Стремительный рост избыточной массы тела и ожирения у детей является глобальной проблемой здравоохранения. Еще 40 лет назад ожирение диагностировалось не более чем у 1% всех детей в мире (5 млн девочек и 6 млн мальчиков), а в 2016 г. им страдали уже 5,6% девочек (50 млн) и 7,8% мальчиков (74 млн) [1]. Число детей и подростков с избыточной массой тела увеличилось на 213 млн в 2016 г. по сравнению с 1975 г. [1]. В России также отмечается рост распространенности детского ожирения. Если в 2005–2006 гг. ожирение диагностировалось у 1,2–4,8%, а избыточная масса тела – у 4,6–11,8% детей, то в 2014 гг. эти цифры увеличились в 2–3 раза, составив 5,5–6,06% и 20,3–25,5% соответственно, согласно данным национальных эпидемиологических исследований [2–6].

Возникновение ожирения в детском возрасте способствует не только его пролонгированию во взрослую жизнь, но и раннему развитию широкого спектра серьезных осложнений, таких как сахарный диабет, сердечно-сосудистые заболевания, нарушение дыхания во сне (апноэ), патология пищеварительной системы и опорно-двигательного аппарата, психологические расстройства, что приводит к ухудшению качества жизни и преждевременной смертности [7]. Медикаментозная терапия ожирения у детей и подростков ограничена, а модификация образа жизни, включающая коррекцию рациона питания и повышение уровня физической активности, лежит в основе лечения и профилактики этого заболевания. Риск развития ожирения у детей увеличивается с возрастом, поэтому необходимо раннее принятие ответных мер на эпидемический процесс избыточного набора веса. Ввиду физиологических особенностей развития жировой массы, активный рост которой, начиная с 5–7 лет жизни, достигает максимума к периоду полового созревания, наиболее эффективным считается проведение вмешательств по снижению распространенности ожирения до начала пубертатного возраста [8–12], однако результаты исследований не вполне согласованы. В связи с этим целью данной работы являлось выполнение метаанализа эффективности вмешательств с целью профилактики или коррекции избыточного веса и ожирения у детей препубертатного возраста.

Выполнялся поиск систематических обзоров (СО) исследований профилактических и лечебных немедикаментозных (коррекционных) вмешательств, применяемых для профилактики и лечения ожирения у детей.

Источник информации: Кокрейновская библиотека систематических обзоров (cochranelibrary.com). Поисковый запрос: «children obesity» в полях Title, Abstract, Keyword. Поиск выполнен в июне 2019 г., повторен в сентябре 2019 г. По результатам поиска был найден 31 СО.

Далее выполнялся отбор СО с использованием следующих критериев исключения:

-отсутствие в СО исследований, изучающих популяцию детей 7–8 лет;

-отсутствие в СО исследований таких вмешательств, как поведенческая терапия, дополнительное педагогическое воздействие;

-медикаментозные или хирургические вмешательства для профилактики или лечения ожирения;

-отсутствие в СО проспективных сравнительных исследований.

На рис. 1 представлена потоковая диаграмма в соответствии с рекомендациями PRISMA, отражающая поиск и отбор СО.

Рисунок 1. Потоковая диаграмма отбора систематических обзоров (СО) для дальнейшего рассмотрения.

После применения указанных критериев были отобраны 4 СО [13–16], при этом СО [16] являлся обновленной версией СО [13]: были включены дополнительные исследования, изучавшие вмешательства по профилактике ожирения у детей.

Поскольку ни в одном из найденных СО не были представлены отдельно сведения о результатах коррекции или профилактики избыточного веса и ожирения исключительно в популяции детей 7–8 лет (все результаты были представлены для смешанных возрастных групп), нами были просмотрены все включенные в отобранные СО оригинальные исследования. Всего в отобранные СО включено 55, 70, 18 и 153 исследования соответственно [13–16]. Из СО Waters et al., 2011 [13] были извлечены результаты 8 исследований [17–24], из СО Mead et al., 2018 [14] – информация об одном исследовании [25], из СО Martin et al., 2018 [15] – об одном исследовании [26], из СО Brown et al., 2019 [16] – о двух исследованиях [27, 28].

Краткая характеристика 12 отобранных исследований представлена в таблице 1. Десять исследований относились к профилактике ожирения, в них вмешательство применялось как к детям с нормальным весом, так и к детям с избыточным весом [17–24, 27, 28]. Восемь из этих 10 исследований имели дизайн рандомизированного контролируемого испытания (РКИ) или кластерного РКИ1, два были сравнительными проспективными исследованиями. Два исследования касались корригирующих вмешательств у детей с избыточной массой тела [25, 26], одно из них было РКИ, другое – кластерным РКИ.

Таблица 1. Краткая характеристика отобранных оригинальных исследований

Риски систематических смещений оценивались в соответствии с критериями Кокрейновского Сотрудничества [29, 30]. Для нерандомизированных исследований систематические смещения в первых двух доменах, связанных с рандомизацией, оценены по умолчанию как высокие. Оценка итогового риска систематических смещений также выполнена по правилу Кокрейновского Сотрудничества – он принят равным самому высокому риску из оценок по доменам [29, 30].

Метаанализ выполнялся в программе RevMan v.5.3 (The Cochrane Collaboration, 2014). Изменение индекса массы тела (ИМТ) ребенка (разница между исходным показателем и показателем по окончании периода наблюдения) за период вмешательства было основным критерием оценки эффективности вмешательств, соответственно метаанализ выполнялся по показателю разности средних изменений ИМТ в группах сравнения. Принято, что если разность средних между группами являлась отрицательным числом, исследуемое вмешательство имело больший эффект, чем контроль. Данные для анализа извлекались из СО, в ряде случаев – из оригинальных публикаций. До проведения метаанализа выполнялись оценка публикационного смещения (визуальная оценка по воронкообразным диаграммам рассеяния) и оценка гетерогенности эффектов (по критерию Хи-квадрат, также рассчитывался показатель гетерогенности I2). При отклонении гипотезы об однородности эффектов в метаанализе применялась модель случайных эффектов, в обратном случае – модель фиксированного эффекта. Размеры эффектов взвешивались в соответствии с обратной величиной их дисперсии (inverse variance, IV).

Результаты оценки авторами [13–16] риска систематических ошибок в доменах и наши оценки итогового риска представлены в табл. 2. Исследования профилактических вмешательств [17–24, 27, 28] имеют высокий или средний риск, оба исследования лечебных вмешательств [25, 26] – высокий риск систематических смещений.

Таблица 2. Риски систематических смещений по доменам* [13–16] и итоговый риск**

** Итоговый риск систематических ошибок соответствует самому высокому риску в любом из доменов оценки.* Зеленый цвет ячеек соответствует низкому, желтый – среднему, красный – высокому риску систематических ошибок по соответствующему домену.

*** РП – рандомизационная последовательность.

Далее профилактические и лечебные немедикаментозные вмешательства анализировались нами отдельно. Также в связи с высокой вариабельностью длительности профилактических вмешательств мы разделили исследования на 2 группы: с длительностью менее 1 года (включительно) и длительностью 2–4 года.

На рис. 2 представлен метаанализ 3 исследований профилактических вмешательств длительностью 1 год и менее [17, 20, 22]. Публикационное смещение не выражено (рис. 2А). Эффекты в исследованиях разнонаправлены и высокогетерогенны, в связи с чем применялась модель случайных эффектов. Метаанализ не выявил эффект таких вмешательств (95% ДИ для итоговой разности средних изменений ИМТ включает ноль).

Рисунок 2. Метаанализ изменения индекса массы тела при применении профилактических вмешательств длительностью до 1 года. А – воронкообразный график для оценки публикационного смещения; Б – собственно метаанализ.

В этот метаанализ невозможно было включить результаты еще одного РКИ с высоким риском систематических смещений Brandstetter 2012 [27], т.к. в публикации отсутствует информация об эффектах в группах и доступна лишь разность средних значений ИМТ и ее 95% ДИ к окончанию периода наблюдения: –0,06, 95% ДИ [–0,21; 0,10]. Таким образом, результаты исследования [27] также демонстрируют отсутствие статистически значимых различий между группой вмешательства и группой сравнения в показателе изменения ИМТ к одному году наблюдения, т.е. являются согласованными с результатами выполненного нами метаанализа (95% ДИ также включает ноль).

На рис. 3 представлен метаанализ 5 исследований профилактических вмешательств длительностью от 2 до 4 лет [18, 19, 21, 23, 24]. Публикационное смещение не выражено (рис. 3А). В этом случае эффекты однонаправленны, однако гетерогенность эффектов также высокая, поэтому вновь была использована модель случайных эффектов. В трех исследованиях был выявлен статистически значимый эффект вмешательства, а в двух исследованиях – нет, при этом метаанализ выявил наличие статистически значимого эффекта вмешательства величиной -0,19, 95% ДИ [-0,35; -0,03], хотя верхняя граница его 95% ДИ и близка к нулю.

Рисунок 3. Метаанализ изменения индекса массы тела при применении профилактических вмешательств длительностью 2–4 года. А – воронкообразный график для оценки публикационного смещения; Б – собственно метаанализ.

Результаты этого выполненного нами метаанализа не согласуются с результатами РКИ Magnusson 2012 с высоким риском систематических смещений [28], детальные результаты которого также не были приведены в СО и были извлечены нами из оригинальной публикации лишь в виде разности средних значений ИМТ и ее 95% ДИ к окончанию периода наблюдения: 0,31, 95% ДИ [–0,16; 0,78]. Таким образом, статистически значимые различия между группами к окончанию периода наблюдения 2 года в данном РКИ выявлены не были.

На рис. 4 представлен метаанализ 2 исследований лечебных немедикаментозных вмешательств, применявшихся к детям с ожирением [25, 26]. Публикационное смещение не выражено (рис. 4А). Следует отметить, что в одном исследовании отсутствовали статистически значимые различия между группой вмешательства и группой сравнения, а в другом исследовании (меньшем по числу наблюдений) такие различия были выявлены. При объединении результатов этих исследований в метаанализе эффект не выявлен (95% ДИ включает ноль).

Рисунок 4. Метаанализ изменения индекса массы тела в период 0,5–2 года, лечебные вмешательства. А – воронкообразный график для оценки публикационного смещения; Б – собственно метаанализ.

Для оценки роли профилактических и лечебных (немедикаментозных) мероприятий в снижении встречаемости избыточной массы и ожирения у детей (7–8 лет жизни) проанализированы все СО (n=31) Кокрейновской библиотеки, содержащие проспективные сравнительные исследования. Просмотрено 296 исследований, входящих в отобранные 4 СО, 12 из которых включены в метаанализ. Изучены не только результаты разнообразных коррекционных вмешательств, направленных как на изменение условий внешней среды (школы, дошкольные учреждения), так и на коррекцию образа жизни в семье, но и оценена их эффективность.

Известно, что по мере взросления детей повышается и заболеваемость ожирением, достигая пика дебюта к 7–8 годам жизни [7, 10–12, 31]. Также с возрастом снижается эффективность принимаемых мер по борьбе с ожирением [12]. Так, согласно данным Кокрейновского систематического обзора 2019 г., профилактические мероприятия по рационализации питания и физической активности приводят к более значимому снижению ИМТ у детей до 12 лет жизни, нежели в более старшем возрасте [16]. Поэтому для минимизации влияния метаболических, физиологических и психосоциальных различий для анализа нами была выбрана одна препубертатная возрастная группа детей (7–8 лет).

Эффекты от профилактических и лечебных воздействий оценивались раздельно. По результатам проведенного сравнительного анализа было выявлено, что лечение (немедикаментозное) ожирения у детей неэффективно, в отличие от профилактики, эффективность которой зависит от длительности воздействий. Эти результаты согласуются с данными исследований, показывающих слабый или умеренный краткосрочный эффект лечения ожирения у детей [14, 32]. Также немедикаментозные вмешательства в анализируемых нами исследованиях отличались однонаправленностью воздействий [25, 26], носящих просветительский и образовательный характер.

Положительные результаты по снижению ИМТ по результатам нашего метаанализа были выявлены в исследованиях c превентивными вмешательствами продолжительностью более 2 лет и не отмечены при длительности профилактических мероприятий до 1 года. При изучении исследований, суммарно показавших свою эффективность (n=5), было выявлено, что они были в основном направлены на изменение окружающей школьной среды. Так как большую часть времени дети проводят в образовательных учреждениях, школа может являться идеальной средой для борьбы с детским ожирением, оказывая влияние на рацион питания, характер физической активности, информированность о здоровом образе жизни детей и их семей. Действительно, многие школьные программы показывают свою эффективность в профилактике детского ожирения.

Однако только в 3 исследованиях [21, 23, 24] из 5 был выявлен статистически значимый эффект от принимаемых превентивных мер, что не повлияло тем не менее на общий положительный результат метаанализа. Эффективность вмешательств в этих работах может объясняться широкой разнонаправленностью оказываемых воздействий. Действительно, многие исследования свидетельствуют о преимуществах комплексных мер в отличие от мононаправленного воздействия на профилактику детского ожирения [19], что объясняется самим этиопатогенезом ожирения, являющимся мультифакторным заболеванием.

В работе Marcus (Швеция) в течение 4 лет уделялось внимание непосредственному изменению нескольких звеньев в школьной среде: физической активности (увеличение продолжительности ежедневной физической активности на 30 минут, сокращение экранного время до 30 минут в день), рациональному питанию (увеличение потребления разнообразных овощей, замена белого хлеба на цельнозерновой, сокращение содержания сахара в школьных обедах и полдниках за счет исключения из меню сладких напитков, соков, десертов, снижение содержания жира животного происхождения, в том числе в молочных продуктах), информированности и настороженности населения и работников школ по вопросам ожирения (дважды в год родители учащихся получали информационные бюллетени, проводились встречи с обученным школьным персоналом каждую четверть, школьные медсестры проходили обучение аспектам ожирения) [21]. Превентивная программа Sanigirski (Австралия) включала в себя не только комплексные школьные мероприятия, но и тесные взаимодействия с семьями учащихся [23]. В работе Taylor R.W. особое внимание уделялось внеклассной физической активности, наряду с изменением пищевого рациона [24].

Важности физической активности в вопросах профилактики ожирения у детей уделяется особое внимание. Так, согласно результатам Кокрейновского метаанализа 2019 г., именно физическая активность позволила снизить риск развития ожирения в возрастной группе детей от 6 до 12 лет [11]. Эти результаты подтверждаются и данными других работ, показывающих ведущую роль физической активности в борьбе с ожирением у детей [33, 34]. В исследованиях с отсутствием статистически значимого эффекта вмешательств [18, 19] оптимизация физической нагрузки также была включена в превентивную программу, но в работе Caballero она являлась единственной стратегией (продолжительность не более 150 мин в неделю), а в исследовании Donelly [19] характеризовалась небольшой длительностью (не более 90 мин в неделю) и отсутствием поддержания внеклассной физической активности (занятия физкультурой были включены только в школьные уроки). В исследовании Marcus C. [21], показавшем свою эффективность в снижении детского ожирения, ежедневная продолжительность физических нагрузок в школе была увеличена дополнительно на 30 минут, а длительность компьютерных игр ограничена до 30 минут в день. В работах с положительным эффектом от вмешательств Taylor [24] и Sanigorski [23], помимо занятий физкультурой в школе, поощрялась и была увеличена внеклассная двигательная активность, в том числе в игровой форме. Компонент удовольствия в физической активности может играть важную роль в успешности мер в профилактике ожирения, что хорошо показано в работе Liu Z. и созвучно с результатами других исследований, показывающих, что сниженная мотивация и удовольствие от физической активности являются барьером для занятий физкультурой [34].

У настоящего метаанализа существует ряд методологических ограничений, вследствие которых его результаты необходимо интерпретировать с осторожностью:

-использование вторичных источников информации для поиска оригинальных публикаций;

-отсутствие исследований высокого методологического качества;

-несогласованность результатов отдельных исследований, наличие статистической гетерогенности;

-использование средних при невозможности убедиться в нормальности распределения данных (в оригинальных публикациях данные о том, что признаки распределены нормально, не представлены);

-включение в один анализ исследований с различными вмешательствами и периодами наблюдения.

Профилактика избыточного веса и ожирения путем рекомендаций модификации образа жизни эффективна (разница в снижении ИМТ -0,19, 95% ДИ [-0,35; -0,03] по сравнению с отсутствием вмешательства) у детей 7–8 лет в случае их применения в течение 2–4 лет, но не в течение одного года и менее, однако эти результаты получены в исследованиях с высоким и средним риском систематических смещений. Эффект немедикаментозных вмешательств у детей с избыточным весом или ожирением не выявлен. Несмотря на ограничения нашего исследования, можно заключить, что применение комплексных превентивных мер длительностью не менее 2 лет у детей препубертатного возраста (7–8 лет) показывает свою эффективность в снижении распространенности детского ожирения, в отличие от лечебных мероприятий. Эта информация может быть полезна для научных, образовательных, государственных организаций, семей, гражданского общества. Проблема детского ожирения с каждым годом все больше приобретает характер эпидемии, остановить которую можно только начав с ранней профилактики. Сложность проблемы ожирения требует комплексного подхода с привлечением всех сфер общества.

Источник финансирования. Подготовка и публикация рукописи проведены на личные средства авторского коллектива.

Конфликт интересов. Авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с публикацией настоящей статьи.

Участие авторов. В.К. Федяева – получение и анализ данных, интерпретация результатов, написание статьи; Е.А. Богова – интерпретация результатов, редактирование статьи; В.А. Петеркова – разработка концепции исследования, редактирование статьи; О.Ю. Реброва – разработка дизайна исследования, редактирование статьи. Все авторы прочли и одобрили финальную версию статьи.

1 Кластерное РКИ – РКИ, в котором распределение по группам вмешательств проводится не на индивидуальном уровне, а на уровне групп пациентов. Пример: рандомизация школ, в результате которой в некоторых школах применяются исследуемые вмешательства, в других – вмешательства сравнения (в т.ч. отсутствие какого-либо вмешательства).