В практике эндокринолога основной причиной недиабетической гипогликемии (НДГ) является инсулинпродуцирующая опухоль поджелудочной железы (ПЖ) — инсулинома. Примерно в 5% случаев заболевание ассоциировано с синдромом множественных эндокринных неоплазий 1 типа (МЭН1), обусловленным нуклеотидной последовательности в гене MEN1 [1–3]. В литературе описаны единичные клинические случаи инсулиномы при других наследственных синдромах — болезни фон Гиппеля–Линдау (вследствие мутации в гене VHL) и туберозного склероза (вследствие мутации в генах TSC1 и TSC2) [4–26]. Немало публикаций относительно найденных соматических мутаций в опухолях не только известных вышеперечисленных генов, но и таких, как KRAS, YY1, CDKN2A, MLH1, ADCY1, CACNA2D2, которые также, предположительно, ответственны за туморогенез и гиперсекрецию инсулина при данной опухоли (табл. 1) [27]. Могут ли гены, мутации в которых определялись ранее только как соматические, являться причиной синдромальных наследственных нарушений, авторами не уточняется. Как мы знаем, высокая значимость генетического обследования для пациента обусловлена тем, что при известной герминальной мутации прогноз наследственного заболевания, как правило, уже изучен, а тактика ведения больных хорошо разработана. В связи с чем у пациентов с предположительно спорадической инсулиномой, т.е. не ассоциированной с известными наследственными синдромами, актуален поиск герминальных мутаций, обусловливающих развитие опухоли.

Большинство экспертов полагаются на несколько основных признаков, которые могут обуславливать наследственную природу опухоли (не только инсулиномы): отягощенный семейный анамнез и анамнез пациента относительно опухолевой патологии (особенно синдромальной), молодой возраст пациента, мультифокальность опухоли, рецидив после оперативного вмешательства, метастатическая опухоль [28].

С учетом вышесказанного, актуальны поиск новых генетических предикторов наследственной инсулиномы, в частности из числа генов, ранее ассоциированных только с соматическими мутациями, и оценка частоты выявляемости уже известных генетически детерминированных синдромов у пациентов с инсулиномой, помимо МЭН1.

Цель — оценить частоты выявления генетических причин развития инсулинпродуцирующих опухолей поджелудочной железы, помимо МЭН1; проанализировать фенотипические особенности пациентов с такими опухолями.

Для составления панели генов-кандидатов проводился анализ зарубежных и российских статей, опубликованных в базе PubMed и Elibrary до 31.12.20 г., включающих следующие ключевые слова: «insulinoma», «germinal mutation», «somatic mutation», «hereditary syndrome».

Место и время проведения исследования

Источник случаев: пациенты, проходившие обследование в ФГБУ «НМИЦ эндокринологии» МЗ РФ в период с 2017 по 2022 гг.

Изучаемые популяции

Набор пациентов проводился на основании следующих критериев включения: мужской или женский пол; возраст 18 лет и старше, подтвержденный данными патоморфологического исследования диагноз инсулин-продуцирующей опухоли (коды МКБ: С25.0–С25.4, С25.7–С25.8), отсутствие клинических или генетических данных за МЭН-1. Критериев исключения не было.

Способ формирования выборки из изучаемой популяции (или нескольких выборок из нескольких изучаемых популяций)

Использован сплошной способ формирования выборки.

Дизайн исследования

Данное исследование является наблюдательным одномоментным сравнительным.

Методы исследования

Выполнялись сбор анамнеза, оценка клинических показателей (возраст на момент обследования, пол, возраст манифестации инсулиномы, проведенное оперативное лечение, наличие рецидива инсулиномы, семейный анамнез, наличие сопутствующих опухолей; при выявлении генетического варианта — клинические проявления, соответствующие возможному генетическому синдрому). У одного пациента не удалось получить информацию о наследственности в связи с полным отсутствием информации о родственниках.

Патоморфологическое исследование.

Результаты патоморфологического исследования были получены из предоставленной пациентами медицинской документации. Проводилась оценка числа инсулинпродуцирующих опухолей, их расположения в пределах ПЖ и размера. Максимальный размер опухоли при наличии нескольких опухолей определялся как максимальный размер наибольшей опухоли.

Иммуногистохимическое исследование (ИГХ).

Результаты ИГХ были получены из предоставленной пациентами медицинской документации. Проводилась оценка степени дифференцировки по классификации Grade и индекса пролиферации Ki67. У одного пациента данные ИГХ были недоступны (пациент не предоставил соответствующую медицинскую документацию).

Молекулярно-генетическое исследование.

У всех включенных больных выполнен забор крови из локтевой вены вне зависимости от приема пищи в пробирки с консервантом этилендиаминтетраацетатом в концентрации 1,2–2,0 мг на 1 мл крови. Геномную ДНК экстрагировали с помощью роботизированной станцией MagNA Pure -96 (Roche (La Roche Ltd)) из периферической крови с использованием набора для выделения геномной ДНК из цельной крови MagNA Pure 96 DNA and Viral Nucleic AcidSmall Volume Kit. Качественную и количественную оценку выделенной ДНК проводили с помощью Quant-iT™ dsDNA HS Assay (Invitrogen, Carlsbad, CA, USA) и спектрофотометра Eppendorf Biospectrometer Fluorescence (Eppendorf AG, Germany) соответственно. Подготовку библиотек ампликонов и обогащение ДНК матрицы проводили в соответствии с протоколами производителей (Roche (La Roche Ltd)). Кастомная панель включала кодирующие области генов: MEN1, VHL, TSC1, TSC2, KRAS, YY1, CDKN2A, MLH1, ADCY1, CACNA2D2 которые, по научным литературным данным и базе данных из OMIM, были описаны как связанные с развитием инсулиномы. Исследование было проведено методом массового параллельного секвенирования (next-generation sequencing, NGS) на платформе Illumina методом парно-концевых прочтений (2x150 п.о.). Обработка данных секвенирования проводилась с использованием автоматизированного алгоритма, включающего выравнивание прочтений на референсную последовательность генома человека (HG38), постпроцессинг выравнивания, выявление вариантов и фильтрацию вариантов по качеству, а также аннотацию выявленных вариантов по всем известным транскриптам каждого гена из базы RefSeq с применением компьютерных алгоритмов предсказания патогенности вариантов с учетом рекомендаций American College of Medical Genetics and Genomics (ACMG) и российского руководства по интерпретации данных NGS (SIFT, PolyPhen-2, PROVEAN, CADD и т.д.). Для оценки популяционных частот выявленных вариантов использованы данные международного проекта gnomAD Exomes для экзонных вариантов и базы gnomAD Genomes для интронных вариантов. Для предсказания эффекта изменений в сайтах сплайсинга и прилежащих к сайту сплайсинга интронных участках использованы программы SpliceAI и AdaBoost. Для оценки клинической релевантности выявленных вариантов использованы база данных OMIM, HGMD, специализированные базы данных по отдельным заболеваниям (при наличии) и литературные данные. Заключение о клинической значимости найденных вариантов дано с учетом рекомендаций American College of Medical Genetics and Genomics (ACMG) и российского руководства по интерпретации данных NGS. Анализировались панели, средняя глубина покрытия которых была не менее 70x, процент целевых нуклеотидов с эффективным покрытием >10х — не менее 97%. Стоит отметить, что метод NGS не позволяет достоверно выявлять инсерции и делеции длиной более 10 п.о., варианты в интронных областях (за исключением канонических сайтов сплайсинга), а также варианты в генах, у которых в геноме существует близкий по последовательности паралог (псевдоген). Методика NGS не предназначена для определения фазы пар гетерозиготных мутаций и выявления мутаций в состоянии мозаицизма.

По результатам проведенного секвенирования таргетной панели выполнен анализ генотип-фенотипических особенностей выявленных вариантов на основании данных медицинской документации больных (клинико-анамнестических данных, а также патоморфологии удаленной опухоли).

При дополнительном молекулярно-генетическом исследовании использовалась кастомная панель «Эндом», разработанная в «НМИЦ эндокринологии» в 2020 г. и выявляющая герминальные варианты кодирующих областей 377 генов, связанных с эндокринопатиями: AAAS, ABCA1, ABCC8, ABCD1, ACADM, ACAN, ADAMTSL2, AGL, AGPAT2, AIP, AIRE, AKR1C2, AKT2, ALB, ALDOB, ALG3, ALMS1, ALPL, AMH, AMHR2, ANGPTL3, ANOS1, AP2S1, APC, APOB, AR, ARMC5, ARNT2, ATP6V0A4, ATP6V1B1, ATR, BANF1, BBS1, BBS10, BBS12, BBS2, BBS4, BBS7, BBS9, BLK, BMP1, BMP15, BRCA1, BRCA2, BSCL2, BSND, CACNA1C, CACNA1D,CACNA1H, CASR, CAV1, CAVIN1, CBX2, CCDC8, CDC6, CDC73, CDKN1A, CDKN1B, CDKN1C, CDKN2A, CDKN2C, CDKN2D, CDT1, CEL, CENPJ, CEP152, CEP63, CGA, CHD7, CHEK2, CIDEC, CILK1, CLCN5, CLCNKA, CLCNKB, COL1A1, COL1A2, COMP, CPT1A, CPT2, CRTAP, CUL3, CUL7, CYB5A, CYP11A1, CYP11B1, CYP11B2, CYP17A1, CYP24A1, CYP27B1, CYP2R1, DHCR7, DHH, DICER1, DIS3L2, DLK1, DMP1, DMRT1, DNA2, DNMT3L, DRD2, DUOX1, DUOX2, DUOXA2, DUSP6, EGLN1, EGLN2, EGR1, EIF2AK3, EMX2, ENPP1, EPAS1, EPHX2, ESR1, ESR2, ETFA, ETFB, ETFDH, FAH, FAM111A, FBN1, FBP1, FEZF1, FGD1, FGF17, FGF23, FGF8, FGF9, FGFR1, FGFR2, FGFR3, FH, FKBP10, FKBP4, FLRT3, FOXA2, FOXE1, FOXF2, FOXL2, FOXP3, FSHR, GALNT3, GATA3, GATA6, GCG, GCGR, GCK, GCM2, GH1, GHR, GHRH, GHRHR, GHSR, GLI2, GLIS3, GLUD1, GMNN, GNA11, GNAS, GNRH1, GNRHR, GPC3, H3-3A, H6PD, HADH, HESX1, HK1, HMGA2, HMGCL, HNF1A, HNF1B, HNF4A, HOXA13, HRAS, HS6ST1, HSD11B1, HSD11B2, HSD17B3, HSD3B2, IFITM5, IGF1, IGF1R, IGSF1, IL17RD, INS, INSL3, INSR, IYD, KCNJ1, KCNJ11, KCNJ5, KCNQ1, KDM6A, KIF1B, KISS1, KISS1R, KL, KLF11, KMT2D, LEP, LEPR, LHB, LHCGR, LHX1, LHX3, LHX4, LHX9, LIPA, LIPE, LMNA, LMNB2, LRP5, MAMLD1, MAP3K1, MAX, MC1R, MC2R, MC3R, MC4R, MCM4, MCM9, MDH2, MEN1, MERTK, MET, MID1, MKKS, MKRN3, MKS1, MPI, MRAP, MRPS22, MTOR, MTTP, NEBL, NEUROD1, NF1, NFIX, NFKB2, NIN,NKX2-1, NKX2-5, NNT, NR0B1, NR3C1, NR3C2, NR5A1, NSD1, NSMF, NTRK2, NUP107, OBSL1, ORC1, ORC4, ORC6, OTX2,P3H1, PAPSS2, PAX4, PAX6, PAX8, PCNT, PCSK1, PDX1, PGM1, PHEX, PHOX2B, PIK3CA, PLIN1, PMM2, PNPLA6, POLD1, POLR3A, POLR3B, POMC, POR, POU1F1, PPARG, PPIB, PPP1R3A, PRKAR1A, PRKCA, PROK2, PROKR2, PROP1, PSMB8, PSMC3IP, PTEN, PTF1A, PTGDS, PTH1R, PTTG2, RBBP8, RBM28, RET, RFX6, RNF216, RNPC3, RNU4ATAC, RSPO1, RXFP2, SCNN1A, SCNN1B, SCNN1G, SDHA, SDHAF2, SDHB, SDHC, SDHD, SECISBP2, SEMA3A, SERPINF1, SERPINH1, SH2B1, SHH, SIM1, SLC16A1, SLC16A2, SLC25A32, SLC26A3, SLC26A4, SLC2A2, SLC34A1, SLC34A3, SLC52A1, SLC52A2, SLC52A3, SLC5A5, SLC9A3R1, SOHLH1, SOX10, SOX2, SOX3, SOX9, SP7, SPRY4, SRD5A2, SRY, STAR, STAT5B, SUPT3H, TAC3, TACR3, TBC1D4, TBCE, TBX1, TBX19, TG, THRA, THRB, TMEM127, TMEM38B, TP53, TPO, TRAIP, TRH, TRHR, TSHB, TSHR, TSPYL1,TTC8, TTR, TUB, UBR1, UCP2, VDR, VHL, WDR11, WFS1, WNK4, WNT1, WNT4, WRN, WT1, ZFP57, ZFPM2, ZMPSTE24.

Статистический анализ.

Выполнялся с помощью с пакета STATISTICA v. 13 (TIBCO, США). Для количественных признаков в качестве описательных статистик приведены медиана, интерквартильный интервал, минимум и максимум, для качественных — абсолютные и относительные частоты. Для сравнения независимых групп по количественным признакам применялся U-критерий Манна–Уитни (U-тест); по качественным признакам — критерий Фримена–Холтона (КФХ) и двусторонний точный критерий Фишера (ТКФ2). Доверительные интервалы для относительных частот вычислялись методом Клоппера–Пирсона. Критический уровень статистической значимости был принят равным 0,05, выполнялась его коррекция на множественную проверку гипотез с использованием поправки Бонферрони. Статистическая тенденция определялась при значениях уровня значимости в интервале от скорректированного порогового уровня значимости до 0,05.

Этическая экспертиза

Исследование одобрено локальным этическим комитетом ФГБУ «НМИЦ эндокринологии» МЗ РФ (протокол №1 от 27.01.2016 г.).

На основании проведенного анализа литературы нами разработана панель генов-кандидатов, в которую включено 10 генов: MEN1, VHL, TSC1, TSC2, KRAS, YY1, CDKN2A, MLH1, ADCY1, CACNA2D2 (табл. 1).

В исследование включены 32 пациента, в т.ч. 22 женщины и 10 мужчин, медианный возраст обследуемых — 41 год (диапазон от 18 до 69 лет). Результаты анамнестического исследования 32 пациентов и молекулярно-генетического исследования 9 пациентов, у которых выявлены различные варианты таргетных генов, представлены в таблицах 2 и 3.

В результате проведенного исследования у 9 пациентов (28%) выявлены 11 генетических вариантов (все гетерозиготные), из них 1 патогенный, 1 вероятно патогенный, 2 неопределенного значения, 5 вероятно доброкачественных и 2 доброкачественных. Выявлены генетические варианты следующих пяти генов (в порядке убывания частот):

-TSC2 (всего 6, в т.ч. 1 вероятно патогенный, 1 неопределенного значения, 3 вероятно доброкачественные и 1 доброкачественный);

-MEN1 (всего 2; 1 патогенный, 1 вероятно доброкачественный);

-MLH1 (1 вероятно доброкачественный);

-ADCY1 (1 доброкачественный);

-CDKN2A/P16INK4A (1 вариант неопределенного значения).

Таким образом, у 8 пациентов из 32 (25%, 95% ДИ 11–43%) выявлены варианты генов, не классифицированные как доброкачественные, со следующими частотами:

-TSC2 (4/32=13% (4%; 29%))*;

-MEN1 (2/32=6% (1%; 21%));

-MLH1 (1/32=3% (0%; 16%));

-CDKN2A/P16INK4A (1/32=3% (0%; 16%)).

Подчеркиваем, что доброкачественные варианты не учитывались в данном анализе, так как накопленные мировые данные достоверно свидетельствуют об отсутствии их ассоциации с развитием заболевания.

Далее мы разделили всех обследованных пациентов на две группы:

1. пациенты с герминальной мутацией, за исключением доброкачественных (n=8);

2. пациенты без герминальной мутации или с доброкачественной мутацией (n=24).

Описательная статистика и результаты сравнения групп приведены в табл. 4. Различия групп по изучаемым признакам не обнаружены. Имеются статистические тенденции к большим значениям возраста манифестации инсулиномы и меньшим максимальным размерам опухоли в группе 2.

В связи с отсутствием генетических нарушений у двух пациентов с метастатической инсулиномой (№16 и №32) по результатам секвенирования таргетной панели из 10 генов было интересно провести расширенное молекулярно-генетическое исследование у этих пациентов. У пациента №16 образец для дополнительного исследования был недоступен, а пациентке №32 проведено секвенирование расширенной панели «Эндом». Общая характеристика генов, выявленных у пациентки №32, и ее результаты молекулярно-генетического исследования представлены в таблицах 5 и 6 соответственно.

В результате проведенного дополнительного исследования у пациента №32 выявлены ранее не описанные варианты генов (APC c.5473G>T и KIF1B c.2882G>A), ассоциированные с различными спорадическими опухолями, в том числе с эндокринными, но не с наследственной инсулиномой.

В настоящее время генетический скрининг заболеваний, ассоциированных с инсулиномой, в России не проводится или в лучшем случае ограничивается исследованием гена MEN1. Результаты нашей работы предполагают необходимость генетического обследования не только для исключения МЭН1, но и расширения спектра исследуемых генов.

Так, в общей когорте пациентов встречались варианты генов TSC2, MEN1, MLH1, CDKN2A/P16INK4A. При этом важно отметить, что результаты нашей работы не отражают истинную частоту встречаемости МЭН1 у пациентов с инсулиномой, так как критерием включения в настоящее исследование было отсутствие признаков синдрома МЭН1 и в первую очередь — отсутствие главного его компонента — первичного гиперпаратиреоза. Как бы то ни было, частота синдрома МЭН1 в обследованной когорте сопоставима с литературными данными (5%) [2][3][82].

У половины пациентов с наличием герминальной мутации (в общей когорте n=4, 13%) выявлены варианты (однонуклеотидные замены) в гене TSC2 (не классифицированные как доброкачественные), это немногим меньше общего числа случаев, описанных в мировой литературе [16–22][25][39–44]. В связи с малочисленностью описанных ранее случаев в целом утверждение о неопределенном и вероятно доброкачественном значении выявленных вариантов можно поставить под серьезное сомнение. А наличие компонентов синдрома у пациента и у его родственников еще раз подтверждает этот факт. Таким образом, мы с большой долей уверенности можем предполагать наличие у пациентов туберозного склероза.

В связи с этим важно отметить, что с течением времени, по мере накопления новых клинических данных, вариант может быть «переклассифицирован». Так, на момент получения результатов генетического тестирования пациента №17 в 2020 г. вариант расценивался как «неопределенного значения», однако на момент подготовки статьи к публикации в 2023 г. его статус изменился на «вероятно патогенный».

У одного пациента (№12) инсулинома была единственным проявлением синдрома, у троих (№6, 17 и 24) — ведущим, а у больного №7 отмечались выраженные неврологические нарушения, характерные для туберозного склероза. С учетом относительно молодого возраста пациентов № 6, 12, 17 и 24 мы можем предполагать, что такие и другие нарушения могут проявиться у них в будущем.

Также в нашем исследовании, как и по данным литературы [17–22][25][39–44], инсулинома у пациентов с предположительным диагнозом «туберозный склероз» была доброкачественной (степень дифференцировки G1).

Варианты гена MEN1 обнаружены у двух пациентов обследованной когорты. При этом у пациента №6 выявленный вариант классифицирован как вероятно доброкачественный и сочетался с доброкачественным вариантом c.2098-55C>T в гене TSC2. Никаких значимых клинических признаков МЭН1 у пациента не было, но отмечалось наличие множественных образований кожи — предположительно липом, которые могут встречаться при МЭН1 [83].

Генетический вариант c.284 367del:p.95 123del в гене MEN1 у пациента №18 является патогенным и описан впервые. Особенностью данного клинического случая является манифестация множественной злокачественной инсулиномы в детском возрасте с развитием гипогликемического синдрома, резистентного к терапии диазоксидом. Примечательно, что пациенту №18 ранее выполнялся безуспешный поиск вариантов в гене MEN1 методом сэнгеровского поэкзонного секвенирования, в связи с чем он не противоречил «критериям включения» нашего исследования.

Вместе с тем у ряда пациентов с фенотипом МЭН, но без первичного гиперпаратиреоза (с аденомой гипофиза (n=3: №5, 7 и 9)), вариантов в гене MEN1 не были обнаружены. Эти данные согласуются с результатами исследования других научных групп: приблизительно у 5–10% пациентов с фенотипическими компонентами МЭН1 не выявляется никаких мутаций в гене MEN1 [84–86]. Для таких случаев в будущем целесообразно расширить таргетную генетическую панель зондов, включив в нее гены, герминальные мутации в которых ответственны за фенокопии синдрома: CDKN1A, CDKN1B, CDKN2B, CDKN2C, CDC73, CASR, RET и AIP [87].

Остальные выявленные нами герминальные варианты ранее были описаны в литературе только как соматические. Так, у пациентки №13 выявлен вариант гена MLH1, признаков синдрома Линча у самой больной не было (с учетом результата генетического анализа пациентке проведено обследование для исключения колоректального рака и рака молочной железы — не обнаружены), но наследственность отягощена по раку молочной железы. В сообщении Nance M.E. и соавт. [88] описан случай инсулиномы в рамках генетически доказанного МЭН1 и синдрома Линча у брата пробанда, что свидетельствует о возможной взаимосвязи генов MEN1 и MLH1; в пользу данного предположения свидетельствует случай развития соматической мутации (c.1546_1547insC) в MEN1 (в ткани аденомы гипофиза) у пациента с синдромом Линча [89].

Так же, как и у пациента №13, у пациентов №20 и 23 значимых клинических признаков, ассоциированных с герминальной мутацией в генах ADCY1 и CDKN2A/P16INK4A, выявлено не было. Так, согласно литературным данным, в ткани опухоли с соматической мутацией гена YY1 отмечается усиление экспрессии гена ADCY1 [56]. Однако у пациента №20 изменений в гене YY1 не обнаружено. Также больной не сообщал о нарушении слуха, с которым, по данным литературы, ассоциирован вариант (c.3112C>T (p.Arg1038*)) в гене ADCY1 [61]. Возможно данные герминальные варианты, при которых описаны достаточно тяжелые фенотипические проявления, у наших пациентов манифестируют не полностью и проявляются только в виде инсулин-продуцирующей опухоли. Следовательно, клиническое значение выявленных изменений требует уточнения.

По аналогии клиническое уточнение требуется и для пациента №32. Более того, об ассоциации изменений в KIF1B с инсулиномой ранее не сообщалось, а обнаруженные мутации (APC c.5473G>T и KIF1B c.2882G>A) описаны нами впервые. Примечательно, что патогенные мутации гена KIF1B вызывают развитие болезни Шарко–Мари–Тута 2А1 типа, в то время как пациентка жаловалась на выраженную слабость в нижних конечностях (является одним из клинических проявлений данной патологии) [75]. Если о соматических изменениях гена APC в гастроэнтеропанкреатических НЭО, включая инсулиному, ранее сообщалось в литературе [81], то герминальная мутация у пациента с инсулинпродуцирующей опухолью нами описана впервые. Учитывая ассоциацию варианта APC c семейным аденоматозным полипозом, пациентке рекомендовано проведение колоноскопии. У больной отягощен наследственный анамнез по раку желудка (относительно семейного аденоматозного полипоза родственники не обследовались).

Таким образом, в нашем исследовании у 28% пациентов с инсулиномой выявлены гетерозиготные герминальные мутации, и у 4 их 7 из них встречался отягощенный семейный анамнез, ассоциированный с синдромальной патологией. Учитывая полученные результаты, мы считаем крайне актуальным внедрение генетического тестирования для пациентов с инсулиномой. В первую очередь должны быть обследованы больные с высоким риском наследственной патологии, а именно: молодого возраста и с большим размером опухоли. Выявление генетической мутации позволит определить прогноз заболевания, оптимизировать алгоритм наблюдения с целью своевременного выявления сопутствующих заболеваний-компонентов наследственного синдрома, проводить генетическое консультирование семьи.

Подчеркнем, что количественный состав генов панели нуждается в регулярном дополнении с включением новых генов-кандидатов, связанных с инсулиномой, и это подтверждает случай пациентки №32, у которой были обнаружены вышеописанные варианты в генах APC и KIF1B с использованием панели «Эндом». Также, в работе 2021 г. [87] для выявления наследственной причины заболевания было предложено секвенирование и анализ генов CDKN1A, CDKN1B, CDKN2B, CDKN2C, CDC73, CASR, RET, AIP. Таким образом, с целью поиска генетических вариантов в известных генах-кандидатах целесообразно проводить полноэкзомное секвенирование. При отрицательном результате полноэкзомного секвенирования в последующем возможен повторный анализ ранее секвенированного образца с исследованием новых драйверных генов, впервые описанных в ассоциации с инсулиномой. Кроме того, при наличии в лаборатории мощностей высокопроизводительного секвенирования такой дизайн является экономически более выгодным в сравнении с исследованием небольшой кастомной панели. Целесообразен также поиск новых генов-предикторов заболевания с помощью полноэкзомного или, что предпочтительнее, полногеномного секвенирования в большей популяции пациентов с инсулиномой, в том числе в ядерных семьях. Анализ всего генома полезен для выявления клинически значимых вариантов, расположенных в некодирующих областях, включая интронные и межгенные области. Накопление такого пула данных необходимо для более четкой характеризации фенотип-генотипических особенностей опухолей и корректного определения патогенности выявленных вариантов.

Впервые в России проведено исследование, направленное на поиск новых генетических (герминальных) предикторов инсулиномы.

Одним из результатов нашей работы стала составленная на основании анализа литературы за период до 2020 г. панель из 10 генов, мутации которых ассоциированы с инсулиномой: MEN1, VHL, TSC1, TSC2, KRAS, YY1, CDKN2A, MLH1, ADCY1, CACNA2D2. Варианты генов, не классифицированные как доброкачественные, выявлены у 26%, 95% ДИ (12%; 45%) пациентов. Определена относительно высокая (13%, (4%; 30%)) встречаемость инсулиномы на фоне такой наследственной опухолевой патологии, как туберозный склероз. Может ли она достигать показателей сочетания инсулиномы и МЭН-1, остается предметом дальнейших исследований.

При сравнении пациентов с герминальной мутацией, за исключением доброкачественных, и пациентов без герминальной мутации или с доброкачественной мутацией, различий по степени дифференцировки Grade, индексу пролиферации Ki67, частоте наличия сопутствующих опухолей, отягощенному анамнезу, множественного поражения поджелудочной железы или рецидива инсулиномы не выявлено. Однако обнаружены статистические тенденции к меньшим значениям возраста пациента при манифестации инсулиномы и большим значениям размера опухоли у пациентов с герминальной мутацией.

Источник финансирования. Исследование выполнено в рамках НИР 123021300096-3 «Новые генетические предикторы (варианты) опухолевых и неопухолевых эндокринных заболеваний у взрослых, определяемые методом полноэкзомного секвенирования, в том числе в ядерных семьях» (2023–2025 гг.).

Конфликт интересов. Работа выполнена в соавторстве с членами редакционной коллегии журнала «Ожирение и метаболизм» Трошиной Е.А., Мокрышевой Н.Г. Остальные авторы статьи заявляют об отсутствии явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с содержанием настоящей статьи.

Вклад авторов: Юкина М.Ю. — анализ литературных данных; разработка концепции и дизайна исследования; проведение обследования пациентов; сбор материала; участие в проведении лабораторных исследований; получение, анализ и интерпретация результатов; написание статьи; Трошина Е.А. — помощь в разработке концепции и дизайна исследования; внесение в рукопись существенной (важной) правки с целью повышения научной ценности статьи; одобрение финальной версии рукописи; Нуралиева Н.Ф. —помощь в сборе материала; подготовка статьи к публикации; Попов С.В. — проведение генетического исследования пациентам; Реброва О.Ю. — внесение существенной (важной) правки в анализ и интерпретацию результатов; Мокрышева Н.Г. — внесение в рукопись существенной (важной) правки с целью повышения научной ценности статьи, одобрение финальной версии рукописи.

Все авторы одобрили финальную версию статьи перед публикацией, выразили согласие нести ответственность за все аспекты работы, подразумевающую надлежащее изучение и решение вопросов, связанных с точностью или добросовестностью любой части работы.

* У пациента №12 обнаружены две мутации в гене TSC2.

1. Если применимо. 2. Приблизительно на 10 лет раньше, чем при спорадической опухоли. 3. Относится к протеинам Ras, которые играют важную роль в сигнальных путях, контролирующих пролиферацию, дифференцировку и старение [73]. 4. Экспрессия IDH3A, UCP2, COL1A1 в норме контролируется YY1. IDH3A кодирует изоцитрат-дегидрогеназу, увеличение экспрессии которой обнаружено при глиобластоме; UCP2 кодирует митохондриальный разобщающий белок 2, гиперэкспрессия которого имеет место при многих видах рака; кроме того, варианты данного гена обнаружены у пациентов с врожденным гиперинсулинизмом; COL1A1 кодирует белок альфа1-цепи коллагена I типа, клеточная экспрессия которого ассоциирована с риском метастазирования при раке молочной железы. 5. Экспрессия ADCY1 и CACNA2D2 в норме не регулируются YY1. 6. Не экспрессируется нормальной панкреатической тканью. 7. В норме секреция инсулина стимулируется при увеличении внутриклеточной концентрации Cа2+ при поступлении пищи в желудочно-кишечный тракт, а также в процессе метаболизма глюкозы в β-клетках. При уменьшении уровня гликемии секреция инсулина подавляется. 8. Участвует в клеточном цикле. 9. По результатам инструментальных исследований. 10. В послеоперационном периоде развился сахарный диабет, инициирована инсулинотерапия аналогами инсулина ультракороткого и длительного действия. На момент включения в исследование аналог инсулина длительного действия был отменен. Наиболее вероятно, имел место сочетанный генез гипогликемий – вследствие гиперсекреции инсулина метастазами, тяжелой органной недостаточности (печеночная; хроническая болезнь почек). 11. В исследование включено 26 образцов ткани инсулиномы.