Исследования, изучающие связь массы тела с ФЗК, условно можно разделить на две категории: исследования, проведенные среди пациентов (с ожирением или ФЗК), и исследования, выполненные в репрезентативных выборках из общей популяции. Преимуществом последних является бóльшая мощность, а недостатком — то, что учет патологических симптомов и определение категории массы тела, как правило, основываются на самоотчетах участников, что может влиять на достоверность получаемых результатов. Следует заметить также, что большинство популяционных исследований в качестве переменных интереса учитывает отдельные симптомы, и только немногие рассматривают конкретные нозологические формы. С другой стороны, исследования, проводимые в условиях клиник, может характеризовать некоторое смещение отбора, связанное с тем, что за медицинской помощью по поводу данных заболеваний обращаются преимущественно люди с более тяжелыми симптомами или наличием осложнений. Следовательно, получаемые результаты могут не в полной мере отражать реально существующие коморбидные ассоциации.

В большинстве исследований, выполненных в условиях клиник, изучалась частота ФЗК среди больных с ожирением. Исследований, проведенных среди гастроэнтерологических пациентов, немного, и представляемые ими результаты не вполне согласуются друг с другом. Так, Dong и соавт. было показано, что из 366 пациентов гастроэнтерологического центра с подтвержденным диагнозом СРК 30,3% имели избыточную массу тела или ожирение, что не превышало частоты в общей популяции взрослых людей в Германии. При этом самый высокий процент больных с ожирением (17,9%) был среди пациентов с СРК с преобладанием диареи (СРК-Д) [9]. Еще два исследования, проведенные на базе амбулаторных подразделений гастроэнтерологических клиник в Бразилии (n=113) [10] и Турции (n=452) [11], свидетельствуют о большей частоте избыточной массы тела и ожирения среди пациентов с СРК. В первом из них избыточную массу тела имели 31%, ожирение — 29% больных, что было несколько выше, чем в общей популяции Бразилии. Во втором — избыточная масса тела была у 29,6% больных, еще у 46,9% — ожирение. При этом в обоих исследованиях индексы массы тела (ИМТ) пациентов с разными подтипами СРК существенно не различались.

Изучение частоты СРК среди больных ожирением показывает, что она также находится в довольно широком диапазоне (8–30%), не превышая распространенности в общей популяции в одних исследованиях [12–14] и будучи значительно больше таковой в других [15].

При этом есть свидетельства того, что частота СРК среди пациентов с ожирением может варьировать не только между отдельными исследованиями, но и между разными центрами в пределах одного исследования. Так, в исследовании Aasbrenn и соавт., в которое были включены 350 участников с морбидным ожирением из двух центров бариатрической хирургии, в одном центре частота СРК была сопоставима с популяционной (8%), а в другом — существенно выше таковой (26%). Авторы объясняют полученные различия тем, что в первый центр преимущественно направляли пациентов, проживающих в городе, а во второй — сельских жителей, которые чаще имели нездоровую диету, о чем свидетельствовали более выраженные сдвиги метаболических параметров [16]. Бóльшая распространенность СРК среди жителей села была показана и в исследовании, проведенном в Китае [17].

Важность учета максимально более широкого спектра вмешивающихся факторов при выяснении истинной связи между ожирением и симптомами со стороны кишечника хорошо иллюстрируют результаты исследования Levy и соавт., в которое были включены 983 больных с избыточной массой тела и ожирением (диапазон ИМТ 25,1–60,8 кг/м2), участвующих в программе по снижению веса. Было показано, что, несмотря на значимую ассоциацию ИМТ с болью в животе и диареей, показанную в двухфакторных анализах, после учета переменных диеты (переедание, потребление клетчатки) и физической активности значимость этой связи утратилась [14].

Самым масштабным популяционным исследованием, в котором изучалась связь между категорией ИМТ и ФЗК у взрослых людей, было исследование, проведенное в 2013 г. во Франции, которое включало 35 447 человек. Распространенность СРК в этой когорте составила 5,3%, и после учета пола, возраста, статуса курения и уровня образования участников ассоциаций между категорией массы тела и наличием СРК обнаружено не было. Наоборот, мужчины с избыточной массой тела и ожирением страдали СРК реже, и, хотя протективный эффект ИМТ был небольшим, он все же был статистически значим. Что касается женщин, то у них была установлена прямая связь между ИМТ и функциональной диареей (ФД), но связи между массой тела и СРК не обнаружено [18]. Наличие значимой ассоциации ИМТ с диареей, но не с СРК было показано и в исследовании когорты по году рождения, включавшей 26-летних новозеландцев (n=980), в котором использовали сокращенный вариант опросника по кишечным симптомам [19].

Следует упомянуть отдельно исследование с интересным дизайном, выполненное в репрезентативной выборке взрослых людей (n=1001) в Швеции. Его отличительной чертой было то, что всем участникам, независимо от симптомов, была проведена ФЭГДС, и пациентов с диагностированными эзофагитом, язвенной болезнью и раком исключали из второго этапа анализа. На первом этапе, когда в анализ входили все включенные участники, авторами была установлена значимая связь между ожирением и СРК, а также рядом гастроинтестинальных симптомов, в том числе диареей. Однако после второго этапа значимая связь с ожирением сохранилась только для диареи, чувства неполного опорожнения кишечника и рвоты, но не для СРК [20]. Данные результаты свидетельствуют о том, насколько важным для определения истинных ассоциаций между ожирением и ФЗК может быть учет перекреста последних с другими заболеваниями ЖКТ.

Два исследования в Австралии (n=2575 и n=777), использовавшие валидированные опросники для изучения связи между ИМТ и отдельными гастроинтестинальными симптомами, показали, что ИМТ имеет значимую положительную связь с диареей после учета пола, возраста, некоторых социально-демографических характеристик, а также курения и употребления алкоголя [21][22]. В большом популяционном опросе 1963 субъектов, проживающих в одном из округов США, Delgado-Aros и соавт. обнаружили значимую ассоциацию между ожирением и такими симптомами, как боль в верхней части живота, вздутие живота и диарея после учета пола, возраста, психосоматического статуса, употребления алкоголя и курения [23].

Заслуживают особого внимания результаты анализа данных из Национального обследования здоровья и питания в США (NHANES), полученные от более чем 5000 респондентов старше 20 лет, представляющих репрезентативную выборку взрослых американцев [24][25]. Было обнаружено, что более 80% людей с хронической диареей в общей популяции имели избыточную массу тела, ожирение или тяжелое ожирение. Распространенность диареи повышалась по мере увеличения ИМТ, и до 8,5% людей, страдающих ожирением, и 11,5% людей с тяжелым ожирением имели хроническую диарею по сравнению с 4,5% среди участников с нормальной массой тела. После поправки на широкий спектр конфаундеров, включающий демографические, психологические переменные, переменные образа жизни, использование слабительных, факторы диеты и наличие диабета, вероятность хронической диареи у лиц с ожирением любой степени оставалась на 60% выше, а у людей с тяжелым ожирением — в 2 раза выше, чем у людей с нормальной массой тела. В целом результаты этого исследования свидетельствуют о том, что связь между ожирением и хронической диареей имеет самостоятельный характер и объясняется не только диетическими, психологическими факторами, факторами образа жизни и сопутствующими заболеваниями.

Проведенный Eslick в 2012 г. с целью выяснения связей между отдельными гастроинтестинальными симптомами и ожирением метаанализ 21 исследования, включающий данные 77 538 человек, подтвердил, что ожирение имеет значимую ассоциацию с диареей (отношение шансов (ОШ) 1,45; 95% доверительный ДИ 1,26–1,64), но не такими симптомами, как боли в нижней части живота, вздутие живота, запоры/твердый стул, недержание кала [26].

Резюмируя вышеизложенное, можно заключить, что, по-видимому, существует независимая связь между ожирением и диареей, но недостаточно доказательств наличия ассоциации между ожирением и СРК. В этой связи интересны исследования, изучающие связь СРК с ожирением более детально. В настоящее время общепризнанно, что ИМТ может не в полной мере отражать действительный объем жировой ткани в организме и, конечно, не дает информации о характере жироотложения. Вместе с тем это может быть критически важным, поскольку именно висцеральная, а не подкожная жировая ткань является метаболически активным органом и может играть собственную роль в формировании коморбидных ассоциаций ожирения с другими заболеваниями.

Есть несколько статей, освещающих этот аспект проблемы. Исследование, выполненное в общей популяции в Иране, показало бóльшую частоту СРК у людей с абдоминальным ожирением, но эта связь потеряла свою значимость после учета таких вмешивающихся факторов, как пол, возраст, статус курения, уровень физической активности и особенности питания участников, что свидетельствует о том, что она с большей степенью вероятности может объясняться другими причинами [27]. Этот результат корреспондирует с результатами крупного исследования, проведенного в Южной Корее (n=5605) [28], а также исследования, проведенного в Японии (n=1096), в котором изучалась связь СРК с компонентами метаболического синдрома, в том числе с окружностью талии (ОТ) [29]. Во всех упомянутых исследованиях применялась корректировка для широкого диапазона потенциальных вмешивающихся факторов, однако абдоминальный характер жироотложения в них был установлен на основе произвольных пороговых значений ОТ, которые к тому же, как известно, имеют довольно высокую межтестовую вариабельность. Кроме того, в одном из этих исследований значения ОТ были получены из самоотчетов участников [27].

Еще в двух исследованиях площадь жировой ткани определяли при помощи компьютерной томографии (КТ). Nagata и соавт., обследовав 958 взрослых японцев, продемонстрировали, что ИМТ участников, а также площадь их висцеральной и подкожной жировой ткани имели значимую обратную ассоциацию с наличием запора и твердого стула, но не имели связи с наличием диареи, чувством неполного опорожнения кишечника и императивными позывами на дефекацию [30]. В том же 2015 г. были опубликованы результаты другого исследования, проведенного в Южной Корее, в которое вошли 336 человек, проходивших профилактический осмотр. У 67 (19,9%) из них был диагностирован СРК, и в многомерном анализе было показано, что висцеральное ожирение, установленное по площади висцеральной жировой ткани, соотношению площадей висцеральной и подкожной жировой ткани и ОТ, связано с повышенным риском развития СРК, особенно СРК-Д. При этом ни площадь подкожной жировой ткани, ни ИМТ с повышенным риском развития СРК связаны не были [31]. Наличие значимой связи между СРК и висцеральным ожирением, диагностированным по соотношению ОТ/рост, также было показано в небольшом исследовании Nuaman [32].

Таким образом, исследования, направленные на выяснение связи висцерального ожирения и СРК, демонстрируют противоречивые результаты, что можно объяснить значительной гетерогенностью инструментов оценки характера жироотложения и перечня принимаемых во внимание конфаундеров. В двух исследованиях, подтвердивших наличие значимой связи между висцеральным ожирением и СРК, применяли наиболее надежные диагностические маркеры — площадь висцеральной жировой ткани, оцененную при КТ и ОТ, стандартизированную по росту. Но в первом исследовании в качестве возможных конфаундеров были учтены только пол и наличие эрозивного эзофагита, а во втором вообще не проводилось никакой корректировки на вмешивающиеся факторы. Исследование Nagata и соавт., хотя и использовало валидные оценки для определения висцерального характера жироотложения, строго говоря, не было исследованием связи висцерального ожирения с СРК, поскольку в качестве переменных интереса выступали отдельные симптомы, и группы пациентов, имеющих эти симптомы, могли быть значительно более неоднородными, чем группы, включающие только больных с СРК.

Несмотря на то что доступные к настоящему моменту литературные данные не позволяют сформировать однозначное суждение о наличии или отсутствии связи между категорией массы тела и СРК, есть исследования, которые показали связь ожирения с тяжестью клинических проявлений этого заболевания. Так, в исследовании Sadik и соавт. у 96 больных с СРК более высокий ИМТ был связан не только с диареей, но и с большей тяжестью ургентности при позывах на дефекацию [33]. В другом исследовании тяжесть симптомов раздраженного кишечника, оцениваемых как единый кластер, у 43 пациентов с морбидным ожирением — кандидатов на бариатрическую операцию была значительно более выраженной, чем в группе контроля [34]. Однако следует также заметить, что в исследовании Dong и соавт. связи между ИМТ и степенью выраженности симптомов СРК обнаружено не было [9].

Большинство работ, в которых изучалась связь с ожирением специфических субтипов СРК, не дало однозначных свидетельств преобладания какого-либо из них в этой когорте больных. В трех небольших исследованиях у пациентов с морбидным ожирением с одинаковой частотой диагностировали СРК с преобладанием диареи и запора и, реже, смешанный вариант СРК [12][13][15]. В более крупном исследовании Aasbern и соавт. наиболее часто встречаемым был смешанный вариант [16]. И только в исследовании Akhondi и соавт. было показано, что субъекты с избыточной массой тела чаще страдали СРК-Д, однако после учета конфаундеров связь между этими состояниями стала незначимой [27].

В свете убедительно доказанной в популяционных исследованиях ассоциации между ИМТ и диареей эти результаты выглядят противоречиво. В контексте этих противоречий представляют интерес результаты исследования, проведенного в Китае и включавшего 16 078 респондентов. У 1,54% участников этого исследования была диагностирована ФД и у 1,72% — СРК-Д, и было показано, что ФД, но не СРК-Д, была положительно связана с ИМТ участников. Кроме того, ИМТ у респондентов с ФД был в среднем выше, чем у пациентов с СРК-Д [35].

Что касается функциональных запоров, то мы не обнаружили исследований, подтверждающих их независимую связь с ИМТ у взрослых. Хотя в некоторых из них сообщалось о большей частоте запоров у людей с избыточной массой тела и ожирением [13, 23, 36] и, наоборот, большей частоте избыточной массы тела среди людей с функциональными запорами [37], связи между этими заболеваниями были статистически незначимыми. Более того, в когорте молодых взрослых в Австралии избыточная масса тела была отрицательно связана с болью в животе и запорами [19]. Отрицательная связь между массой тела и запорами у женщин была показана и в хорошо скорректированных моделях, разработанных по данным Национального обследования здоровья и питания в США (NHANES) из циклов 2005–2008 гг. (n=10 914) [38].

В качестве возможных звеньев, опосредующих ассоциации ФЗК и ожирения, можно рассматривать целый ряд факторов, многие из которых взаимосвязаны и взаимообусловлены.

Так, некоторые особенности диеты, свойственные людям с ожирением, также могут быть значимыми для развития симптомов ФЗК. Было показано, что в патофизиологию СРК вовлечены ферментируемые углеводы, такие как фруктоза, лактоза, фруктаны, галактаны и др., которые встречаются в широком спектре пищевых продуктов. Эти углеводы с короткой цепью плохо абсорбируются в кишечнике, и их ферментация кишечной микробиотой приводит к образованию углекислого газа, водорода и/или метана [39]. Небольшие осмотически активные молекулы, образующиеся в результате ферментации, притягивая жидкость в тонкую кишку, могут способствовать развитию осмотической диареи, а также симптомов вздутия, боли и дискомфорта. С другой стороны, было показано, что диеты с низким содержанием ферментируемых углеводов улучшают симптомы, связанные с СРК, включая диарею [40].

Таким образом, избыточное потребление людьми с ожирением плохо абсорбируемых сахаров, в частности, кукурузного сиропа с фруктозой, который широко распространен в западных диетах, может частично объяснить взаимосвязи между ожирением и диареей, показанные в эпидемиологических исследованиях. К сожалению, мы не встретили работ, изучающих селективный вклад ферментируемых углеводов диеты в формирование связи между диареей и симптомами ФЗК у больных ожирением. Но в исследовании Singh и соавт. было показано, что люди с самым высоким квартилем потребления любых углеводов имели более высокую распространенность хронической диареи, чем люди с самым низким квартилем, что косвенно подтверждает это предположение [25].

Избыток в рационе жиров также может быть связан с симптомами ФЗК у людей с ожирением. Из всех пищевых ингредиентов липиды являются наиболее сильными модуляторами гастроколического рефлекса [41], и было показано, что продукты с высоким содержанием жира могут вызывать симптомы функциональных расстройств ЖКТ [42]. Известно, что липиды пищи, с одной стороны, ослабляют моторику тонкой кишки, замедляя транзит газа через кишечник и приводя к вздутию живота, с другой — усиливают моторику толстой кишки, способствуя развитию диареи [42]. В исследовании Levy и соавт. содержание жиров в рационе больных с избыточной массой тела и ожирением имело независимую положительную связь с увеличением частоты стула и диареей в многомерных моделях [14].

Одним из возможных объяснений связи между ФЗК и ожирением могут быть нарушенные паттерны питания. Во-первых, пациенты с ожирением зачастую тратят на еду значительно больше времени в течение суток, чем люди с нормальным весом. Короткие периоды моторного голодания между примами пищи приводят к формированию паттерна повышенной моторики и усиленной пропульсивной активности, ускоряющих наполнение кишечника, что, в свою очередь, стимулирует эвакуацию [43]. Во-вторых, ожирение часто сопряжено с расстройствами пищевого поведения, чаще всего с компульсивным перееданием. Согласно Moayyedi и соавт., повышенный риск ФД у людей, страдающих ожирением, может быть прямым результатом объема принимаемой пищи, что приводит к быстрому растяжению желудка и последующему осмотическому болюсу, передаваемому в тонкую кишку, с которым невозможно физиологически справиться [44]. В вышеупомянутом исследовании Levy и соавт. компульсивное переедание было значимо связано с болью в животе и вздутием в многофакторных моделях [14]. Предполагается также, что переедание и ассоциированные с ним симптомы ФЗК у людей с ожирением могут быть связаны с ослабленными сигналами насыщения [45].

Ожирение часто связано не только с расстройствами пищевого поведения, но и с такими нарушениями в психоэмоциональной сфере, как тревога и депрессия. Сходный спектр психоэмоциональных нарушений, описываемый у людей с функциональными расстройствами пищеварительной системы [46], может свидетельствовать о том, что ожирение и ФЗК имеют общие психофизиологические механизмы. В продольном исследовании Koloski и соавт. было продемонстрировано, что взаимодействие мозг–кишечник имеет двунаправленный характер. Среди субъектов, не имевших ФЗ ЖКТ в начале исследования, исходно повышенный уровень тревожности, но не депрессии, был значимым предиктором развития любого ФЗ ЖКТ через 12 лет наблюдения. Предикторами развития СРК были исходно повышенные уровни как тревоги, так и депрессии. С другой стороны, исходное наличие ФЗ ЖКТ было связано с более высоким уровнем тревоги и депрессии через 12 лет у пациентов, у которых не было повышенного уровня психологического дистресса в начале исследования [47].

Предположительно в формировании связи мозг–кишечник задействована гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковая ось, также являющаяся одним из ключевых звеньев в патогенезе ожирения. Показано, что среди больных с морбидным ожирением пациенты, страдающие СРК, имеют значительно более высокие уровни усталости, тревоги и депрессии, а также более низкое качество жизни [15][16]. Исследования, показывающие, в какой степени ожирение модулирует связь между эмоциональными нарушениями и разными подтипами СРК или отдельными клиническими проявлениями ФЗК, практически отсутствуют. Kibune-Nagasako и соавт. показано, что пациенты со смешанным СРК, у которых в этом исследовании был более высокий ИМТ, чем у больных с СРК с запорами или диареей, также имели бóльшую частоту тревожно-депрессивных расстройств [10].

Связь в направлении кишечник–мозг менее изучена. Возможным объяснением может быть показанная в ряде исследований высокая плотность/количество тучных клеток в нисходящей ободочной кишке и ректосигмоидном отделе кишечника у пациентов с СРК, особенно с СРК-Д [48]. Ассоциированный с этим повышенный выброс в системный кровоток цитокинов и хемокинов может изменять функционирование центральной нервной системы и влиять на уровень тревожности [49]. Кроме того высвобождение медиаторов тучных клеток, гистамина, триптазы и серотонина запускает сенсибилизацию афферентных ноцицептивных нейронов, тем самым приводя к аберрантному восприятию висцеральной боли. Состояние хронического низкоактивного воспаления, ассоциированное с висцеральным ожирением и характеризующееся повышенной выработкой провоспалительных цитокинов, может усиливать данные нарушения и объяснять большую выраженность кишечных симптомов у этих пациентов, показанную в некоторых исследованиях.

Аппетит регулируется большим количеством гормонов, в том числе секретируемых эндокринными клетками желудочно-кишечного тракта. Было показано, что пациенты с СРК имеют изменение плотности эндокринных клеток ЖКТ, которые секретируют гормоны, регулирующие аппетит: грелин, холецистокинин, пептид YY, энтероглюкагон (оксинтомодулин) и серотонин. Плотность эндокринных клеток, секретирующих грелин, который стимулирует аппетит и набор массы тела, повышена у пациентов с СРК-Д. Плотность эндокринных клеток, которые секретируют другие четыре гормона, которые имеют анорексигенное действие, у пациентов с СРК снижена. Это может быть предиктором повышенного аппетита и потребления пищи у пациентов с СРК. Также высказывается предположение, что измененное количество эндокринных клеток ответственно за описываемую у пациентов с СРК висцеральную гиперчувствительность, нарушение моторики желудочно-кишечного тракта и патологическую секрецию кишечника [50].

Одним из звеньев, связывающих ожирение и ФЗК, могут быть особенности транзита содержимого по толстой кишке. Действительно, рядом исследований была подтверждена ассоциация ожирения с более быстрым толстокишечным транзитом [10, 51, 52]. Более того, Bouchoucha и соавт. продемонстрировали, что обратная связь между ИМТ и временем общего и ректосигмоидного транзита сохранялась даже в когорте пациентов с запорами [53].

К настоящему времени нет единого мнения относительно причин ускоренного толстокишечного транзита у больных с ожирением. В качестве возможных объяснений рассматриваются высокая жировая и углеводная нагрузка (по механизмам, показанным выше), а также нарушения абсорбции желчных кислот.

Показано, что нарушения синтеза, трансформации и транспорта желчных кислот могут быть одной из причин ФЗК [54]. Проведенный Slattery и соавт. метаанализ шести релевантных исследований, в совокупности включающих 908 человек, показал, что мальабсорбцией желчных кислот страдают более четверти (28,1%) пациентов, удовлетворяющих критериям СРК-Д [55]. С другой стороны, есть исследования, демонстрирующие ее связь с ожирением. Так, Sadik и соавт. показали, что ИМТ пациентов с идиопатической мальабсорбцией желчных кислот значительно выше, чем у здоровых субъектов [33]. В исследовании Pattni и соавт. было обнаружено, что ИМТ коррелирует с концентрацией 7α-гидрокси-4-холестен-3-она (маркер усиленного синтеза желчной кислоты в печени) в сыворотке и увеличенной экскрецией желчных кислот с калом [56].

Также при объяснении связи между диареей и ожирением важно иметь в виду такое часто ассоциированное с ожирением заболевание, как неалкогольная жировая болезнь печени (НАЖБП). В исследовании Shin и соавт. связь между НАЖБП и диареей в большой общенациональной репрезентативной выборке из общей популяции США оставалась значимой даже после поправки на ИМТ и другие ассоциированные с ожирением заболевания [57]. Это свидетельствует о том, что ее нельзя объяснить исключительно ожирением. Здесь следует заметить, что механизмы, опосредованные желчными кислотами, могут быть одним из ключевых звеньев этой связи, поскольку желчные кислоты вовлечены в патофизиологию как хронической диареи, так и НАЖБП. Клинические исследования выявили генетические вариации рецептора желчной кислоты, связанного с G-белком рецептора-5 Takeda (TGR5 или GPBAR1), которые могут способствовать измененному транзиту при функциональных нарушениях нижних отделов кишечника [58]. Активация TGR5 может также оказывать важное влияние на метаболическую регуляцию, связанную с глюкагоноподобным пептидом-1, имеющую отношение к НАЖБП [59]. В качестве возможного механизма хологенной диареи рассматривается и нарушенная продукция фактора роста фибробластов 19 (fibroblast growth factor 19, FGF19), который регулирует синтез желчных кислот в печени и также вовлечен в патогенез НАЖБП [60]. Показано, что пациенты с первичной мальабсорбцией желчных кислот и ожирением имеют низкий уровень FGF19 в плазме. Недостаток этого гормона по механизму обратной связи приводит к активации синтеза новых ЖК в печени, увеличению их количества в тонкой кишке и возникновению хологенной диареи [56].

Кроме того, связь между диареей желчных кислот и ожирением может быть опосредована приемом лекарств, таких как ингибиторы протонной помпы (ИПП), которые часто назначают больным с ожирением по поводу гастроэзофагеальной рефлюксной болезни, и метформин, назначаемый этим пациентам по поводу СД 2 типа.

Было показано, что терапия ИПП, влияя на pH желудочного содержимого, может способствовать разным формам избыточного бактериального роста, что, в свою очередь, может вызывать боль и вздутие живота, диарею и другие симптомы спектра ФЗК. Кроме того, продукция повышенного количества короткоцепочечных жирных кислот бактериями в тонком кишечнике приводит к подкислению его содержимого и деконъюгации желчных кислот, что, в свою очередь, может вызывать значительные изменения в транспорте воды и электролитов в толстой кишке и приводить к диарее [61][62]. Кроме того, Lewis и соавт. документально подтвердили, что связанный с ИПП избыточный бактериальный рост был связан с более коротким временем транзита через кишечник [63].

Также изучалось влияние на обмен желчных кислот гипогликемического препарата метформина, который может вызывать нарушение реабсорбции желчных кислот вследствие повышения секреции глюкагоноподобного пептида 1. Однако результаты проведенных исследований неоднозначны, и механизмы такого влияния ясны не до конца [64][65].

Кроме вышеупомянутых, ожирение и ФЗК имеют еще один потенциальный общий патофизиологический фактор, который в последние годы находится под пристальным вниманием ученых: кишечная микробиота. Это представляется оправданным, поскольку, с одной стороны, изменения в составе кишечной микробиоты связаны с началом и поддержанием ФЗК, но, с другой стороны, они также были описаны как важный фактор, влияющий на энергетический обмен и развитие ожирения [66].

В ряде исследований было показано, что при ожирении наблюдается увеличение соотношения Firmicutes/Bacteroidetes, что связано с повышенной способностью извлекать энергию из пищи вследствие более активного расщепления углеводных комплексов [67][68]. Хотя данные о составе микробиоты при СРК противоречивы, у этих пациентов описан похожий тип дисбиоза, характеризующийся снижением числа бактероидов и повышением уровня Firmicutes [69]. Такой дисбиоз изменяет состав желчных кислот, нарушает эпителиальный барьер («протекающая кишка») и активирует воспаление слизистой оболочки и секретомоторные рефлексы [70].

Показано, что взаимодействие между желчными кислотами и микробиотой носит двунаправленный характер [71]. Кишечные бактерии ответственны за несколько фаз метаболизма желчных кислот, а просветные желчные кислоты, в свою очередь, влияют на микробную экологию кишечника. В исследовании Jeffery и соавт. было показано, что фекальные метаболомы пациентов с СРК, имеющих и не имеющих мальабсорбцию желчных кислот, существенно отличаются [72]. Воспаление, опосредованное кишечными микробами, за счет повышения проницаемости кишечника и увеличения уровня циркулирующих липополисахаридов может усугублять воспаление жировой ткани [73]. Бактерии также могут быть вовлечены в патогенез и патофизиологию ФЗК через метаболическую способность просветной микробиоты к синтезу короткоцепочечных жирных кислот, играющих важную функциональную роль как на локальном, так и на системном уровне [74].

Кишечная микробиота может быть связующим звеном между СРК-Д и нарушениями в эмоциональной сфере. Liu и соавт. был проведен глубокий анализ микробных ассоциаций между СРК-Д и депрессией, который показал, что оба расстройства характеризуют похожие изменения микробиоты, возможно, свидетельствующие о том, что они могут быть следствием нарушенного функционирования оси микробиота–мозг–кишечник [74]. Однако пока нет исследований, показывающих влияние ожирения на формирование этих нарушений.

Анализ доступной литературы предоставляет весомые доказательства связи ожирения с диареей, но к настоящему моменту недостаточно данных для того, чтобы уверенно говорить о связи ожирения с СРК. Большинство исследований свидетельствует о том, что ожирение во взрослой популяции не связано или отрицательно связано с запорами.

Связь ожирения с диареей наиболее убедительно объясняется через особенности диеты, пищевого поведения, изменения в метаболизме желчных кислот, ускоренный транзит по толстой кишке, измененную кишечную микробиоту и связанные с этим воспаление и повышенную проницаемость кишечника. Собственную роль могут играть принимаемые больными лекарственные препараты, а также коморбидная НАЖБП. Подчеркивая сложность патофизиологии хронической диареи, связанной с ожирением, Ciccocioppo и De Giorgio предложили рассматривать ее как новую нозологию, обозначаемую как «метаболическая диарея» и требующую мультидисциплинарного подхода к диагностике и лечению больных [43].

Несмотря на то что СРК и ожирение имеют много общих патогенетических звеньев, проведенные исследования не представляют согласованных данных о наличии связи между этими заболеваниями. Вероятно, эти разночтения являются следствием значительной гетерогенности дизайнов, вовлекаемых популяций, критериев для постановки диагнозов, перечня принимаемых во внимание конфаундеров.

Планирование и проведение исследований, в том числе продольных, основанных на валидных диагностических критериях и учитывающих максимально широкий спектр вмешивающихся факторов, позволят глубже исследовать проблему коморбидности ожирения и ФЗК, что будет способствовать оптимизации подходов к лечению этих широко распространенных и социально значимых заболеваний.

Источник финансирования. Исследование выполнено в рамках государственной бюджетной темы НИР ФГБНУ НЦ ПЗСРЧ «Ключевые закономерности и механизмы формирования нарушений здоровья детей и подростков как основа персонализированного подхода к диагностике, лечению и профилактике в современной педиатрии».

Конфликт интересов. Авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с содержанием настоящей статьи.

Участие авторов. Погодина А.В. — разработка концепции и составление плана рукописи, сбор, систематизация и анализ данных, участие в написании основного текста статьи, формулировка заключения; Романица А.И. — сбор и систематизация данных, участие в написании основного текста статьи; Рычкова Л.В.  — внесение важных правок, утверждение итогового варианта текста рукописи. Все авторы одобрили финальную версию статьи перед публикацией, выразили согласие нести ответственность за все аспекты работы, подразумевающую надлежащее изучение и решение вопросов, связанных с точностью или добросовестностью любой части работы.