По прогнозам Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), к 2030 г. люди в возрасте 60 лет и старше будут составлять одну шестую жителей планеты. К этому времени их численность увеличится с 1 млрд в 2020 г. до 1,4 млрд, а к 2050 г. она удвоится (составив 2,1 млрд). Ожидается, что с 2020 по 2050 гг. количество людей в возрасте 80 лет и старше вырастет втрое и достигнет 426 млн человек [1]. По мере роста доли населения старше 60 лет увеличивается и распространенность людей, страдающих ожирением. Согласно данным Всемирного атласа ожирения 2022 г., прогнозируется, что к 2030 г. каждая пятая женщина и каждый седьмой мужчина будут страдать ожирением (индекс массы тела (ИМТ) ≥30 кг/м2), что соответствует более чем 1 млрд человек во всем мире. По расчетному количеству взрослых с ИМТ≥30 кг/м2 к 2030 г. из 20 ведущих стран мира Россия будет находиться на 7-м месте среди женщин (18 млн человек, 30% женщин) и на 6-м месте среди мужчин (12 млн человек, 24% мужчин). С ИМТ≥35 кг/м2 к 2030 г. в России будет 2,7 млн мужчин (5,5%) и 7,2 млн женщин (12%), а c морбидным ожирением — 469,5 тысяч мужчин (0,96%) и 2,2 млн женщин (3,66%) [2]. Феномен пожилого населения с ожирением является источником многих исследований и дискуссий в отношении рекомендаций по лечению. Пожилые люди с крайними значениями ИМТ — люди с недостаточным весом и страдающие морбидным ожирением — имеют повышенный риск смертности [3].

Поскольку в настоящее время лидирующее место среди причин смертности в развитых и многих развивающихся странах занимают сердечно-сосудистые заболевания (ССЗ), их профилактика и лечение являются актуальной проблемой современной медицины. Показано, что ключевую роль в развитии факторов риска ССЗ (дислипидемии, артериальной гипертонии, нарушений углеводного обмена) играет абдоминальное ожирение, независимо от его степени [4]. Наличие ожирения может вызвать чрезмерную нагрузку на суставы, приводящую к нарушению их функции и подвижности, а также привести к легочной дисфункции и синдрому обструктивного апноэ сна [3]. Некоторые виды рака связаны с более высоким ИМТ. Так, процент случаев рака, ассоциированного с ожирением, составляет 11% для толстой кишки, 9% для молочной железы в постменопаузе, 39% для эндометрия, 25% для почки и 37% для пищевода. При этом более 65% всех раков, связанных с ожирением, приходится на рак эндометрия, постменопаузальный рак молочной железы и колоректальный рак [5].

Ресурсом для информационного поиска являлся анализ библиографических баз данных Medline, Embase, Cochrane, журнальных, издательских и web-ресурсов за последние 7 лет. Поиск статей осуществлялся по ключевым словам (в англоязычных базах данных — с соответствующим переводом): ожирение, пожилой человек, саркопения, бариатрическая хирургия. В рассмотрение включались обзорные статьи, метаанализы, клинические исследования, международные консенсусы, клинические рекомендации. Для повышения специфичности и чувствительности поиска использовались логические операторы (AND OR). Найденные по запросу статьи просматривали на предмет их соответствия выбранным критериям и при положительном результате проводили анализ текста.

Gruberg L. и соавт. в 2002 г. впервые заметили, что общая смертность была значительно выше у пациентов с ишемической болезнью сердца после чрескожного коронарного вмешательства с нормальным ИМТ по сравнению с субъектами с избыточным весом/ожирением. Есть доказательства, что избыточная масса тела и ожирение обладают протективными свойствами при остром инфаркте миокарда (ОИМ), обеспечивая меньшую степень миокардиального повреждения. Парадокс ожирения у пациентов с ОИМ — реальный феномен, подтвержденный в крупном проспективном исследовании проекта CCP (the Cooperative Cardiovascular Project) медицинских карт пожилых пациентов программы Medicare, госпитализированных с ОИМ, с последующим 17-летним наблюдением (n=124 981), чтобы оценить связь более высокого ИМТ с краткосрочной и долгосрочной выживаемостью после ОИМ (использовались модели пропорциональных рисков Кокса). Оценки ожидаемой продолжительности жизни, как правило, были самыми низкими для пациентов с морбидным ожирением и самыми высокими для пациентов с избыточным весом [6].

В конце 2000-х годов была предложена концепция старческой астении (СА). СА — ключевой гериатрический синдром, характеризующийся возраст-ассоциированным снижением физиологического резерва и функций многих систем организма, приводящий к повышенной уязвимости организма пожилого человека к воздействию эндо- и экзогенных факторов, с высоким риском развития неблагоприятных исходов для здоровья, потери автономности и смерти [7]. Установлено, что среди пациентов с СА имеет место более низкая частота распространенности ожирения по сравнению с пациентами без СА, что также может подтверждать факт существования парадокса ожирения у пациентов с гериатрическими синдромами [8]. С тех пор в ряде исследований было доказано, что ожирение, гиперхолестеринемия и гипертония были связаны с улучшением выживаемости среди диализных пациентов при хронической сердечной недостаточности [8][9], после ОИМ, у лиц с хронической обструктивной болезнью легких и внегоспитальной пневмонией [9]. Обратная связь между ИМТ и смертностью также была обнаружена у пожилых людей из домов престарелых, при заболеваниях периферических артерий, при инсульте и тромбоэмболии, послеоперационных осложнениях, в отделении реанимации и интенсивной терапии. Аналогичный эффект наблюдался у лиц с сахарным диабетом (СД) 2 типа (снижение риска ампутации у пожилых мужчин), а также у пациентов с остеопорозом [10]. Избыточный вес и ожирение могут положительно влиять на исход лечения рака вне зависимости от возрастной категории: меняется фармакокинетика противоопухолевых препаратов, обеспечивается запас питательных веществ [11][12].

Однако в исследованиях, подтверждающих наличие парадокса ожирения, была обнаружена значительная гетерогенность (например, исследуемая популяция, степень контроля смешанных факторов, продолжительность наблюдения), что поставило под сомнение фактическое существование этого явления [10][13]. В систематическом обзоре, проведенном Flegal K.M. и соавт. (97 исследований, около 3 млн человек, более 270 000 летальных исходов), парадокс ожирения опровергается. Смертность от всех причин была значительно выше у пациентов с ИМТ≥35 кг/м2 по сравнению с субъектами с нормальным весом. Ожирение I степени (ИМТ 30–34,9 кг/м2) не было связано с большей смертностью от всех причин, а избыточный вес был связан со значительно более низким уровнем смертности. Более того, ни один из различных классов ИМТ не был связан со смертностью у лиц в возрасте 65 лет и старше [13]. Парадокс ожирения, наблюдаемый при некоторых видах рака, скорее всего, объясняется методологическими ограничениями в исследованиях, в том числе низкой достоверностью ИМТ для диагностики ожирения [14]. Несколько факторов могут исказить связь между хронической обструктивной болезнью легких, ожирением и смертностью: более низкий объем форсированного выдоха за первую секунду, обнаруживаемый у людей с ожирением, может быть связан с рестриктивным дефектом, а не с обструктивным; тот факт, что степень эмфиземы связана со смертностью, может искажать взаимосвязь между массой тела и выживаемостью [15].

Термин «парадокс ожирения» является фигурой речи, а не научным термином, не имеет точного определения и использовался для описания многочисленных наблюдений, которые имеют мало общего, кроме обнаружения связи ожирения с благоприятным исходом. ­Терминология привела к недопониманию как среди исследователей, так и среди общественности, следует отказаться от использования этого термина [10][13].

Патофизиологический механизм ожирения в пожилом возрасте сложен и включает взаимодействие возрастных, гормональных, иммунологических факторов и образа жизни [16][17]. Основные звенья патогенеза и их взаимосвязь отражены на рисунке 1.

Состав тканей тела с возрастом меняется [18]. Саркопения — возрастная потеря мышечной массы и силы или физической работоспособности. Увеличение количества жировой ткани часто сопровождает саркопению, такое состояние называют саркопеническим ожирением [19]. При саркопеническом ожирении в мышцах присутствуют атрофия мышечных волокон II типа, повышенное отложение липидов и образование адипоцитов. Быстрые мышечные волокна II типа переключаются на медленные мышечные волокна I типа. Также наблюдается уменьшение моторных нейронов и отложение коллагена и липидов в периневрии [20].

При анализе данных Корейского национального исследования здоровья и питания частота умеренной физической активности (ФА) была значительно ниже в группе с саркопенией и саркопеническим ожирением, чем в группе без саркопении (p=0,007); группа с саркопеническим ожирением потребляла на 189,6±7,8 ккал больше энергии (p=0,005), 3,6±1,3 г белка (p=0,046) и 6,2±2,3 г жира (p=0,001), чем группа с саркопенией; группа с саркопеническим ожирением имела самое высокое соотношение СД (p=0,023) и дислипидемии (p=0,004) при сравнении с группой с саркопенией и без саркопении [21].

В пожилом возрасте в 3 раза снижается количество бурой жировой ткани, которая имеет способность преобразовывать избыточную энергию в тепло. Также снижается и количество бежевой жировой ткани, способной при определенных условиях превращаться в бурую («браунинг»). В результате практически вся масса жировой ткани при ожирении у пожилых представлена белыми адипоцитами, которые накапливают энергию и действуют как высокоактивный эндокринный орган [22][23].

Гормональные изменения, связанные с ожирением у пожилых людей, обуславливают преобладание катаболических процессов в организме. Происходит снижение уровня половых стероидов как у мужчин, так и у женщин. Кроме того, отмечаются повышение уровня пролактина и кортизола, изменения гормонов щитовидной железы (увеличение свободного тетрайодтиронина (Т4), реверсивного трийодтиронина (Т3) и снижение уровня свободного Т3) и вторичный гиперпаратиреоз на фоне низкого уровня витамина D. Также характерны снижение гормона роста и инсулиноподобного фактора роста 1 (ИФР-1), резистентность к лептину и инсулину, подавление грелина и ирисина [24][25].

Центральное перераспределение жира в организме приводит к выработке провоспалительных цитокинов. Провоспалительные цитокины, такие как фактор некроза опухоли альфа и интерлейкин 6, приводят к потере мышечной массы и саркопении из-за их катаболических эффектов [3][18].

Скелетные мышцы — это ткань, преимущественно ответственная за потребление глюкозы, опосредованное инсулином [26]. Когда приток жирных кислот превышает окислительную способность скелетных мышц, накапливается внутримиоцеллюлярный липид (IMCL). Впоследствии это ведет к блокировке транслокации глюкозного транспортера 4 типа (GLUT-4), снижению утилизации глюкозы и усилению окисления жирных кислот в митохондриях, что приводит к нарушению чувствительности скелетных мышц к инсулину [20][27].

Доказано, что изменение образа жизни может снизить бремя сопутствующих заболеваний. В национальной программе профилактики СД (National DPP) на каждый килограмм, потерянный в результате диеты и ФА, заболеваемость СД 2 типа снизилась на 16% за 3-летний период [3]. Перед лечением ожирения пациента необходимо обследовать для определения готовности к похудению и согласования целей лечения в соответствии с состоянием здоровья человека [28].

Согласно российским междисциплинарным клиническим рекомендациям по лечению ожирения, снижать массу тела у пожилых людей следует с большой осторожностью и только в том случае, если предполагаемая польза от вмешательства будет превосходить риски. Необходимо предотвратить потерю мышечной массы и добиться медленного темпа снижения массы тела у пожилых людей. Рекомендовано умеренное ограничение калорийности рациона (~на 500 ккал/день меньше, чем оцениваемые потребности, но не ниже 1000–1200 ккал/день) с целью снижения массы тела на 0,25–1 кг/неделю (~на 5–10% первоначальной массы тела через 6 мес и более). Строгие ограничительные диеты, например, диеты с калорийностью ниже <1000 ккал/день, не должны назначаться пожилым людям из-за риска развития недостаточного питания (мальнутриции) и снижения функциональных возможностей [4].

Рацион питания пожилых людей должен быть сбалансирован с учетом возраста, обеспечивать потребление белка на уровне не менее 1 г/кг/день и соответствующее потребление микроэлементов [4]. Таким образом, богатую белками пищу, такую как мясо, птица, рыба, молочные продукты, яйца и, в меньшей степени, бобы, горох, чечевицу и орехи, рекомендовано употреблять минимум 2 раза в день [29]. Согласно рекомендациям Исследовательской группы PROT-AGE, при интеркуррентных заболеваниях и травмах пожилым людям может потребоваться до 2 г/кг/день белка [30]. Для поддержания нормальной функции кишечника и предотвращения запоров важно потребление 22–28 г/сут клетчатки [29]. Пищевые волокна также оказывают протективную роль в отношении ССЗ, колоректального рака, СД 2 типа и поддержания веса. Также рекомендуется снижение потребления насыщенных жиров в рационе ≤10% [31], увеличение доли углеводов с высоким содержанием клетчатки и низким содержанием свободных сахаров (хлеб из непросеянной муки, крупы, макаронные изделия из твердых сортов пшеницы). Рекомендуемый уровень потребления соли составляет не более 2,4 г/100 ммоль натрия (6 г соли) в день [29]. Не рекомендуется использовать заменители соли из-за очень высокого содержания калия, т. к. это противопоказано при почечной недостаточности, часто встречающейся в пожилом возрасте [31][32].

Для профилактики дефицита витамина D пожилым людям рекомендуется получать не менее 800–1000 МЕ в сутки. Пациенты с ожирением (ИМТ>30) имеют повышенный риск развития дефицита витамина D ввиду того, что жировая ткань является депо для данного жирорастворимого витамина. В этой связи пожилым людям с ожирением рекомендуется прием витамина D в дозах, в 2–3 раза превышающих суточную потребность [33]. Достаточный исходный уровень кальцидиола (25(OH)D) и потребление белка могут потребоваться для увеличения мышечной массы у пожилых людей с саркопенией [34].

В амбулаторной практике изменение питания следует сочетать с программой физических нагрузок, состоящей из аэробных упражнений, упражнений с отягощениями и тренировок на равновесие, чтобы повысить функциональность и минимизировать мышечную слабость [3]. По мнению Канадской медицинской ассоциации, аэробная ФА (30–60 мин умеренной или высокой интенсивности большую часть дней в неделю) поможет достичь небольшого снижения массы тела и потери жира, добиться уменьшения абдоминального висцерального жира и эктопического отложения жира в миокарде и печени, даже при отсутствии потери веса. Также ФА способствует поддержанию тощей массы во время похудения, повышению сердечно-сосудистой выносливости [35].

По данным последних метаанализов ФА, в большей степени упражнения на баланс и функциональные тренировки умеренной интенсивности у пожилых людей могут снизить частоту падений на 23–28%, что значительно снижает и риск травм от падений [36–39]. Также доказано положительное влияние ФА на динамическое равновесие, мышечную силу, гибкость и кардиореспираторную функцию [40]. Более высокие уровни ФА могут улучшить минеральную плотность костей поясничного отдела позвоночника и шейки бедра, предотвратить остеопороз у пожилых людей [41].

Способность к самостоятельному передвижению является сильным предиктором выживаемости пожилых людей, и ее поддержание должно быть приоритетом [42]. Аэробные упражнения, такие как ходьба с изменением темпа и направления, ходьба по беговой дорожке, подъемы на ступеньки и подъем по лестнице, среди прочего, являются ценными способами достижения аэробной адаптации и улучшения походки и подвижности [43].

Корейское общество изучения ожирения рекомендует пациентам старше 60 лет перед началом ФА учесть противопоказания, оценить переносимость нагрузки. Необходимо, чтобы программы упражнений включали рекомендации относительно типа, интенсивности, времени и частоты упражнений [28]. Даже небольшая ФА лучше, чем ее отсутствие. Рекомендуется начинать с 5–10 минут (или меньше) в течение первых недель и постепенно увеличивать частоту, интенсивность и продолжительность ФА (до 20–30 мин в долгосрочной перспективе) [41].

В исследовании Университета западного Сиднея и Гонконгского политехнического университета проводилась оценка когнитивных функций пожилых людей, занимающихся ФА. ФА с открытыми навыками (требующая быстрой реакции на непредсказуемые и частые изменения внешних обстоятельств на протяжении всей деятельности), такая как теннис, баскетбол и фехтование, была связана с улучшением процессов торможения, большей внимательностью и когнитивной гибкостью. В то время как ФА с закрытыми навыками (предсказуемая и ориентированная на собственные ощущения), такая как плавание, бег, йога, была связана с лучшим избирательным вниманием и зрительно-пространственным восприятием [44].

Важно отметить, что короткая продолжительность сна связана с повышенным риском ожирения. Необходимо информировать пациентов и их семьи о соответствующих требованиях ко сну: взрослые должны спать по 7–8 ч в темное время суток в спокойной и расслабляющей обстановке с выключенным светом [45].

Назначение лекарственных средств для терапии ожирения у пожилых рекомендовано при ИМТ≥30 кг/м2 или при ИМТ≥27 кг/м2 при наличии факторов риска и/или коморбидных заболеваний [25]. Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов (Food and Drug Administration, FDA, USFDA) одобрило пять препаратов для лечения ожирения: семаглутид, лираглутид, налтрексон/бупропион, фентермин/топирамат и орлистат, но в России зарегистрированы следующие препараты для лечения ожирения у пожилых: орлистат, лираглутид [46].

Лекарственные взаимодействия, доступность, эффективность и безопасность являются потенциальными недостатками фармакотерапии для снижения веса у людей старше 60 лет. Кроме того, нет исследований результатов применения аноректических препаратов с физическими упражнениями для защиты мышц и костей [3]. Не рекомендуется назначение пищевых или биологически активных добавок в связи с отсутствием данных об их эффективности и безопасности в лечении ожирения [46].

Орлистат — препарат для лечения ожирения периферического действия. Согласно инструкции, возможно применение у пациентов пожилого возраста (>65 лет) по показаниям. Рекомендуется в дозе 120 мг 3 раза в сутки во время еды или не позже 1 ч после нее для снижения массы тела, разрешенная максимальная длительность лечения составляет 4 года. Орлистат, будучи специфическим, длительно действующим ингибитором желудочно-кишечной липазы, оказывает терапевтический эффект в пределах ЖКТ и не обладает системными эффектами: препятствует расщеплению и последующему всасыванию жиров, поступающих с пищей (около 30%), создавая тем самым дефицит энергии, что приводит к снижению массы тела. Орлистат способствует также снижению гиперхолестеринемии, причем независимо от степени снижения массы тела. Выраженность и продолжительность побочных эффектов напрямую зависят от приверженности пациентов лечению и соблюдения рекомендаций по ограничению жиров в пище [46]. Орлистат может незначительно снижать всасывание жирорастворимых витаминов (A, D, E, бетакаротина) [4]. При комбинированном использовании их требуется принимать перед сном или не ранее чем спустя 2 ч после приема орлистата. Противопоказаниями к назначению орлистата, актуальными для пожилых пациентов, являются одновременный прием ситаглиптина и варфарина, а также реакции гиперчувствительности на орлистат и вспомогательные компоненты препарата [4].

Лираглутид — аналог человеческого глюкагоноподобного пептида-1 (аГПП-1). В инструкции к препарату имеются указания на осторожность применения у пациентов в возрасте 75 лет и старше. Начальная доза составляет 0,6 мг подкожно 1 раз в сутки, с последующей стандартной титрацией (доза увеличивается на 0,6 мг с интервалами не менее 1 нед для улучшения желудочно-кишечной переносимости до достижения терапевтической — 3,0 мг в сутки). При отсутствии снижения массы тела на 5% и более от исходной за 3 мес применения лираглутида в суточной дозе 3,0 мг лечение прекращают [3][46].

Лираглутид регулирует аппетит с помощью усиления чувства наполнения желудка и насыщения, одновременно ослабляя чувство голода и уменьшая предполагаемое потребление пищи. Лираглутид 3,0 мг может рассматриваться как предпочтительный вариант для пациентов с ожирением и наличием сопутствующих ССЗ в связи с доказанным снижением сердечно-сосудистых рисков, устойчивым снижением массы тела в течение 3 лет терапии, снижением тяжести ночного апноэ, значительным снижением риска развития СД 2 типа и благоприятным профилем безопасности и переносимости [46].

При наличии у пациента с ожирением нарушений углеводного обмена рекомендуется назначение метформина и лираглутида с целью снижения риска развития СД 2 типа или для увеличения периода до его манифестации [46].

Продолжаются клинические исследования препаратов для лечения ожирения у пожилых. Доказано, что при избыточной массе тела или ожирении прием 2,4 мг семаглутида 1 раз в неделю в сочетании с изменением образа жизни ассоциируется с устойчивым, клинически значимым снижением массы тела [47][48]. Средняя потеря веса составляет 14,9%, при этом в 86% случаев достигается снижение веса по меньшей мере на 5% [47]. Не требуется коррекции дозы у пациентов пожилого возраста (≥65 лет). Опыт применения семаглутида у пациентов в возрасте 75 лет и старше ограничен.

Также проводится исследование пожилых японских пациентов с СД 2 типа, в котором оценивается эффективность и безопасность эмпаглифлозина, ингибитора натрий-глюкозного котранспортера-2 (SGLT2i), который, как известно, вызывает потерю веса (EMPA-ELDERLY). В этой популяции влияние эмпаглифлозина на массу скелетных мышц, мышечную силу и физическую работоспособность будет оцениваться у пациентов в возрасте 65 лет и старше с СД 2 типа [49].

Согласно клиническим рекомендациям Российской ассоциации эндокринологов и общества бариатрических хирургов 2020 г. по ожирению, хирургическое лечение рекомендуется пациентам с морбидным ожирением в возрасте до 60 лет при неэффективности ранее проводимых консервативных мероприятий при ИМТ>40 кг/м2 (независимо от наличия сопутствующих заболеваний) и при ИМТ>35 кг/м2 и наличии тяжелых заболеваний (СД 2 типа, заболевания суставов, синдром обструктивного апноэ сна), на течение которых можно воздействовать путем снижения массы тела [46].

Обязательным условием для оценки риска у пожилых является использование общепризнанных шкал, которые позволяют с высокой долей достоверности прогнозировать частоту послеоперационных осложнений и летального исхода бариатрических операций. Индекс коморбидности Charlson ≥7 и баллы по шкале HAS-BLED ≥4 статистически значимо коррелируют с развитием послеоперационных осложнений у пациентов с морбидным ожирением пожилого возраста [50].

При анализе базы данных Национального проекта повышения качества хирургии Американского колледжа хирургов за 2005–2016 гг. у пациентов, перенесших продольную резекцию желудка (ПРЖ) или лапароскопическое гастрошунтирование (ГШ) по Ру общий уровень заболеваемости и смертности у пациентов в возрасте 70 лет и старше был выше, чем у пациентов в возрасте до 70 лет. Частота некоторых нежелательных явлений, включая острую почечную недостаточность и ОИМ, была выше у пациентов в возрасте >70 лет, перенесших ГШ по Ру, но не ПРЖ, что позволяет предположить, что ПРЖ может быть предпочтительной процедурой для пожилых пациентов с органоспецифическими факторами риска [51]. У пожилых людей лапароскопическая ПРЖ безопасна и эффективна. Результаты потери веса являются более скромными по сравнению с пациентами моложе 65 лет: ИМТ младшей возрастной группы (38,4±11 лет) снизился после ПРЖ в среднем с 42,7 до в среднем 29,3 (р<0,0001), а у старшей группы (67,6±2,6 года) после той же операции в среднем с 44,2±7,0 до в среднем 34,2±5,4 (р<0,0001). Пожилые пациенты одинаково хорошо переносят хирургическое вмешательство с точки зрения осложнений, заболеваемости и смертности, и результаты оправдывают риск. Тщательный отбор пациентов позволяет получить пользу от бариатрической хирургии [52].

Как правило, в реальной практике кандидатами на проведение бариатрических операций являются пациенты в возрасте до 60 лет, однако вопрос о показаниях к операции может рассматриваться и в других возрастных группах [46]. Научно-исследовательский институт медицинского центра Ассута (г. Тель-Авив) провел ретроспективный анализ пациентов пожилого возраста, перенесших бариатрические операции в период с января 2013 г. по декабрь 2015 г. В группу исследования вошел 451 пациент пожилого возраста (284 женщины (63%) и 167 мужчин (37%)). Все операции были выполнены лапароскопически, средний возраст исследуемой группы составил 67,92 года. Из этих пациентов 360 (79,82%) были в возрасте от 65 до 69 лет, а 91 (20,18%) — в возрасте 70 лет и старше. Средний ИМТ составил 40,32 кг/м2 (от 34 до 59). Авторы пришли к выводу, что бариатрическая хирургия обеспечивает приемлемый результат для пожилых пациентов, улучшает состояние здоровья и качество жизни, а более высокая частота осложнений связана с сопутствующими заболеваниями. Поэтому необходимо создать новую консенсусную конференцию с целью пересмотра и изменения показаний, связанных с возрастом, для проведения бариатрических операций [53]. Эту мысль подтверждает и ретроспективное когортное исследование на основе бариатрического регистра Онтарио (Канада): пациенты моложе 65 и старше 65 лет имели сходную периоперационную заболеваемость и смертность после бариатрической хирургии. Несмотря на то что у пациентов моложе 65 лет среднесрочные результаты в целом были лучше, бариатрическая хирургия безопасна и приводит к значительной потере веса и улучшению сопутствующих заболеваний у пациентов ≥65 лет [54].

Бариатрические пациенты должны быть адаптированы к новой физиологии желудочно-кишечного тракта, часто возникает дефицит питательных веществ, в зависимости от типа операции. Ограничение приема пищи после бариатрической хирургии, а также мальабсорбция, вызванная процедурами шунтирования, могут спровоцировать длительную множественную недостаточность питательных веществ (например, белков, некоторых ­витаминов, минералов и микроэлементов) [55], необходимо восполнение их дефицита под контролем лабораторных показателей [46].

Возможен рецидив увеличения массы тела (различной тяжести) через несколько лет, поэтому необходим комплексный подход, сочетающий различные психотерапевтические подходы (когнитивно-поведенческая терапия, интерперсональная, психодинамическая и групповая психотерапия) и раннюю профилактику посредством изменения образа жизни [4][55].

Ожирение является серьезной проблемой общественного здравоохранения. Население стареет, и распространенность ожирения среди пожилых людей растет. Старение и ожирение — два состояния, которые составляют важную часть расходов на здравоохранение. Увеличение числа пожилых людей, страдающих ожирением, несомненно, создаст растущие финансовые проблемы для системы здравоохранения. Сопутствующие заболевания, связанные с ожирением, и в частности инвалидность, дают серьезный повод для беспокойства. Увеличение затрат на лечение ожирения оправдано меньшей потребностью в лекарственном обеспечении и госпитализациях, лучшим качеством жизни [25].

Генеральная Ассамблея Организации Объединенных Наций провозгласила 2021–2030 гг. Десятилетием здорового старения и поручила ВОЗ возглавить его реализацию. Десятилетие здорового старения направлено на сокращение неравенств в отношении здоровья и улучшение жизни пожилых людей, их семей и сообществ посредством коллективных действий в четырех областях: изменение отношения к возрасту и старению; развитие общества таким образом, чтобы способствовать развитию способностей пожилых людей; оказание ориентированной на пожилого человека комплексной медицинской помощи и первичной медико-санитарной помощи; предоставление пожилым людям, которые в этом нуждаются, доступа к качественному долгосрочному уходу [1]. Геронтологическая политика на государственном уровне должна предусматривать медицинские профилактические и оздоровительные программы, направленные на поддержание работоспособности пожилых людей [56].

Источники финансирования. Работа выполнена по инициативе авторов без привлечения финансирования.

Конфликт интересов. Авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с публикацией настоящей статьи.

Участие авторов. Суплотова Л.А. — внесение в рукопись существенной правки с целью повышения научной ценности статьи; Алиева О.О. — анализ литературных данных, написание основного текста и редактирование статьи; Душина Т.С. — концепция работы, написание статьи; Макарова О.Б. — концепция работы, написание статьи. Все авторы одобрили финальную версию статьи перед публикацией, выразили согласие нести ответственность за все аспекты работы, подразумевающую надлежащее изучение и решение вопросов, связанных с точностью или добросовестностью любой части работы.