Недиабетическая гипогликемия (НДГ) — это симптомокомплекс, развивающийся вследствие снижения уровня глюкозы венозной крови менее 3 ммоль/л у пациентов без сахарного диабета. Распространенность составляет приблизительно 50 случаев на 10 тыс. госпитализированных пациентов в год [1]. Причиной данного состояния могут быть: инсулинопродуцирующая опухоль поджелудочной железы, незидиобластоз, тяжелая полиорганная и экстрапанкреатическая опухолевая патология, преднамеренный прием/введение сахароснижающих препаратов, операции на верхних отделах желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) в анамнезе, гипокортицизм, соматотропная недостаточность и другое [2].

В детской клинической практике наиболее частой причиной снижения уровня глюкозы крови у пациентов без сахарного диабета является метаболически-эндокринное состояние, обусловленное рядом генетически-детерминированных ферментных и рецепторных нарушений, ассоциированных с изменением метаболизма глюкозы и/или синтеза/биодоступности инсулина (табл. 1) [3–5].

Недавние клинические описания показали, что различные ВНМГ могут быть причиной НДГ и у взрослых пациентов, обычно в мягкой форме [7–10][12–15][18–20][27–29][31–35][37–38][40]. При обращении за медицинской помощью этим больным в большинстве случаев проводятся многочисленные безуспешные попытки поиска инсулиномы, в то время как истинная причина снижения глюкозы крови остается неуточненной и диагностируется как «идиопатическая гипогликемия».

С учетом вышесказанного, мы предположили, что при обследовании взрослых пациентов с НДГ неясного генеза актуально проведение молекулярно-генетического исследования с целью выявления мутаций в генах, которые ассоциированы с врожденными нарушениями метаболизма глюкозы.

Оценить эффективность проведения генетического тестирования взрослым пациентам с идиопатической НДГ с целью выявления врожденных нарушений метаболизма глюкозы (ВНМГ).

Место проведения. ФГБУ «НМИЦ эндокринологии» МЗ РФ

Время исследования. Период с 2017 по 2022 гг.

В группу 1 включены взрослые пациенты с идиопатической НДГ.

Набор пациентов проводился на основании критериев включения: мужской или женский пол; возраст — 18 лет и старше; подтвержденная пробой с голоданием НДГ; исключение всех возможных других причин НДГ (кроме ВНМГ; код МКБ: E16.1).

Проба с голоданием, определение варианта НДГ (гипер- или гипоинсулинемический) и поиск причины заболевания проводились в соответствии с критериями Endocrine Society [86], с учетом анамнестических данных пациентов, а также результатов пробы с голоданием и прочего лабораторно-инструментального обследования.

При анализе анамнеза пациента данных за оперативные вмешательства на ЖКТ не получено. У всех участников исключено введение сахароснижающих препаратов.

При гипоинсулинемической НДГ исключены ИФР-продуцирующие новообразования (с учетом нормального уровня ИРФ1, а в сомнительных случаях — также по данным ПЭТ/КТ с 18F-фтордезоксиглюкозой), надпочечниковая и соматотропная недостаточность (по результатам анализа крови на кортизол и ИФР1), тяжелая органная патология (на основании анализа клинических и лабораторных данных).

У всех больных с гиперинсулинемической НДГ исключен инсулиновый аутоиммунный синдром (по результатам анализа крови на антитела к инсулину), данных за инсулиному не получено на основании отрицательных результатов визуализирующих методов: УЗИ, КТ с к/у и МРТ органов брюшной полости, эндоскопическое УЗИ панкреато-билиарной зоны, ПЭТ/КТ с18F-фтордезоксиглюкозой, артериально-стимулированный венозный забор, а также ОФЭКТ/КТ с 99Тс-Тектротидом или ПЭТ/КТ с 68Ga-DOTA-TATE.

Критериев исключения не было.

В контрольную группу 2 включены взрослые пациенты с инсулиномой.

Набор пациентов проводился на основании критериев включения: мужской или женский пол; возраст — 18 лет и старше; подтвержденная пробой с голоданием НДГ; подтвержденная результатами инструментальных методов (УЗИ, КТ с к/у, МРТ органов брюшной полости, селективно ОФЭКТ/КТ с 99Тс-Тектротидом и артериально-стимулированный венозный забор) и в последующем — патоморфологическим исследованием инсулинопродуцирующая опухоль поджелудочной железы (коды МКБ: С25.0-С25.4, С25.7-С25.8).

Критериев исключения не было.

Применен сплошной способ формирования выборки.

Данное исследование является одноцентровым, наблюдательным, одномоментным.

Для составления панели генов-кандидатов проводился анализ зарубежных и российских статей, опубликованных в базе PubMed и Elibrary до 31.12.2020 г., включающих следующие ключевые слова: «nondiabetic hypoglycemia», «congenital glucose metabolism disorder», «congenital insulin synthesis disorder», «congenital insulin bioavailability disorder».

Молекулярно-генетическое исследование.

У всех больных выполнен забор венозной крови из локтевой вены в пробирки, содержащие дикалий (К2) ЭДТА (этилендиаминтетрауксусную кислоту) в концентрации 1,2–2,0 мг на 1 мл крови. Образцы крови были заморожены и сохранены при температуре -20 °С. В дальнейшем кровь была разморожена, геномная ДНК была выделена из цельной периферической крови с помощью роботизированной станции MagNA Pure-96 (Roche) с использованием наборов MagNA Pure 96 в соответствии с протоколом производителя. Качественный и количественный анализ выделенной ДНК был проведен при помощи набора для анализа dsDNA BR Qubit с использованием флуорометра Qubit 2.0 (Invitrogen, США) и флуоресцентного спектрофотометра (Eppendorf AG, Германия). Геномные библиотеки были подготовлены с использованием набора KAPA HyperPlus (Roche) с применением протокола производителя. Обогащение подготовленных библиотек осуществлялось с помощью набора HyperCap Target Enrichment Kit (Roche) и специально разработанной генетической панели праймеров и зондов. Секвенирование проводилось на приборе Illumina Miseq в режиме парноконцевых прочтений 2х150.

Данные секвенирования обрабатывались с использованием автоматизированного алгоритма, включающего: выравнивание прочтений на референсный геном человека (hg19), постобработку выравнивания, идентификацию вариантов и фильтрацию вариантов по качеству, а также аннотацию идентифицированных вариантов для всех известных транскриптов каждого гена из базы данных VarSome с использованием компьютерных алгоритмов прогнозирования патогенности вариантов с учетом рекомендаций Американского колледжа медицинской генетики и геномики (ACMG) и Российского института генетики и геномики (RIMG).

Исследование одобрено локальным этическим комитетом ФГБУ «НМИЦ эндокринологии» МЗ РФ (протокол №1 заседания локального этического комитета от 27.01.2016 г.).

На основании проведенного анализа литературы нами разработана таргетная панель генов-кандидатов, в которую включено 30 генов, мутации в которых ассоциированы со следующими группами заболеваний: 1) врожденный гиперинсулинизм (KCNJ11, ABCC8, GLUD1, HADH, UCP2, HNF4A, HNF1A, GCK, INSR, SLC16A1); 2) болезни накопления гликогена (AGL); 3) другие нарушения обмена углеводов (ALDOB, FBP1); 4) дефекты гликозилирования (PMM2, ALG3, PGM1, MPI); 4) дефекты окисления жирных кислот (ACADM, ETFA, ETFB, ETFDH, FLAD1, SLC25A32, SLC52A1, SLC52A2, SLC52A3); 5) нарушения метаболизма кетоновых тел (CPT1A, CPT2, HMGCL); 6) митохондриальные нарушения (DLD) (табл. 1).

В группу 1 включено 17 взрослых пациентов с идиопатической НДГ. Количество женщин и мужчин составляло 13 и 4 соответственно, медианный возраст обследуемых — 34 года (диапазон от 19 до 55 лет).

В контрольную группу 2 включено 12 взрослых пациентов с инсулиномой. Количество женщин и мужчин составляло 10 и 2 соответственно, медианный возраст обследуемых — 47 лет (диапазон от 27 до 65 лет).

Результаты молекулярно-генетического исследования, проанализированные с учетом данных анамнеза и лабораторно-инструментального обследования, представлены в таблицах 2 и 3.

В результате проведенного исследования в группе 1 у 10 пациентов выявлено 14 генетических вариантов (все гетерозиготные), из них 1 — вероятно патогенный, 6 — неопределенного значения, 5 — вероятно доброкачественных и 2 — доброкачественных. Выявлены герминальные варианты в следующих генах (в порядке убывания): AGL (всего — 3; 2 — неопределенного значения и 1 — вероятно доброкачественный); ABCC8 (всего — 2; 1 — вероятно патогенный и 1 — неопределенного значения), ETFA (всего — 2; 1 — вероятно доброкачественный и 1 — неопределенного значения), HMGCL (1 — вероятно доброкачественный), ETFDH (1 — доброкачественный), ALDOB (1 — неопределенного значения), CPT1A (1 — вероятно доброкачественный), SLC52A3 (1 — доброкачественный), FLAD1 (1 — вероятно доброкачественный) и ACADM (1 — неопределенного значения).

Таким образом, у 8 пациентов из 17 (47%, 95% ДИ (23%; 72%)) выявлено 12 вариантов генов, не классифицированных как доброкачественные, со следующими частотами:

При этом 4 варианта ассоциировано с нарушением окисления жирных кислот (ETFA (2 варианта), FLAD1, ACADM), 3 варианта — с болезнями накопления гликогена (AGL), 2 варианта — с врожденным гиперинсулинизмом (ABCC8), 2 — с нарушением метаболизма кетоновых тел (HMGCL, CPT1A) и один — с непереносимостью фруктозы (ALDOB). В трех случаях выявлены комбинации генетических вариантов в разных генах: AGL/HMGCL, ABCC8/ETFA и ACADM/FLAD1. В одном случае детектирована комбинация вариантов в одном гене ABCC8.

Подчеркиваем, что доброкачественные варианты не учитывались в данном анализе, так как накопленные мировые данные достоверно свидетельствуют об отсутствии их ассоциации с развитием заболевания.

В результате проведенного исследования в группе 2 у 6 пациентов (50%) выявлено 6 генетических вариантов (все гетерозиготные), из них 2 патогенные, 3 неопределенного значения и 1 доброкачественный. Выявлены варианты в следующих генах (в порядке убывания): ABCC8 (всего — 2; патогенные), ETFDH (всего — 2; 1 — доброкачественный и 1 — неопределенного значения), HNF1A (1 — неопределенного значения) и MPI (1 — неопределенного значения).

Таким образом, у 5 пациентов из 12 (42%, 95% ДИ (15%; 72%)) выявлено 5 вариантов генов, не классифицированных как доброкачественные, со следующими частотами:

При этом 3 варианта (1 в гене HNF1A и 2 в гене ABCC8) ассоциированы с врожденным гиперинсулинизмом (ВГИ), 1 вариант (в гене MPI) — с болезнями накопления гликогена и 1 вариант (в гене ETFDH) — с нарушениями окисления жирных кислот.

Диагностика ВНМГ, ассоциированных с НДГ, весьма актуальна в педиатрической практике. В ряде случаев характерные клинические и биохимические данные позволяют предполагать у пациента эндокринно-метаболическое заболевание, однако, в связи с генетической гетерогенностью ВНМГ, идентификация может вызывать сложности.

При анализе клинических особенностей взрослых пациентов с НДГ неясного генеза группы 1, включенных в исследование, необходимо отметить, что в большинстве случаев эпизоды гипогликемии являлись ведущей жалобой, в то время как другие проявления были неярко выражены и неспецифичны. Как правило, отмечалось легкое и среднетяжелое течение гипогликемического синдрома (длительность нормогликемии на фоне пробы с голоданием составляла 52 [ 39; 55] ч). Таким образом, отсутствие яркой клинической картины и возможности выполнения дополнительных лабораторных исследований, которые доступны в единичных, часто экспериментальных, лабораториях РФ, не позволило предположить какое-либо конкретное нарушение углеводного обмена. В отличие от детской популяции, в которой, по данным Ponzi E. et al., в 14% случаев при клинико-лабораторном обследовании подозревался определенный генетический диагноз [87], в нашем исследовании практически у всех пациентов имелись только неспецифические симптомы (например, гепатомегалия и пр.) за исключением пациента №1/8, у которого на основании чередования эпизодов гипергликемии и гипогликемии был заподозрен ВГИ, что в дальнейшем и подтвердилось генетическим исследованием. При этом в работе Ponzi E. et al. диагноз при молекулярно-генетическом исследовании подтвердился у 78% пациентов. Однако, на наш взгляд, это не является поводом повсеместно внедрять энзимодиагностику (исследование активности ферментов в биологических жидкостях человека с целью выявления тех или иных патологических состояний) и прочие редкие анализы у взрослых пациентов с НДГ неясного генеза с учетом редкой встречаемости ВНМГ и высокой стоимостью этих исследований, которые придется проводить в большом количестве. Таким образом, во взрослой когорте целесообразно именно генетическое тестирование. При этом последовательное исследование отдельных генов является дорогостоящим и времязатратным. В этой связи было актуально секвенирование генетических панелей, включающих множество ассоциированных генов. В качестве генетических зондов в нашей панели в первую очередь рассматривались такие гены, варианты которых уже имели клинические описания у взрослых. Кроме того, были включены гены, которые ассоциировались с ВНМГ у детей, но также с долгосрочным прогнозом выживаемости и с возможным (описанным) мягким течением заболевания, так как предполагалось, что такие больные могут иметь продолжительность жизни, сравнимую с общепопуляционной, и, соответственно, первые симптомы могут проявиться только во взрослом возрасте, когда чаще встречаются провоцирующие факторы: чрезмерные нагрузки, недосыпание, голодание и прием алкоголя.

Необходимо отметить, что с учетом анализа данных литературы (невысокая распространенность ВНМГ; отсутствие при некоторых патологиях четких данных о варианте НДГ (гипо- или гиперинсулинемический)), а также результатов собственных исследований (обнаружение у некоторых пациентов нехарактерных для того или иного заболевания результатов лабораторных исследований), мы посчитали нецелесообразным разделение генетической панели в зависимости от варианта НДГ (гипо- или гиперинсулинемический).

По результатам секвенирования нашей генетической панели в группе 1 в 47% случаев выявлены гетерозиготные варианты, не классифицированные как доброкачественные. Однако для большинства генов нашей панели заболевание описано только при аутосомно-рецессивном наследовании. Исключением являлся случай пациента №1/8 с комбинацией ранее не описанных вариантов гена ABCC8 c.3455C>A (вероятно патогенный) и c.1943G>A (неопределенного значения).

Как известно, мутации в гене ABCC8, наряду с мутациями гена KCNJ11, являются наиболее частыми причинами ВГИ, при этом тип наследования может быть аутосомно-доминантным [88]. ABCC8 кодирует субъединицу АТФ-чувствительных калиевых каналов β-клеток поджелудочной железы — рецептора к сульфонилмочевине (SUR1). Закрытие АТФ-чувствительных калиевых каналов необходимо для глюкозо-стимулированной секреции инсулина β-клетками, открытие же этих каналов ингибирует секрецию инсулина [89]. Соответственно, активирующие мутации ABCC8 вызывают развитие диабета MODY, тогда как инактивирующие — ВГИ [90]. Кроме того, в детском возрасте описаны фокальные формы заболевания, которые подразумевают оперативное вмешательство на поджелудочной железе [91].

С учетом клинической картины и лабораторных данных, у пациента №1/8 диагностирован сахарный диабет MODY12 (подтвержден пероральным глюкозотолерантным тестом; гипергликемия в ночные и утренние часы) в сочетании с гипогликемическим синдромом (подтвержден на фоне пробы с голоданием; гипогликемия в основном в дневные и вечерние часы) на фоне ВГИ. При этом мы не исключаем, что один вариант гена у пациента является активирующим, а второй — инактивирующим. До уточнения диагноза проводилась визуализирующая диагностика инсулиномы, в том числе ПЭТ/КТ с 68Ga-DOTA-TATE и артериально-стимулированный венозный забор крови, таким образом, фокальные формы заболевания были исключены. На период последнего обследования, в связи с околоцелевыми показателями гликемии на фоне диетотерапии, пациент находился без медикаментозной поддержки.

Также у пациента №1/8, впервые для взрослого возраста, обнаружен вариант гена ETFA (вероятно доброкачественный), связанный с глутаровой ацидурией типа 2 (ГА2). С учетом патогенеза заболевания, для которого характерна гипоинсулинемическая гипогликемия, вариант в данном случае мы можем рассматривать как доброкачественный. Однако в литературе мы нашли случай сахарного диабета при ГА2 [92], но обусловленной мутацией ETFDH и без гипогликемии.

Обсуждение гетерозиготных вариантов генов, ассоциированных с заболеваниями, наследуемыми по аутосомно-рецессивному типу, являются предметом постоянных дискуссий. С одной стороны, данные варианты не могут вызвать развитие соответствующего генетического синдрома, с другой, не исключается доминантно-негативный эффект обнаруженных мутаций, при котором измененные субъединицы белкового комплекса могут нарушать активность белка дикого типа, что часто связано с развитием заболевания с минимальной выраженностью клинических симптомов [93, 94]. Так, описано снижение активности среднецепочечной ацил-КоА-дегидрогеназы (MCAD) при гетерозиготном носительстве мутаций в ACADM [94]. Развитие заболевания при простых (не компаунд-) гетерозиготных мутациях описано при множественном дефиците ацил-КoA-дегидрогеназы (MADD; ген ETFDH [95–97]), дефиците транспортера рибофлавина (ген SLC52A3 [98]), MCAD [99], фруктоземии [100]. Мы предполагаем, что именно гетерозиготное носительство мутаций может обусловливать «мягкое» течение заболевания, не проявляющегося в детском возрасте. Известным примером является Х-сцепленная адренолейкодистрофия, манифестирующая у гетерозиготных носительниц на 4–5-м десятилетии жизни [101]. Однако для подтверждения нашей гипотезы необходимо проведение отдельного исследования.

Кроме того, не исключается, что наличие у одного пациента гетерозиготных мутаций в двух разных генах, регулирующих гомеостаз глюкозы, также может спровоцировать развитие заболевания. Так, у пациента №1/16 с гипогликемией, нейропатией и повышением печеночных ферментов в нашем исследовании выявлены гетерозиготные варианты в генах ACADM/FLAD1 (неопределенного значения и вероятно доброкачественный соответственно), регулирующих окисление жирных кислот. Важно отметить, что вариант в гене FLAD1 у взрослого пациента с гипогликемией описан впервые.

Особый интерес представляет обнаружение у пациента №1/1 двух генетических вариантов, которые участвуют в регуляции разных видов метаболизма. В частности, не исключается кумулятивный эффект мутаций c.2433+5T>C и c.144+26A>C в генах AGL (вовлеченного в регуляцию гликогенолиза) и HMGCL (вовлеченного в регуляцию метаболизма кетонов и лейцина) соответственно, приводящий к развитию гипогликемии. Также при анализе лабораторных данных пациента №1/1 обращает на себя внимание меньший уровень бета-гидроксибутирата по сравнению с другими пациентами с вариантом в гене AGL (№1/7 и №1/9). Наиболее вероятно, это обусловлено вариантом гена HMGCL, приводящим к нарушению синтеза кетонов, однако не полностью блокирующим его. Все выявленные в нашем исследовании варианты генов AGL и HMGCL являются либо вероятно доброкачественными, либо неопределенного значения.

Важным вопросом является определение патогенности выявленной мутации, к которому нужно подходить очень взвешенно. Поскольку изучаемые патологии являются орфанными, данные о фенотип-генотипических корреляциях при тех или иных вариантах ограничены. Соответственно, не исключается, что при увеличении числа пациентов и более детальном анализе молекулярно-генетических изменений некоторые «вероятно доброкачественные», «вероятно патогенные» варианты и варианты «неопределенного значения» будут переклассифицированы в «патогенные».

Вместе с тем возможны и обратные тенденции: так, на момент получения результатов генетического тестирования пациента №1/10 в 2020 г. вариант расценивался как «вероятно патогенный», однако на момент подготовки статьи к публикации в 2023 г. его статус изменился на «неопределенного значения». При этом у пациента, помимо гипогликемии, выявлен дефицит карнитина, что дополнительно указывает на наличие предполагаемого генетического диагноза — глутаровой ацидурии типа 2. Пациенту назначено лечение карнитином с положительным эффектом.

При анализе клинико-лабораторных данных других пациентов мы выявили некоторые особенности, требующие дополнительного обсуждения. В частности, наличие гиперинсулинемической гипогликемии у пациента №1/9, в то время как при GSD III описан именно гипоинсулинемический вариант. С другой стороны, в литературе уже описана нетипичная для GSD I гиперинсулинемическая гипогликемия [102]. Как бы то ни было, в данной ситуации нельзя исключить наличие у больного какого-либо дополнительного генетического дефекта, особенно с учетом жалобы пациентки и ее матери на учащение гипогликемических эпизодов на фоне физической нагрузки, характерное для мутаций в гене SLC16A1. По нашему мнению, отрицательные результаты могут быть обусловлены наличием у больных мутаций в некодирующих областях и/или в генах, не включенных в панель. В связи с чем актуален поиск новых генов-кандидатов, а также проведение анализа таргетных генов с помощью полногеномного секвенирования.

Необходимо отметить, что у 53% включенных пациентов группы 1 изменений в исследованных генах не выявлено или они были доброкачественными. При разделении пациентов на подгруппы с гипер- и гипоинсулинемическим вариантами НДГ (пациент №1/14 в связи с неоднозначными результатами из данного анализа исключен) мы определили, что в группе с гипоинсулинемической гипогликемией дефектные гены (не включая доброкачественные варианты) обнаружены в 60% случаев (6 из 10), а в группе с гиперинсулинемической гипогликемией — в 33% случаев (2 из 6). Еще раз подчеркнем, что обнаруженные варианты в подавляющим большинстве случаев сомнительны относительно их клинической значимости и требуют биохимического подтверждения и в рамках настоящего исследования не позволяют диагностировать наличие того или иного типа ВНМГ. Несмотря на значительный прорыв в области визуализирующей и лабораторной диагностики НДГ различного генеза за последние годы, мы все же не можем исключить ложноотрицательные результаты применяемых методов в топической диагностике инсулиномы (в том числе эктопической), в выявлении преднамеренного (артифициального) приема/введения сахароснижающих препаратов или гиперсекреции некоторых гормонов, оказывающих влияние на секрецию инсулина (например, глюкагоноподобный пептид-1). Требуется продолжение научных изысканий в этих направлениях. Также не исключено, что в применяемой панели отсутствуют некоторые, еще неописанные, гены, мутации в которых ответственны за развитие того или иного варианта гипогликемии. Наконец, нельзя исключать возможность физиологического бессимптомного снижения уровня глюкозы у здоровых женщин при длительном голодании, о котором пишут некоторые авторы [86], но что достаточно спорно.

Интересные данные получены при анализе результатов генетического тестирования пациентов из контрольной группы 2.

Не скроем, что выявление патогенной мутации в гене ABCC8 у пациента №2/12 с генетически подтвержденным синдромом МЭН 1 типа (вариант гена MEN1 c.1A> G:p.M1V), гиперинсулинемической гипогликемией и наличием множественных нейроэндокринных опухолей поджелудочной железы, было для нас неожиданностью. Однако при анализе случая многие особенности стали для нас более понятными. Так, по результатам артериально-стимулированного забора крови из вен поджелудочной железы, ни из одной области органа достоверно подтвердить кратный выброс инсулина не удалось. Кроме того, обращала на себя внимание манифестация симптомов гипогликемии с раннего детства и наличие у пациента гипергликемии3 утром натощак. Учитывая перечисленное, до выявления ВГИ, нами предполагалась мультигормональная опухолевая секреция, влияющая на течение заболевания, что и на текущий момент не исключается. Учитывая множественный характер поражения поджелудочной железы, легкое течение гипогликемического синдрома, от оперативного лечения в настоящее время принято решение воздержаться, эугликемия контролируется диетотерапией.

Но если у пациента №2/1 наличие патогенной мутации в гене ABCC8 не вызывает сомнений, то у пациента №2/4 получены противоречивые данные. Вариант гена ABCC8 у пациента №2/4 встречается в популяционной базе данных gnomAD v2.1.1 в гетерозиготном состоянии с частотой 0,002628% и оказывает патогенный эффект на белок согласно компьютерному алгоритму PROVEAN. Таким образом, по совокупности сведений найденный вариант расценивается как патогенный. Однако согласно базе ClinVar, часть сообщений свидетельствует в пользу неопределенной значимости выявленного варианта [105]. Более того, у пациента после хирургического лечения инсулиномы отмечалась полная ремиссия гипогликемического синдрома. К сожалению, из-за отсутствия новых данных о пациенте мы не можем утверждать, есть ли у него гипергликемии или другие признаки ВГИ. Также не следует забывать о наличии фокальных форм данного заболевания [106–112].

Интересные результаты получены у пациента №2/3 с ранее неописанным вариантом неопределенного значения в гене HNF1A. Пациенту выполнена дистальная резекция поджелудочной железы с инсулиномой и резекция IV сегмента печени с гепатоцеллюлярной аденомой, наиболее вероятно ассоциированной с мутацией в данном гене [113], как и ВГИ [114]. Как и в случае с пациентом №2/4, у пациента №2/3 после хирургического лечения отмечалась полная ремиссия гипогликемического синдрома, других признаков ВГИ не было.

Каких-либо особенностей у прочих пациентов группы 2 не отмечалось, у всех диагностирована ремиссия гипогликемического синдрома после оперативного лечения.

Мы не встретили в литературе описания случаев инсулиномы и ВГИ. В тоже время наши данные, а именно 3 случая сочетания ВГИ и инсулиномы (один из которых, по нашему мнению, клинически значимый), позволяют сделать смелое предположение о патогенезе инсулиномы как варианте развития ВГИ, а именно как это описано для фокальной формы ВГИ в детском возрасте. Вероятно, из-за воздействия определенных дополнительных генетических факторов или условий окружающей среды заболевание в детском возрасте не манифестирует, а у взрослых диагностируется уже как инсулинома.

В целом, и особенно с учетом данных, полученных в группе 2, можно сделать вывод о том, что распространенность вариантов генов, ассоциированных с ВНМГ (особенно гетерозиготных), в популяции относительно высокая, в связи с чем к интерпретации таких результатов следует подходить скептически и строго соотносить с клинической картиной и семейным анамнезом пациента. Однако выявленные клинически значимые варианты гена ABCC8 (ВГИ) у пациента из группы с идиопатической НДГ и у пациента из группы с инсулиномой, что составляет 11% случаев в небольшой когорте пациентов с гиперинсулинемической НДГ (n=18), позволяют нам рекомендовать проведение секвенирования таргетной панели, в первую очередь пациентам с идиопатической НДГ.

Клинические описания случаев ВНМГ у взрослых с НДГ, а также системный анализ в мировой литературе, представлены в единичных зарубежных работах [32, 115, 116], тогда как в отечественных источниках есть только в одной публикации (Юкина М.Ю. и соавт., 2018) [40]. В нашем пилотном исследовании проведен анализ результатов секвенирования таргетной генетической панели для диагностики ВНМГ у взрослых пациентов с гипогликемическим синдромом, как с гипо-, так и с гиперинсулинемическим вариантом. Данная работа — это первый шаг в изучении проблемы ВНМГ у взрослых. В перспективе необходима комбинация исследований как самих ферментов и их метаболитов, так и анализа таргетных генов с помощью полноэкзомного/полногеномного секвенирования, в том числе включая обследование членов семьи пробанда.

Кроме того, почти ежегодно выявляются новые гены, ответственные за те или иные заболевания. Таким образом, доработка панели с включением большего числа генов, которые участвуют в регуляции углеводного обмена, а также углубленное изучение фенотип-генотипических ассоциаций при ВНМГ, по всей видимости, будет актуальным в перспективе.

Впервые в России проведено исследование, направленное на поиск ВНМГ у взрослых пациентов с НДГ. На основании проведенного анализа литературы нами составлена панель из 30 таргетных генов: KCNJ11, ABCC8, GLUD1, HADH, UCP2, HNF4A, HNF1A, GCK, INSR, SLC16A1, AGL, ALDOB, FBP1, PMM2, ALG3, PGM1, MPI, ACADM, ETFA, ETFB, ETFDH, FLAD1, SLC25A32, SLC52A1, SLC52A2, SLC52A3, CPT1A, CPT2, HMGCL, DLD. Выявлены клинически значимые варианты гена ABCC8 (ВГИ) как в группе пациентов с идиопатической НДГ, так и в группе пациентов с инсулиномой (8%, 95% ДИ (0%; 38%) и 6%, 95% ДИ (0%; 29%) соответственно).

Таким образом, результаты нашего исследования подтверждают возможность выявления ВНМГ во взрослом возрасте и свидетельствуют в пользу внедрения генетического тестирования в алгоритм диагностики НДГ, а также подтверждают необходимость углубленного изучения фенотип-генотипических особенностей ВНМГ у взрослых, в том числе фокальных форм ВГИ.

Источники финансирования. Работа выполнена за счет средств НИР 123021300096-3 «Новые генетические предикторы (варианты) опухолевых и неопухолевых эндокринных заболеваний у взрослых, определяемые методом полноэкзомного секвенирования, в том числе в ядерных семьях» (2023-2025 гг.).

Конфликт интересов. Трошина Е.А., Мокрышева Н.Г. — члены редакционной коллегии журнала «Ожирение и метаболизм».

Участие авторов. Юкина М.Ю. — анализ литературных данных; разработка концепции и дизайна исследования; проведение обследования пациентов; сбор материала; участие в проведении лабораторных исследований; получение, анализ и интерпретация результатов; написание статьи; Трошина Е.А. — помощь в разработке концепции и дизайна исследования; внесение в рукопись существенной (важной) правки с целью повышения научной ценности статьи; одобрение финальной версии рукописи; Нуралиева Н.Ф. — помощь в сборе материала; подготовка статьи к публикации; Попов С.В. — проведение генетического исследования пациентам; Мокрышева Н.Г. — утверждение концепции исследования и финального текста статьи.

Все авторы одобрили финальную версию статьи перед публикацией, выразили согласие нести ответственность за все аспекты работы, подразумевающую надлежащее изучение и решение вопросов, связанных с точностью или добросовестностью любой части работы.

1. У пациента №1/8 обнаружены две мутации в гене ABCC8. 2. Случай пациентки описан нами в журнале Genes [103]. 3. Важно отметить, что наличие гипергликемии и сахарного диабета (СД) не являлось критерием исключения, так как эти состояния могут сочетаться с гипогликемическим синдромом в рамках различных ВНМГ [92][104]. В таких случаях мы также применяем термин «НДГ», поскольку развитие гипогликемий у пациентов с ВНМГ в сочетании с СД не ассоциировано с сахароснижающей терапией.