исследования.

Исследование гена GNAS у детей с морбидным ожирением, развивающимся в раннем возрасте, может способствовать своевременной диагностике заболевания, выбору корректной тактики ведения пациентов и улучшению клинических результатов.

В настоящее время не существует специфической терапии для лечения ожирения при псевдогипопаратиреозе. Пациенты требуют постоянного наблюдения и регулярного контроля эффективности терапии. Ранняя диагностика позволит выявлять и контролировать гормонорезистентность, распознавать гипокальциемию как причину судорог у детей раннего возраста. Точная диагностика необходима не только для выбора корректной тактики ведения пациента, но и для информирования пациентов относительно возможных клинических проявлений заболевания, а также рисков наследования заболевания.

Источники финансирования. Исследование выполнено при финансовой поддержке Министерства науки и высшего образования Российской Федерации (номер гранта: 075-15-2022-310).

Конфликт интересов. Авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с содержанием настоящей статьи.

Участие авторов. Копытина Д.А., Васюкова О.В., Окороков П.Л. — клиническое обследование пациентов, поисково-аналитическая работа и подготовка финальной версии статьи; Салахов Р.Р., Попов С.В. — проведение генетического исследования, интерпретация результатов, поиск литературы, редактирование текста; Копытина Е.В. — анализ литературы, редактирование текста; Нагаева Е.В., Хусаинова  Р.И., Минниахметов И.Р., Безлепкина О.Б., Мокрышева Н.Г — идея и дизайн исследования, редактирование текста, финальная редакция статьи.

Все авторы внесли значимый вклад в подготовку статьи, прочли и одобрили финальную версию статьи перед публикацией, выразили согласие нести ответственность за все аспекты работы, подразумевающую надлежащее изучение и решение вопросов, связанных с точностью или добросовестностью любой части работы.

Согласие пациента. Законные представители пациентов подписали информированное согласие на публикацию персональной медицинской информации в журнале «Проблемы эндокринологии» в обезличенной форме.