Ожирение является одним из наиболее значимых факторов риска развития сахарного диабета 2 типа (СД2) [1]. Однако, по данным международных и российских эпидемиологических исследований, далеко не все пациенты, страдающие ожирением, заболевают СД2 [2–4]. По результатам российского эпидемиологического исследования NATION, даже среди лиц с ИМТ ≥40 кг/м2 распространенность нарушений углеводного обмена (СД2 и предиабета) не достигала 60% [5]. Иными словами, у пациентов с ожирением с большой вероятностью, но не обязательно развиваются нарушения углеводного обмена.

Понимание причин развития СД2 у одних пациентов с ожирением и отсутствия СД2 у других может помочь найти пути профилактики нарушений углеводного обмена. С практической точки зрения полезным является выявление характерных особенностей протективного (без СД2) фенотипа ожирения. Знание таких особенностей позволит оценивать риск развития СД2 у лиц с ожирением и установить оптимальную частоту наблюдения за пациентами.

По данным исследований, пациенты с равной выраженностью ожирения, но различной степенью нарушений углеводного обмена могут отличаться генетической предрасположенностью к развитию СД2, характером распределения жировой ткани, особенностями морфологии адипоцитов и т.д. [6][7].

Однако для клинической практики может быть полезна оценка легкодоступных показателей (особенностей анамнеза, простых в оценке характеристик образа жизни), по которым уже в ходе опроса врач мог бы быстро отнести пациента с ожирением к группе большего или меньшего риска развития СД2.

Целью настоящего исследования является выявление у пациентов с ожирением анамнестических факторов, особенностей образа жизни и сопутствующих заболеваний, ассоциированных с наличием СД2.

Место и время проведения исследования

Место проведения. Исследование проводилось на базе Центра эндохирургии и литотрипсии, Москва, Россия.

Время исследования. Анализировались анкеты, заполненные пациентами, пришедшими на консультативный прием к бариатрическому хирургу в период с 2002 по 2017 гг.

Изучаемые популяции (одна или несколько)

Критерии включения:

1. пациенты обоих полов в возрасте от 18 лет;

2. ожирение (ИМТ ≥30 кг/м2);

3. визит на консультативный прием к бариатрическому хирургу.

Критерии исключения:

1. отсутствие указаний пациента на наличие/отсутствие нарушений углеводного обмена;

2. предиабет со слов пациента.

Дизайн исследования

Одноцентровое экспериментальное одномоментное сравнительное исследование.

Описание медицинского вмешательства (для интервенционных исследований)

Анкеты содержали информацию об антропометрических показателях (вес, рост), измеренных на приеме врача. В ходе приема врач просматривал медицинские документы и интервьюировал пациентов об анамнестических данных, характеристиках образа жизни и сопутствующих заболеваниях.

В ходе интервью фиксировались данные по различным показателям:

При положительном ответе пациента на вопрос о наличии СД2 или АГ врач уточнял длительность наличия (в годах) соответствующего диагноза.

Методы

Антропометрические показатели (вес, рост) регистрировались врачом-исследователем. Все остальные сведения указывались в анкете во время интервьюирования со слов пациентов. Время дебюта сопутствующих заболеваний и состояний, а также хронологический период, соответствующий особенностям образа жизни, не фиксировались.

ИМТ вычислялся как отношение массы тела (кг) к росту2 (м2). Пиковый ИМТ соответствовал ИМТ, рассчитанному в период максимального веса пациента.

Статистический анализ

Анализ проведен с использованием ППП Statistica 13.3. Описательные статистики количественных данных представлены в виде медиан и интерквартильного размаха [Q1; Q3], а также минимума и максимума для ряда показателей. Распределения качественных данных представлены в виде абсолютных и относительных частот. При поперечном анализе групп для сравнения количественных показателей использовался непараметрический тест Манна–Уитни, для качественных показателей — критерий х2 по Пирсону. При оценке времени до наступления исхода был применен одномерный анализ (лог-ранговый тест для бинарных показателей, критерий х2 для категориальных показателей). Проблема множественных сравнений решалась установкой порогового уровня значимости р=0,001. Рассчитанные уровни значимости в интервале [ 0,001; 0,049] рассматривали как свидетельство статистической тенденции.

Этическая экспертиза

Все пациенты подписывали информированное согласие на обработку данных и представление их в научных публикациях в обобщенной и обезличенной форме. Протокол исследования был одобрен в ЛЭК Центра эндохирургии и литотрипсии, протокол №3 от 15.01.2002.

Объекты (участники) исследования

Критериям включения соответствовали 762 пациента. Критерии исключения имели 64 пациента (40 пациентов имели предиабет и 24 человека не сообщили о статусе углеводного обмена). Таким образом, в исследование были включены 698 пациентов и разделены на две группы: группу пациентов, сообщивших о наличии СД2 (n=170), и группу пациентов без известных им нарушений углеводного обмена (n=528). Доля пациентов с СД2 составила 24% от общего числа пациентов изучаемой выборки.

Основные результаты исследования

В таблице 1 представлены характеристики пациентов с СД2 и отсутствием нарушений углеводного обмена.

Пациенты изучаемых групп были сопоставимы по полу, текущему и пиковому ИМТ. Также не было найдено значимых различий в простых для оценки пищевых привычках пациентов и семейном анамнезе ожирения. Однако пациенты с отсутствием нарушений углеводного обмена были моложе пациентов с СД2 (в т.ч. и к моменту диагностики СД2), а также более часто имели дебют ожирения в детском и подростковом возрасте. Длительность ожирения к моменту проведения исследования у лиц без нарушений углеводного обмена была меньше, чем у пациентов с СД2, но при расчете длительности ожирения к моменту диагностики СД2 (для группы с СД2) этот показатель стал сопоставим. Пациенты без СД2 чаще сообщали, что пришли к максимальному весу в течение периода от нескольких месяцев до 1 года до консультации у бариатрического хирурга. По этому показателю они статистически значимо отличались от пациентов с СД2, которые в половине случаев говорили о достижении максимального веса ≥1 года назад.

Обращает на себя внимание тот факт, что по длительности ожирения группы пациентов клинически значимо не различались. Увеличение длительности ожирения, по мнению ряда авторов, является одним из ключевых факторов, определяющих риск развития СД2, наряду с возрастом и степенью ожирения [8–10]. В нашем исследовании при разделении пациентов по длительности ожирения мы обнаружили, что даже при анамнезе ожирения более 30 лет 84,2% пациентов не сообщали о наличии нарушений углеводного обмена, более того, имелась статистическая тенденция к снижению доли лиц с СД2 с увеличением длительности избыточного веса или ожирения (x2=9,24; p=0,026) (рис. 1).

Частоты сопутствующих заболеваний и состояний в двух группах представлены в таблице 2. Поскольку группы существенно (на 10 лет по медианам) различались по возрасту, для их сравнения выполнен анализ с учетом возраста (но без учета времени наступления этих событий, т.к. оно не фиксировалось при опросе пациента).

Результаты показывают, что относительная частота АГ в группе пациентов с ожирением и СД2 была больше, чем в группе пациентов без СД2, однако при учете возраста обнаружилось, что АГ диагностировалась у пациентов с ожирением и СД2 статистически значимо позже, чем у лиц без нарушений углеводного обмена. Также пациенты с СД2 реже страдали ГЭРБ и предъявляли жалобы на хроническую боль в спине, чем лица без СД2. По остальным заболеваниям и состояниям различий групп не выявлено.

Резюме основного результата исследования

Пациенты с ожирением без нарушений углеводного обмена были моложе, чем пациенты с СД2 в момент постановки им данного диагноза, а также отличались более ранним стартом ожирения по сравнению с лицами с СД2. В отличие от пациентов с СД2, прошедших пик увеличения массы тела за год и более до анкетирования, пациенты без нарушений углеводного обмена достигали максимальной массы тела на момент анкетирования. Пациенты с СД2 реже страдали АГ, ГЭРБ и указывали на наличие хронической боли в спине. Длительность ожирения и особенности образа жизни значимо не отличались у пациентов двух групп.

Обсуждение основного результата исследования

Феномен длительного существования ожирения без развития нарушений углеводного обмена представляет интерес для изучения механизмов профилактики СД2. По данным нашего наблюдения, даже при анамнезе ожирения более 30 лет только 15,8% страдали СД2, большинство же пациентов с длительностью ожирения >30 лет не сообщали о наличии у них нарушений углеводного обмена. В клинической практике пациенты с ожирением и СД2 нуждаются в более тщательном медицинском наблюдении по сравнению с лицами без СД2. Поэтому обнаружение факторов, которые позволяют дифференцировать пациентов высокого риска СД2 среди лиц с ожирением, важны для определения интенсивности последующего наблюдения.

Главной целью нашего исследования являлось выявить возможные различия в анамнестических характеристиках, особенностях пищевого поведения и спектре сопутствующих заболеваний и состояний у пациентов с ожирением и наличием или отсутствием нарушений углеводного обмена. Для ответа на этот вопрос была выбрана база данных пациентов, пришедших на амбулаторный прием к бариатрическому хирургу. Особенность данной выборки заключается в том, что в большинстве случаев пациенты обращаются к бариатрическому хирургу после многократных попыток снизить массу тела с помощью нехирургических методов, поэтому часто имеют длительный анамнез ожирения и высокий риск развития СД2. Таким образом, выборка пациентов соответствовала поставленной цели.

По результатам нашего исследования пациенты обеих групп были сопоставимы по выраженности ожирения (не имели значимых различий по текущему и пиковому ИМТ). При этом лица без нарушений углеводного обмена были моложе и имели более ранний старт ожирения по сравнению с лицами с СД2.

Безусловно, ранний возраст дебюта ожирения у лиц без нарушений углеводного обмена по сравнению с пациентами с СД2 представляется парадоксальным. Мы не склонны думать, что раннее начало ожирения может иметь протективный эффект в отношении развития СД2 в дальнейшем. По результатам многих исследований ранний дебют ожирения был ассоциирован с более высоким риском развития СД2 [11–13]. Мы допускаем, что возраст начала ожирения в нашей работе мог быть обозначен не точно, так как информация о нем собиралась со слов пациентов, а не из медицинской документации.

Тем не менее объяснение более раннего старта ожирения у лиц без нарушений углеводного обмена может крыться в темпе набора массы тела. В нашей работе большинство пациентов с нормальным углеводным обменом, начав набирать массу тела в более молодом возрасте, сообщали о том, что максимального веса они достигли в течение короткого времени до консультации у бариатрического хирурга. В отличие от них, пациенты с СД2 характеризовались более поздним стартом ожирения и более хронологически ранним пиком массы тела. Иными словами, косвенно мы можем предположить, что пациенты с СД2 набирали максимальный вес в течение более короткого периода времени, и именно быстрый темп увеличения веса приводил к метаболическим нарушениям. Эта гипотеза требует подтверждения, однако в литературе имеются данные о важности пиковой массы тела как фактора, ассоциированного с функциональными возможностями бета-клетки [14].

Помимо этого предположения, возможны альтернативные объяснения более раннего дебюта ожирения у лиц без нарушений углеводного обмена. Так, старт увеличения веса с детского и подросткового возраста может говорить о наличии у данных пациентов особого типа ожирения, в частности в рамках наследственных синдромов. Тестирования на наличие таких типов ожирения в данном исследовании не проводилось. Однако необходимо отметить, что синдромальное ожирение встречается в популяции редко [15].

В нашем исследовании проводилась оценка сопоставимости двух групп пациентов по длительности ожирения. Длительность ожирения на момент анкетирования и консультации бариатрического хирурга была значимо больше в группе пациентов с СД2, однако при расчете длительности ожирения к моменту дебюта СД2 различия пропадали (16 лет в группе СД2 против 18 лет в группе лиц без нарушений углеводного обмена).

Длительность ожирения многими авторами признается одним из ведущих факторов, влияющих на риск развития СД2 в будущем [8–10]. Тем не менее это утверждение не является общепризнанным, и длительность ожирения не включается в калькуляторы риска развития СД2, в том числе FINDRISC и ADA-DRS [16][17]. В ряде работ отрицалась связь между длительностью ожирения и риском развития метаболических расстройств [18]. Некоторые исследования демонстрировали зависимость риска развития СД2 от длительности ожирения, однако она не была линейной [19]; другие работы свидетельствовали о том, что может иметь значение не столько длительность, сколько другие параметры оценки избыточности жировой ткани, такие как вариабельность массы тела [20] или медианный ИМТ [21]. Мы полагаем, что полученные в нашем исследовании результаты о сопоставимости длительности ожирения в группах лиц с и без СД2 говорят о том, что длительность ожирения не является первостепенным фактором, определяющим риск развития нарушений углеводного обмена у пациентов с ожирением.

Для многих поведенческих факторов имеются доказательства влияния на риск развития СД2 [22][23]. В нашем исследовании мы использовали для оценки следующие параметры: частота и время приемов пищи, пристрастие пациентов к пище, богатой простыми углеводами или жирами, а также наличие попыток к снижению массы тела. Простота оценки этих параметров заключалась в том, что пациенты указывали конкретный ответ либо в цифровом значении (кратность приемов пищи), либо временной параметр (преимущественный прием пищи в утреннее или вечернее время), либо факт наличия попыток снижения массы тела или злоупотребления продуктами, богатыми простыми углеводами или жирами. Все обозначенные параметры не различались у пациентов с СД2 и лиц с отсутствием нарушений углеводного обмена, однако сложность интерпретации этих данных заключается в том, что пациенты не указывали в анкете период (до/после развития СД2), к которому относятся характеристики образа жизни.

Наконец, в нашем исследовании были обнаружены некоторые различия в составе сопутствующих заболеваний/состояний у пациентов с ожирением и различным метаболическим статусом. Так, пациенты с СД2 в более позднем возрасте указывали на наличие АГ, а также реже указывали на проявления ГЭРБ и хронической боли в спине.

Ограничения исследования

Все показатели, проанализированные в данном исследовании (за исключением текущих роста и веса пациентов), были записаны по памяти пациентов, что могло приводить к искажению данных, таких как длительность, возраст начала избыточного веса или ожирения и др. Наличие диагноза СД2 также фиксировалось со слов пациентов, в связи с чем в группу пациентов без нарушений углеводного обмена могли войти лица с недиагностированным СД2. В анкете также не регистрировалось время дебюта сопутствующих заболеваний, в связи с чем нельзя оценить очередность развития и причинно-следственную связь между СД2 и сопутствующей патологией.

Ожирение считается одним из наиболее значимых факторов риска развития СД2, однако отсутствие нарушений углеводного обмена у пациентов даже с длительными (>30 лет) анамнезом ожирения встречается нередко. В нашем исследовании лица без нарушений углеводного обмена отличались более молодым (на 5 лет) возрастом по сравнению с пациентами с СД2 на момент постановки диагноза СД2 у последних, а также имели более ранний дебют ожирения (с медианами 17 и 25 лет соответственно) при сопоставимой выраженности и длительности ожирения. Ранний дебют ожирения у лиц без нарушений углеводного обмена сочетался с более поздним достижением пиковой массы тела, что могло характеризовать более медленный темп увеличения массы тела у данных пациентов; однако судить об этом мы можем лишь косвенно. Показателями, отличающими лиц с ожирением с наличием и отсутствием СД2, также оказались меньшие частоты сопутствующих заболеваний (АГ, ГЭРБ, хронической боли в спине) у первых в соответствующих возрастах.

ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ИНФОРМАЦИЯ

Источник финансирования. Грант РНФ 17-15-01435 «Ожирение и сахарный диабет: поиск протективных генетических, гормонально-метаболических и молекулярно-клеточных факторов, препятствующих развитию сахарного диабета у лиц с ожирением».

Конфликт интересов. Авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с публикацией настоящей статьи.

Участие авторов. Шестакова Е.А. — разработка концепции и дизайна исследования, анализ результатов, написание статьи; Яшков Ю.И.  — проведение обследования пациентов, редактирование текста статьи; Реброва О.Ю. — анализ результатов, редактирование текста статьи; Кац М.В. — составление базы данных пациентов, анализ литературы; Самсонова М.Д. — составление базы данных пациентов, анализ литературы; Дедов И.И. — разработка концепции исследования, редактирование текста статьи. Все авторы внесли значимый вклад в проведение исследования и подготовку статьи, прочли и одобрили финальную версию статьи перед публикацией.