Пигарова Екатерина Александровна, доктор медицинских наук
117036, г. Москва, ул. Дмитрия Ульянова, дом 11
eLibrary SPIN: 6912-6331;
Scopus Author ID 55655098500 ,
ResearcherId T-9424-2018
Дзеранова Лариса Константиновна, доктор медицинских наук
Москва
eLibrary SPIN: 2958-5555
Яценко Дина Александровна
Москва
eLibrary SPIN:6055- 9789
За последние десятилетия мы стали свидетелями многих замечательных достижений в понимании влияния витамина D на здоровье человека. Наблюдается экспоненциальный рост новых данных, охватывающих как фундаментальную биологию витамина D, так и клинические последствия дефицита и эффекты дополнительного приема витамина D. Данный обзор литературы подготовлен для объединения и интерпретации имеющихся в настоящее время научных данных о механизмах всасывания витамина D с акцентом на поглощение витамина D через апикальную мембрану энтероцитов при различной патологии ЖКТ. Рассмотренные исследования выявили некоторые отличительные аспекты биодоступности витамина D, которые следует учитывать при лечении или профилактике дефицита витамина D у пациентов с синдромами мальабсорбции, особенно в активной фазе заболевания. Более того, недавние эксперименты in vivo и исследования in vitro продемонстрировали, что абсорбция витамина D представляет собой не простой процесс диффузии, как предполагалось ранее, а скорее механизм, в котором участвуют также мембранные множественные переносчики. Поддержание или улучшение потребления витамина D с помощью диеты или повышенного пребывания на солнце проблематично, поэтому эффективным и безопасным подходом к улучшению статуса витамина D может выступать его пероральный прием. Витамин D3 является рекомендуемой формой как для профилактики, так и для лечения дефицита витамина D, что связано с более стабильной фармакокинетикой. Всасывание витамина улучшается при приеме витамина D с небольшим количеством жиросодержащей пищи и среднецепочечными триглицеридами. При синдромах мальабсорбции оптимальным является повышение общепопуляционных доз витамина D в 2–3 раза как для профилактики, так и для лечения дефицита и недостаточности. В то время как дефицит витамина D более распространен среди людей с заболеваниями ЖКТ, данные не смогли установить, является ли связь причинно-следственной или результатом кишечного воспаления и синдрома мальабсорбции. Однако благодаря пониманию механизмов действия витамина D появляются доказательства того, что его дефицит может непосредственно быть связан с тяжестью заболевания, частично с этиологией или патогенезом самого заболевания.
Over the past decades, we have witnessed many remarkable advances in understanding the impact of vitamin D on human health. There is an exponential growth of new data covering both the fundamental biology of vitamin D and the clinical implications of deficiency and the effects of vitamin D supplementation. This literature review has been prepared to combine and interpret the current scientific evidence on the mechanisms of vitamin D absorption, with a focus on vitamin D absorption through the apical membrane of enterocytes in various pathologies of the gastrointestinal tract. Reviewed studies have identified some distinctive aspects of vitamin D bioavailability that should be considered in the treatment or prevention of vitamin D deficiency in patients with malabsorption syndromes, especially in the active phase of the disease. Moreover, recent in vivo experiments and in vitro studies have demonstrated that vitamin D absorption is not a simple diffusion process as previously thought, but rather a mechanism that also involves multiple membrane transporters. Maintaining or improving vitamin D intake through diet or increased sun exposure is problematic, so oral supplementation may be an effective and safe approach to improving vitamin D status. Vitamin D3 is the recommended form for both prevention and treatment of vitamin D deficiency, which is associated with more stable pharmacokinetics. Vitamin D absorption is improved when vitamin D is taken with a small amount of fat-containing food and medium chain triglycerides. In malabsorption syndromes, it is optimal to increase the general population doses of vitamin D by 2–3 times both for prevention and for the treatment of deficiency and insufficiency. While vitamin D deficiency is more common among people with gastrointestinal disease, data have not been able to establish whether the relationship is causal or the result of intestinal inflammation and malabsorption syndrome. However, owing to the understanding of the mechanisms of action of vitamin D, there is evidence that its deficiency can be directly related to the severity of the disease, and partly to the etiology or pathogenesis of the disease itself.
За последние десятилетия мы стали свидетелями многих замечательных достижений в понимании влияния витамина D на здоровье человека. Наблюдается экспоненциальный рост новых данных, охватывающих как фундаментальную биологию витамина D, так и клинические последствия дефицита и эффекты дополнительного приема витамина D. Данный обзор литературы представляет аналитические данные по особенностям метаболизма и всасывания витамина D в норме и при патологии желудочно-кишечного тракта (ЖКТ).
Витамин D поступает в организм двумя путями: через синтез в коже под воздействием ультрафиолетового (УФ) излучения из предшественника 7-дегидрохолестерина в холекальциферол (D3), а также с пищей в виде животного происхождения холекальциферола (D3) и растительного эргокальциферола (D2). D2 и D3 объединяются общим термином — витамин D. Кожный синтез является основным фактором, влияющим на статус витамина D у большинства людей и составляющим порядка 80% от объема его в организме. Ограниченное количество продуктов богато витамином D. Это продукты животного происхождения (рыба, мясо, яйца и молочные продукты), в которых могут содержаться как витамин D, так и 25(ОН)D. В некоторых продуктах животного происхождения содержание витамина D может быть увеличено за счет его добавления в корма для животных или сами пищевые продукты (табл. 1).
Таблица 1. Содержание витамина D в различных продуктах питания. Составлено на основе [1][2]
Дикий лосось | 600–1000 МЕ на 100 г |
Лосось, выращенный на ферме | 100–250 МЕ на 100 г |
Сельдь | 294–1676 МЕ на 100 г |
Сом | 500 МЕ на 100 г |
Консервированные сардины | 300–600 МЕ на 100 г |
Консервированная макрель | 250 МЕ на 100 г |
Консервированный тунец | 236 МЕ на 100 г |
Рыбий жир | 400–1000 МЕ на 1 ст. ложку |
Грибы, облученные УФ | 446 МЕ на 100 г |
Грибы, не облученные УФ | 10–100 МЕ на 100 г |
Сливочное масло | 52 МЕ на 100 г |
Молоко | 2 МЕ на 100 г |
Молоко, обогащенное витамином D | 80–100 МЕ на стакан |
Сметана | 50 МЕ на 100 г |
Яичный желток | 20 МЕ в 1 шт. |
Сыр | 44 МЕ на 100 г |
Говяжья печень | 45–15 МЕ на 100 г |
Метаболические пути являются общими для обеих форм витамина D (D2 и D3) и включают 25-гидроксилирование до кальцидиола (25(OH)D) ферментами печени CYP2R1 и CYP27A1 (цитохром P450-ассоциированными 25-гидроксилазами), а также второе гидроксилирование в положении 1α до активного метаболита 1,25-дигидроксивитамина D (кальцитриола, 1,25(OH)2D), катализируемого ассоциированной с цитохромом P450 1α-гидроксилазой (CYP27B1), ферментом, присутствующим в почках, но также и в других экстраренальных тканях [
В отличие от почечной CYP27B1, экстраренальные формы фермента, которые опосредуют многочисленные плейотропные эффекты, не регулируются с помощью передачи сигналов от ПТГ, FGF-23, кальция или фосфатов, но стимулируются различными другими регуляторными факторами, что зависит, безусловно, от конкретной функции. Регуляция экстраренальной 1α-гидроксилазы сильно зависит от концентрации циркулирующего 25(OH)D [
Оба метаболита, 25(OH)D и 1,25(OH)2D, транспортируются в кровотоке белком-носителем, связывающим витамин D (DBP). Более высокая аффинность к этому транспортеру среди всех метаболитов характерна для 25(OH)D [
Некоторые метаболиты, такие как 3-эпимеры, открытые в 1994 г., образующиеся при эпимеризации C-3 в кольце A из 25(OH)D, 1,25(OH)2D и 24,25(OH)2D, имеют более слабую биологическую активность, чем 1,25(OH)2D, но более длительное существование в циркуляции [
Согласно современным научным знаниям, отраженным в клинических рекомендациях Российской ассоциации эндокринологов по вопросу дефицита витамина D 2021 г., уровень 25(OH)D в сыворотке должен составлять от 30 до 60 нг/мл, чтобы избежать долгосрочных негативных последствий для здоровья. Уровень 25(OH)D ниже 20 нг/мл расценивается как дефицит витамина D, уровень между 20–30 нг/мл — как недостаточность витамина D.
На протяжении всего обзора литературы мы указываем, использовались ли в конкретных исследованиях формы витамина D2 или D3, или в других случаях при обсуждении используется витамин D, 25(OH)D и т. д., без цифры, обозначающую конкретную форму, обозначающего конкретную форму, или где имеется в виду общий 25(OH)D, являющийся суммой 25(OH)D2 и 25(OH)D3.
Гормональные лиганды ядерных рецепторов, такие как кортизол, половые стероиды и гормоны щитовидной железы, способны регулировать большое количество генов. Кальцитриол, активная форма витамина D, является по своим характеристикам полноценным стероидным гормоном. VDR и активирующий фермент витамина D, CYP27B1, экспрессируются во многих клетках и тканях — около 3% транскриптома у мышей и человека находится под прямым или косвенным контролем 1,25(OH)2D. При этом лишь небольшая часть этих генов участвует в кальциевом, фосфатном или костном гомеостазе. Большинство регулируемых генов и функциональных кластеров участвуют в физиологических процессах, таких как развитие клеточного цикла, репарация ДНК, иммунитет, функция эндотелия и метаболизм [
Всасывание витамина D обычно оценивают и регистрируют на основе появления его в крови после приема внутрь. Однако концентрация витамина D в циркуляции в конкретный момент времени зависит не только от того, сколько абсорбировано, но и от поглощения и высвобождения другими тканями, превращения в другие метаболиты, в основном 25(ОН)D. Следовательно, для оценки биодоступности мы учитываем два основных момента. Во-первых, быстрое всасывание, т. е. появление абсорбированного соединения через несколько часов после приема внутрь, и связанные с ним фармакокинетические параметры. Во-вторых, достигнутые уровни 25(OH)D после однократного или многократного приема.
Кишечная абсорбция всех форм перорального витамина D, оцененная с помощью методов баланса, достаточно высока. Исследования сообщают об абсорбции витамина D3 у здоровых людей от 55 до 99%, при этом абсорбция D2 и D3 форм витамина считается эквивалентной [
Armas L.A. и соавт. оценили фармакологические эффекты D3 и D2 путем введения однократной дозы 50 000 МЕ соответствующих форм кальциферолов 20 здоровым добровольцам мужского пола. Оба кальциферола вызывали одинаковое повышение концентрации введенного витамина в сыворотке крови в течение первых 3 дней, что указывало на эквивалентную абсорбцию, но 25(OH)D продолжал повышаться у мужчин, получавших D3, достигая пика через 14 дней, в то время как уровень 25(OH)D в сыворотке быстро снижался у мужчин, получавших D2, и через 14 дней его уровень не отличался от исходного. Авторы предположили, что активность D2 составляет менее одной трети активности D3 [
Выраженная в процентном отношении от принятой дозы витамина Cmax в плазме крови была примерно в 2 раза выше для 25(OH)D3, чем для самого D3 [
Перед всасыванием витамин D должен быть высвобожден из пищевой матрицы, т. е. рыбы или рыбьего жира, грибов, в которых он находится. Также ему необходимо вначале попасть в непосредственную близость к щеточной каемке в таком состоянии, чтобы он мог абсорбироваться клетками кишечника. Предполагается, что эффективность абсорбции зависит от множества переменных, включающих пищевую матрицу, состав пищи, активность пищеварительных ферментов и эффективность транспорта через энтероцит.
Витамин D абсорбируется из желудочно-кишечного тракта так же, как и другие жирорастворимые соединения. Он всасывается через энтероцит и высвобождается в лимфатическую систему, встраиваясь в хиломикроны [
Ранее абсорбция витамина D через энтероцит считалась пассивным процессом, но более свежие данные свидетельствуют о потенциальной роли ряда переносчиков холестерина, а именно рецепторов-чистильщиков (англ. scavenger receptors) класса B типа 1 (SR-BI), CD36 (кластерная детерминанта 36), ABCA1 (АТФ-связывающий кассетный переносчик A1) и NPC1L1 (C1-подобный переносчик Ниманна–Пика 1). Таким образом, всасывание витамина D через эти переносчики может снижаться, как и для холестерина, фитостеролами и длинноцепочечными жирными кислотами, что было подтверждено на экспериментальных моделях [
Silva M.C. и соавт. провели рандомизированное двойное слепое плацебо-контролируемое исследование, целью которого было определить, участвует ли переносчик холестерина NPC1L1 в абсорбции витамина D. Они исследовали влияние эзетимиба на уровни 25(OH)D в сыворотке через 14 дней после однократного перорального приема 50 000 МЕ витамина D3 у здоровых молодых добровольцев. Эзетимиб не влиял на изменение уровня 25(OH)D в сыворотке через 14 дней после приема холекальциферола. Как уже отмечалось, аналогичные результаты продемонстрированы на живых мышах, что подтверждает мнение о том, что NPC1L1, вероятно, не является критически важным переносчиком витамина D [
Несомненно, что оба механизма всасывания, пассивный и активный, играют роль в абсорбции витамина D, при этом пассивный транспортный путь преобладает при более высоких дозах, включая фармакологические, а активный мембранный путь более важен при низких количествах витамина в зоне всасывания [
Исследования на животных показали, что желчные кислоты могут оптимизировать всасывание витамина D, повышая его включение в смешанные мицеллы [
Старение, воздействуя на многочисленные физиологические процессы, может прямо или косвенно влиять на всасывание витамина D. В нескольких исследованиях изучалось влияние старения на всасывание витамина D в кишечнике. Фракционное всасывание 3H-меченного витамина D3 было выше у молодых людей по сравнению с пожилыми [
Было показано, что состав пищи, так называемая пищевая матрица, и особенно содержание в ней жиров, влияет на усвоение витамина D. Этот фактор считается важным, поскольку предполагается, что витамин D первично перед всасыванием должен быть извлечен из пищевой матрицы или добавок, чтобы стать биодоступным, т. е. раствориться в мицеллах.
Предполагается, что липиды улучшают абсорбцию жирорастворимых микрокомпонентов (ЖРМ) за счет нескольких механизмов. Во-первых, они могут способствовать высвобождению ЖРМ из пищевой матрицы, создавая гидрофобную фазу, в которой ЖРМ могут растворяться. Во-вторых, поскольку липиды стимулируют секрецию желчи и, следовательно, выработку мицелл, они могут увеличивать долю мицеллированных ЖРМ, т.е. доступных для всасывания. В-третьих, продукты переваривания липидов, т. е. жирные кислоты, моноглицериды и лизофосфолипиды являются компонентами мицелл, поэтому чем больше липидов переваривается, тем больше мицелл доступно для солюбилизации ЖРМ. Наконец, индуцируя синтез хиломикронов, липиды способны усиливать транспорт ЖРМ за пределы энтероцитов и, таким образом, предотвращать накопление витамина D в энтероцитах [
Исследования показывают, что абсорбция витамина D зависит от наличия самой матрицы (пищи) и содержания в ней жиров. Так, всасывание холекальциферола было на 16% выше при приеме с нежирной пищей (10% калорий из жира) по сравнению с отсутствием приема пищи и на 32% выше при употреблении с пищей с высоким содержанием жиров (30% энергии из жира) по сравнению с обезжиренной едой. Однако пища с очень высоким содержанием жиров (50% калорий из жира) была связана с более низкой абсорбцией (-20%) по сравнению с нежирной едой [
Пищевые волокна также способны влиять на абсорбцию витамина D с помощью нескольких механизмов: через образование мицелл за счет изменения эмульгирования и липолиза триацилглицеринов и, таким образом, высвобождения ЖРМ, встроенных в капли жира, и за счет увеличения вязкости химуса и, таким образом, ограничения диффузии мицелл, содержащих ЖРМ, в границах щеточной каемки энтероцитов [
Поскольку ожирение является серьезной проблемой для здоровья, было предложено несколько препаратов для лечения ожирения с целью уменьшения всасывания триацилглицеролов и холестерина. Из-за сходной судьбы липидов и витамина D в просвете желудочно-кишечного тракта высказано предположение, что эти препараты также могут нарушать всасывание витамина D. Было показано, что тетрагидролипстатин (орлистат), невсасывающийся ингибитор желудочной и панкреатической липаз, и олестра, полиэфир сахарозы, используемый в качестве заменителя жира, снижают всасывание витамина D [
Фитостеролы, используемые для уменьшения всасывания холестерина, также могут нарушать всасывание витамина D, меняя его растворимость в смешанных мицеллах. Эта гипотеза подтверждена как данными, полученными на крысах, показавшими снижение уровня витамина D в крови, печени после повышения уровня эфиров станола в рационе в течение 13 нед, так и недавними результатами, полученными in vitro и на мышах, подтвердившими, что фитостеролы конкурируют с витамином D3 за включение в смешанные мицеллы, а также за поглощение апикальными клетками [
Как подробно описано выше, большая часть абсорбированной дозы перорального витамина D3 изначально связана с хиломикронами, но она быстро перераспределяется в направлении белков плазмы. Задействованные механизмы включают перенос витамина D из хиломикронов, липопротеинов и связывание его с DBP, чему способствует расположение витамина D на поверхности хиломикронов, а также поглощение витамина D печенью для первичного гидроксилирования и высвобождения в кровоток в виде 25(ОН)D, опять-таки для связывания с DBP [
До относительно недавнего времени наше понимание распределения метаболитов витамина D в тканях было ограничено из-за отсутствия подходящих аналитических методов. Более ранняя работа с использованием внутривенных радиоактивно меченных индикаторов витамина D показала, что после первоначального распределения накопление радиоактивности после дозы витамина D3 было наибольшим в жировой ткани у людей, но он также накапливался во многих других тканях, включая мышцы, кожу, плазму и другие органы [
Накопление витамина D в жировой ткани, вероятно, связано с метаболизмом липопротеинов. У людей концентрация витамина D в жире, как правило, превышает концентрации в крови в 7–12 раз [
Мышцы способны поглощать и накапливать витамин D3 [
Таким образом, помимо эффективного всасывания в кишечнике и активности путей метаболизма, важное значение для достижения оптимального статуса витамина D имеет его распределение между тканями организма, а также биодоступность для клеток, определяемая связью с белками плазмы.
Всасывание витамина D в кишечнике требует, как уже указывалось ранее, нормальных функций пищеварения. Различные заболевания ЖКТ, связанные с нарушением качества, секреции желчи и панкреатического сока, синдрома мальабсорбции различной этиологии, могут проявляться снижением уровня витамина D в крови. В сравнительных исследованиях изучалось влияние различных заболеваний и их прямое или косвенное влияние на метаболизм витамина D.
Lo C.W. и соавт. были первыми, кто провел оценку уровней витамина после приема высокой (50 000 МЕ) дозы меченого D2, у 7 пациентов с клиническими состояниями мальабсорбции жиров (муковисцидоз, болезнь Крона, врожденная атрофия микроворсин, склеродермия и язвенный колит) и у 7 здоровых добровольцев. В группе здоровых людей и у 2 пациентов с мальабсорбцией уровни витамина D2 в плазме повышались в течение 4 ч, а пиковые концентрации достигались через 12 ч, постепенно снижаясь до исходных уровней в течение 3 дней. В отличие от этого, у остальных 5 пациентов с мальабсорбцией не было отмечено повышения уровня витамина D2 [
Нарушение всасывания жиров может быть вызвано механической желтухой, недостаточностью экзокринной функции поджелудочной железы, муковисцидозом или глютеновой энтеропатией. Подтверждением этого являются результаты нескольких исследований: витамины D2 и D3 в сыворотке не обнаруживались у младенцев и детей младшего возраста с внепеченочной атрезией желчевыводящих путей, у которых портоэнтеростомия не вызывала оттока желчи, несмотря на прием добавок витамина 2500–5000 МЕ/день [
Бариатрические операции мальабсорбтивного типа, безусловно, являются наиболее эффективными при лечении морбидного ожирения. Все бариатрические процедуры в различной степени изменяют анатомию и физиологию желудочно-кишечного тракта; это изменение делает пациентов более восприимчивыми к развитию алиментарных осложнений, а именно дефициту макро- и микроэлементов, наиболее важным из которых является дефицит витамина D. Как показано в работе Aarts E. и соавт., биодоступность витамина D была примерно на 30% ниже после операций шунтирования желудка, чем до оперативного лечения [
В некоторых исследованиях показано, что заболевания печени сами по себе без патологии секреции желчи влияют на метаболизм витамина D. Пациенты с циррозом печени имеют более длительный период полувыведения витамина D3 и сниженную экскрецию метаболитов витамина D с мочой. Гидроксилирование витамина D в положении С25, происходит преимущественно в печени. Эта реакция снижается только при выраженных степенях печёночной недостаточности или не происходит вовсе, в связи с экспрессией данной группы ферментов в других тканях организма [
Воспалительные заболевания кишечника (ВЗК), двумя основными формами которых являются болезнь Крона и язвенный колит, также проявляются синдромом мальабсорбции за счет воспалительных изменений и изъязвлений в стенке кишечника. При этом отмечается, что витамин D важен для регуляции иммунитета слизистой оболочки кишечника, уменьшения проявлений и поддержания ремиссии заболевания [
Приблизительно 90% людей с муковисцидозом имеют экзокринную недостаточность поджелудочной железы, в связи с чем пациентам требуется дополнительный прием жирорастворимых витаминов (А, D, Е и К). Однако даже при дополнительном приеме стандартных жирорастворимых поливитаминов у многих людей (до 90–95%) сохраняется дефицит витамина D, степень которого связана с непостоянной кишечной абсорбцией. Несмотря на увеличение потребления витамина D более чем на 450% профилактической суточной дозировки, около половины пациентов с муковисцидозом не смогли достичь целевого уровня 25(OH)D>30 нг/мл [
Дефицит витамина D выявляется у подавляющего числа (92%) пациентов с хроническими заболеваниями печени, и по крайней мере одна треть из них страдают тяжелым дефицитом витамина D [
Неалкогольная жировая болезнь печени (НАЖБП) представляет собой спектр заболеваний, прогрессирующих от простого стеатоза до неалкогольного стеатогепатита (НАСГ), фиброза и цирроза. Уровни витамина D снижаются на 1,3 нмоль/л с каждым увеличением индекса массы тела (ИМТ) на 1 кг/м2 [
Целиакия представляет собой системное, иммуноопосредованное, энтеропатическое заболевание, которое вызывается глютеном пищи — белковым комплексом, содержащимся в пшенице, ржи и ячмене. Заболевание характеризуется широким спектром клинических симптомов, специфическим ответом сывороточных аутоантител и разной степенью поражения слизистой оболочки тонкой кишки, приводящего к мальабсорбции [
Таким образом, основным патогенетическим звеном в объяснении высокого риска дефицита витамина D является кишечная мальабсорбция, развивающаяся вследствие множества механизмов и при различных заболеваниях ЖКТ. Предполагается, что витамин D также обладает профилактическим действием на ряд патологических состояний ЖКТ благодаря участию в модуляции иммунитета.
Воздействие солнечного света
Синтез в коже витамина D под действием УФ-излучения является основным источником витамина в организме, а его отсутствие может приводить к выраженному дефициту витамина D. Однако трудно определить, что такое адекватная экспозиция для синтеза витамина D. Британская ассоциация дерматологов в своем консенсусном заявлении 2010 г. об использовании пребывания на солнце для предотвращения дефицита витамина D отметила, что воздействие солнечного света в течение эквивалента 13 минут летнего полуденного солнца в Великобритании (приблизительные координаты 53,4808° с. ш., 2,2426° з. д.) 3 раза в неделю в течение 6-недельного периода было достаточным для повышения уровня витамина D в сыворотке крови выше 50 нмоль/л [
Пищевые продукты
Большая часть встречающегося в природе витамина D в пище содержится в продуктах животного происхождения, и, как и у людей, количество витамина D, содержащегося в продуктах, будет варьироваться в зависимости от уровня витамина D в организме животного. На это будет влиять рацион животного (пищевые добавки витамина D), условия его содержания (воздействие солнечного света) [
Добавки витамина D
Учитывая ограниченные возможности синтеза витамина D и его пищевых источников в современных урбанистических условиях, на первый план профилактики дефицита витамина D выходит применение его добавок. Добавки в Российской Федерации содержат в основном холекальциферол (витамин D3), что очень правильно с нескольких точек зрения. Именно холекальциферол является формой эндогенного витамина D у человека, он также более эффективен в повышении и поддержании уровня 25(OH)D в крови.
Доза витамина D, необходимая для предотвращения дефицита, является предметом жарких международных дискуссий, и не все клинические рекомендации учитывают особенности профилактики и лечения дефицита витамина D у пациентов с заболеваниями ЖКТ. Согласно клиническим рекомендациям Российской ассоциации эндокринологов 2021 г., взрослым лицам для профилактики дефицита витамина D рекомендуется поступление 800–1000 МЕ витамина в сутки. При выявлении дефицита витамина D (<20 нг/мл) лечение у взрослых рекомендуется начинать с суммарной насыщающей дозы витамина D3 400 000 МЕ, а коррекцию недостаточности (уровень 25(ОН)D в сыворотке крови 20–30 нг/мл) — с использованием половинной суммарной насыщающей дозы витамина D3, равной 200 000 МЕ с дальнейшим переходом на поддерживающие дозы 1000–2000 МЕ в сутки для поддержания уровней целевого диапазона. Выбор схемы распределения указанных дозировок (ежедневный, еженедельный, ежемесячный прием) определяется индивидуально с учетом предпочтений пациента и максимальной ожидаемой приверженности к лечению [
Пациентам с синдромами мальабсорбции, ожирением, а также принимающим препараты, нарушающие метаболизм витамина D, может потребоваться прием более высоких доз для лечения дефицита витамина D (в 2–3 раза больше с переходом на поддерживающую дозу не менее 3000–6000 МЕ в сутки) [
Чтобы дать рекомендации по потреблению витамина D для населения в целом, важно учитывать, как различные носители могут влиять на биодоступность витамина D. Такие носители, как масла, порошки, этанол и другие составляющие, могут использоваться в добавках витамина D. Однако мало исследований было проведено для определения наиболее эффективного средства, и предположено, что носитель может оказывать значимое влияние на биодоступность различных добавок витамина D. Как уже упоминалось ранее, наличие жира в двенадцатиперстной кишке стимулирует высвобождение желчных кислот для облегчения всасывания липидов, поэтому не удивительно, что витамин D может нуждаться в других липидах, чтобы стимулировать высвобождение желчных кислот и связываться с ними в мицеллах для облегчения его всасывания слизистой оболочкой кишечника. Следовательно, витамин D может иметь различную эффективность всасывания при растворении в масле, порошках лактозы, порошках целлюлозы или этаноле [
В литературе еще не сделан вывод о том, какой дополнительный носитель витамина D дает наибольшее увеличение среднего уровня 25(OH)D в сыворотке на 1 МЕ введенного витамина D. Когда информация была объединена, маслорастворимые носители проявили наибольшую скорость изменения среднего значения 25(OH)D в сыворотке на 100 000 МЕ, за ними следовали порошкообразные носители и витамин D, растворенный в этаноле (4,05; 2,75; 0,5 нмоль/л на 100 МЕ/сут соответственно) [
Биодоступность добавки также частично зависит от эффективности растворения таблетки или капсулы, что увеличивает ее абсорбцию. В состав добавки входят активные ингредиенты и вспомогательные вещества, такие как носитель и наполнители. Носители представляют собой неактивные вещества, которые стабилизируют активный ингредиент добавки и способствуют введению и абсорбции активного ингредиента. Безусловно, аллергенность препарата зависит не только от количества вспомогательных веществ, но и в принципе от их наличия. Чем больше носителей и наполнителей, тем выше риск развития аллергической реакции [
Данный обзор литературы подготовлен для объединения и интерпретации имеющихся в настоящее время научных данных о механизмах всасывания витамина D с акцентом на поглощение витамина D через апикальную мембрану энтероцитов при различной патологии ЖКТ. Рассмотренные исследования выявили некоторые отличительные аспекты биодоступности витамина D, которые следует учитывать при лечении или профилактике дефицита витамина D у пациентов с синдромами мальабсорбции, особенно в активной фазе заболевания. Более того, недавние эксперименты in vivo и исследования in vitro продемонстрировали, что абсорбция витамина D представляет собой не простой процесс диффузии, как предполагалось ранее, а скорее механизм, в котором участвуют также мембранные множественные переносчики. Поддержание или улучшение потребления витамина D с помощью диеты или повышенного пребывания на солнце проблематично, поэтому эффективным и безопасным подходом к улучшению статуса витамина D может выступать его пероральный прием. Витамин D3 является рекомендуемой формой как для профилактики, так и для лечения дефицита витамина D, что связано с более стабильной фармакокинетикой. Всасывание витамина улучшается при приеме витамина D с небольшим количеством жиросодержащей пищи и среднецепочечными триглицеридами. Одной из оптимальных форм витамина D в форме холекальциферола является препарат vitaminkiD3, представляющий собой холекальциферол, растворенный в среднецепочечных триглицеридах на основе кокосового масла без добавления каких-либо других веществ, во флаконе с пипеткой-дозатором. VitaminkiD3 предназначен для взрослых и детей с 3 лет, качество продукции гарантируется сертификацией предприятия требованиям надлежащей производственной практики (GMP).
При синдромах мальабсорбции оптимальным является повышение общепопуляционных доз витамина D в 2–3 раза как для профилактики, так и для лечения дефицита и недостаточности. В то время как дефицит витамина D более распространен среди людей с заболеваниями ЖКТ, данные не смогли установить, является ли связь причинно-следственной или результатом кишечного воспаления и синдрома мальабсорбции. Однако благодаря пониманию механизмов действия витамина D появляются доказательства того, что его дефицит может непосредственно быть связан с тяжестью заболевания, частично с этиологией или патогенезом самого заболевания. Все это свидетельствует о необходимости поддержания адекватных уровней витамина D.
Источники финансирования. Исследование проведено при финансовой поддержке Министерства здравоохранения Российской Федерации в рамках выполнения государственного задания «Разработка персонализированных подходов к диагностике и лечению пациентов с остеопорозом вследствие эндокринопатий на основании изучения молекулярно-генетических предикторов, применения инновационных методов диагностики и исследования патогенеза редких заболеваний скелета» № НИОКТР АААА-А20-120011690202-4.
Конфликт интересов. Авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с содержанием настоящей статьи.
Участие авторов. Все авторы одобрили финальную версию статьи перед публикацией, выразили согласие нести ответственность за все аспекты работы, подразумевающую надлежащее изучение и решение вопросов, связанных с точностью или добросовестностью любой части работы.
The authors declare that there are no conflicts of interest present.