Абдоминальное ожирение – широко распространенное обменно-алиментарное хроническое заболевание, характеризующееся избыточным отложением жировой ткани в области живота и верхней части туловища. Жировые отложения в абдоминальной области представлены подкожной и висцеральной жировой тканью. Наиболее опасным типом ожирения считается абдоминальное ожирение, развивающееся на фоне чрезмерного увеличения висцеральной жировой ткани. Выявлена тесная связь между висцеральным типом ожирения и развитием сердечно-сосудистых и метаболических заболеваний [1, 2]. Избыток висцеральной жировой ткани не только сдавливает органы брюшной полости, нарушая их функционирование, но и инициирует каскад метаболических нарушений в организме. Висцеральная жировая ткань является важным секреторным органом, вырабатывающим целый ряд биологически активных веществ, участвующих в метаболизме глюкозы и липидов, воспалении, коагуляции, регуляции давления крови, пищевом поведении [2, 3]. Висцеральные адипоциты имеют высокую плотность кортикостероидных, андрогенных и β-адренергических рецепторов и относительно низкую плотность α-адренорецепторов и рецепторов к инсулину. И это обуславливает то, что висцеральная жировая ткань обладает высокой чувствительностью к липолитическому воздействию катехоламинов и слабо реагирует на антилиполитический эффект инсулина. Интенсивный липолиз в висцеральных адипоцитах приводит к избыточному поступлению свободных жирных кислот (СЖК) через портальную систему в печень, обуславливая развитие печеночной инсулинорезистентности. Высокие концентрации СЖК уменьшают утилизацию глюкозы в печени, активируют глюконеогенез, повышают секрецию инсулина поджелудочной железой и снижают скорость утилизации инсулина, что приводит к гипергликемии и гиперинсулинемии. Гиперинсулинемия, в свою очередь, через нарушение ауторегуляции инсулиновых рецепторов усиливает периферическую инсулинорезистентность [4]. Секретируемые адипоцитами фактор некроза опухоли альфа и интерлейкин-6, являясь ингибиторами рецепторов инсулина, также блокируют его влияние на уровне тканей [2, 3]. При гиперинсулинемии и избытке СЖК увеличивается синтез липопротеинов очень низкой плотности (ЛПОНП) печенью. В то же время в условиях инсулинорезистентности происходит изменение активности липопротеинлипазы и печеночной триглицеридлипазы, приводящее к нарушению элиминации ЛПОНП [5]. Сочетание повышенного синтеза и нарушения удаления ЛПОНП из крови вызывает повышение концентрации триглицеридов, ЛПОНП и липопротеинов низкой плотности (ЛПНП) и снижение уровня липопротеинов высокой плотности (ЛПВП) [2, 6]. Таким образом, накопление висцерального жира ассоциировано с гипергликемией, гиперинсулинемией, инсулинорезистентностью и дислипидемией [4].

Для оценки избыточной массы традиционно используется индекс массы тела (ИМТ), однако в случае диагностирования абдоминального ожирения этот показатель недостаточно информативен. Недостатком ИМТ является то, что он не учитывает пол и возраст человека, тип телосложения, соотношение жировой и мышечной массы в организме, распределение жировой ткани. Между тем, для прогнозирования риска развития сердечно-сосудистых и метаболических заболеваний важно знать тип ожирения. Выявление висцерального типа ожирения, являющегося самым неблагоприятным с точки зрения развития сопутствующей патологии, наиболее эффективно проводить с помощью компьютерной и магнитно-резонансной томографии, однако высокая стоимость этих методов ограничивает их применение в широкой практике. Самым простым и достаточно точным методом оценки абдоминального ожирения является измерение окружности талии, однако он не позволяет дифференцировать висцеральные и подкожные жировые отложения. Поэтому в 2005 г. Kahn H.S. [7] предложил альтернативный маркер висцерального ожирения – индекс накопления липидов (lipid accumulation product, LAP), который рассчитывается на основании двух переменных: окружности талии и уровня триглицеридов. Одновременное использование биохимического и антропометрического показателей при расчете индекса LAP позволяет не только оценивать характер распределения жира в организме, но и отражать функциональное состояние жировой ткани. Поэтому индекс LAP может идентифицировать фенотип ожирения, осуществляя градацию среди людей с избыточным весом на «метаболически здоровых» и «метаболически больных» [8]. В то же время среди лиц, имеющих нормальный вес, индекс LAP способствует выявлению пациентов с метаболическим ожирением [9]. Индекс LAP хорошо зарекомендовал себя в качестве маркера метаболических нарушений (метаболического синдрома, диабета, инсулинорезистентности, неалкогольной жировой болезни печени) и предиктора сердечно-сосудистых заболеваний [10–15]. Несмотря на то что индекс LAP широко используется в клинических исследованиях, для характеристики физиологического статуса у здоровых лиц он применяется сравнительно реже.

Определить диапазон варьирования, половые и возрастные особенности значений индекса LAP у здоровых людей.

Дизайн исследования

Проведено наблюдательное одноцентровое одномоментное выборочное неконтролируемое исследование.

Критерии соответствия

Критерии включения: возраст от 20 до 59 лет, отсутствие острых заболеваний и хронической соматической патологии, нормотония на момент обследования.

Критерии невключения: перенесенные в прошлом инфаркт миокарда или инсульт, наличие стенокардии, сахарного диабета, артериальной гипертензии, заболеваний желудочно-кишечного тракта (панкреатита, гепатита, цирроза, язвы желудка, диспепсии), прием сердечных препаратов, гипотензивных средств, инсулина, высокое артериальное давление (АД) на момент исследования (АД>140/90 мм рт. ст.).

Условия проведения

Исследование проводилось на базе центральной поликлиники г. Архангельска, оказывающей первичную медико-санитарную помощь населению.

Продолжительность исследования

Сбор материала осуществлялся в течение одного календарного года (с апреля 2018 г. по март 2019 г.).

Описание медицинского вмешательства

Обследование включенных в исследование лиц состояло из физикального осмотра с измерением антропометрических и клинических параметров, определения показателей липидного обмена и заполнения анкеты.

Предложенная анкета включала вопросы об образовании, профессии, семейном положении, наличии заболеваний, приеме лекарств, жалобах и самооценке здоровья, привычках питания, уровне физической активности, потреблении кофе, алкоголя и курении. На основании обработки данных анкеты была сформирована выборка, включающая практически здоровых лиц трудоспособного возраста (20–59 лет).

Кровь для биохимических исследований брали путем венепункции с помощью вакутейнеров натощак. Для получения сыворотки кровь центрифугировали при 3000 об./мин в течение 15–20 минут. Образцы сыворотки крови хранили при -20ºС до выполнения анализа.

Основные исходы исследования

У обследуемых лиц инструментально измеряли рост, вес, окружность талии, артериальное давление, частоту сердечных сокращений (ЧСС) и лабораторно проводили определение содержания общего холестерина, триглицеридов и холестерина липопротеинов высокой плотности (ХС-ЛПВП) в сыворотке крови.

Анализ в подгруппах

Для решения поставленных целей все участники исследования были разделены по полу и возрасту. Деление на возрастные группы осуществлялось с шагом 10 лет (20–29, 30–39, 40–49 и 50–59 лет).

Методы регистрации исходов

Рост измеряли стоя, без верхней одежды и обуви, на стандартном ростомере с точностью до 1 см. Массу тела определяли без верхней одежды и обуви на напольных электронных медицинских весах с точностью до 100 г. Замеры окружности талии проводили с помощью сантиметровой ленты с точностью до 0,5 см. Артериальное давление и ЧСС измеряли 3 раза с интервалом 2 минуты на правой руке в положении сидя с помощью автоматического тонометра DINAMAP-R (Criticon, Tampa, Florida), фиксировалось среднее значение. Определение концентрации общего холестерина, триглицеридов и ХС-ЛПВП в сыворотке крови проводили ферментативным колориметрическим методом.

На основании полученных данных рассчитывали:

1.ИМТ: ИМТ (кг/м2) = вес (кг)/рост(м)2;

2.коэффициент атерогенности: КА = (общий холестерин – ХС-ЛПВП)/ХС-ЛПВП;

3.атерогенный индекс плазмы (AIP): AIP = (log [триглицериды/ХС-ЛПВП]) [16];

4.индекс LAP: LAP для мужчин = (ОТ – 65)×ТГ; LAP для женщин = (ОТ – 58)×ТГ, где ОТ – окружность талии (см), ТГ – триглицериды (ммоль/л), 65 и 58 – минимальные обхваты талии у мужчин и женщин, полученные в популяционном исследовании [7].

Этическая экспертиза

Исследование было одобрено независимым локальным комитетом по биоэтике Института физиологии Коми научного центра Уральского отделения Российской академии наук (протокол от 28 марта 2018 г.). Все участники подписывали информированное согласие.

Статистический анализ

Принципы расчета размера выборки. Размер выборки предварительно не рассчитывался.

Методы статистического анализа данных. Статистическую обработку полученных результатов осуществляли с помощью программы STATISTICA 8 (StatSoft Inc, 2008). Количественные данные исследования представлены в виде медианы и интерквартильного размаха (25-й и 75-й процентили). Качественные данные представлены как абсолютные и относительные величины (n, %). Значимость различий между изучаемыми выборками по анализируемым показателям оценивали с помощью критериев Манна–Уитни (в случае двух выборок), Крускала–Уоллиса (в случае трех и более выборок) с последующим попарным межгрупповым сравнением величин методом Данна. Различия значений исследуемых параметров считали значимыми при 95% пороге вероятности (p<0,05).

Объекты (участники) исследования

На основании критериев включения и невключения была сформирована группа практически здоровых людей, состоящая из 455 мужчин и 286 женщин в возрасте 20–59 лет. Несмотря на то что выбранный возрастной диапазон у мужчин и женщин был одинаковым, количество обследуемых молодых женщин до 30 лет оказалось выше, чем мужчин (37,1% против 29,0%), что обусловило наличие половых различий по возрасту.

Основные результаты исследования

Основные показатели антропометрии, артериального давления, ЧСС и липидного обмена обследуемых лиц представлены в таблице 1. Практически по всем анализируемым параметрам наблюдались значимые различия между мужчинами и женщинами. Исключением явилось только содержание ХС-ЛПВП. В целом почти все показатели, за исключением ЧСС, у мужчин были выше, чем у женщин.

Значения индекса LAP у мужчин и женщин варьировали в довольно широком диапазоне, но, тем не менее, у подавляющего количества лиц (75% мужчин и 82% женщин) его показатели не превышали 30 см×ммоль/л (рис. 1). При этом средние значения индекса LAP у мужчин и женщин составили 17,8 (9,1; 30,5) и 11,9 (6,9; 23,9) см×ммоль/л соответственно (см. табл. 1).

Рисунок 1. Распределение значений индекса LAP у мужчин (n=455) и женщин (n=286).

Примечание. LAP – от англ. lipid accumulation product – индекс накопления липидов.

Таблица 1. Антропометрические и клинические характеристики обследуемых лиц

Примечание. ИМТ – индекс массы тела; LAP – от англ. lipid accumulation product – индекс накопления липидов; САД – систолическое артериальное давление; ДАД – диастолическое артериальное давление; ЧСС – частота сердечных сокращений; ХС-ЛПВП – холестерин липопротеинов высокой плотности; AIP – атерогенный индекс плазмы.

Значимость различий рассчитана критерием Манна–Уитни. Различия значимы при p<0,05.

На рис. 2 представлен разброс значений индекса LAP при различных относительно норматива показателях окружности талии и уровня триглицеридов. У обследованных мужчин и женщин, имеющих оптимальные показатели окружности талии и уровня триглицеридов, значения индекса LAP не превышали 47,3 и 29,2 см×ммоль/л, при этом средние значения индекса составили 13,3 и 8,59 см×ммоль/л соответственно. Повышение показателей окружности талии или содержания триглицеридов выше норматива приводило к увеличению средних значений индекса LAP более чем в 3 раза по сравнению с лицами с нормальными величинами этих параметров. Наиболее высокие значения индекса LAP отмечались при одновременно повышенных показателях окружности талии и уровня триглицеридов.

Рисунок 2. Значения индекса LAP у мужчин и женщин при различных относительно нормативов окружности талии и содержании триглицеридов.

Примечание. LAP – от англ. lipid accumulation product – индекс накопления липидов; ОТ – окружность талии; ТГ – триглицериды. Значимость различий рассчитана критериями Крускала–Уоллиса и Данна. *** и ### – различия по сравнению с группой с оптимальными значениями окружности талии и содержания триглицеридов у мужчин и женщин значимы при p<0,001.

С возрастом значения индекса LAP у мужчин и женщин увеличивались (табл. 2). Однако темп прироста данного индекса у них был неодинаков в разные периоды жизни. Значимое повышение индекса LAP у мужчин наблюдалось от третьего (20–29 лет) до четвертого (30–39 лет) десятилетий жизни, относительный прирост составил 87,3%. В дальнейшем у мужчин значения этого индекса существенно не менялись. У женщин увеличение индекса LAP происходило до 40 лет. Относительный прирост показателя от третьего (20–29 лет) к четвертому (30–39 лет) десятилетию жизни у женщин равнялся 50,6%, тогда как увеличение индекса к пятому (40–49 лет) десятилетию жизни относительно предыдущего возрастного периода составило 85,6%. Разная скорость возрастных изменений значений индекса LAP у мужчин и женщин приводила к тому, что половые различия отмечались только в молодых возрастных группах, тогда как после 40 лет они утрачивались.

Таблица 2. Возрастная динамика значений индекса LAP у мужчин и женщин

Примечание: LAP – от англ. lipid accumulation product – индекс накопления липидов. 1значимость различий рассчитана критерием Манна–Уитни; 2значимость различий рассчитана критерием Крускала-Уоллиса; различия значимы при **p<0,01 и ***p<0,001 (попарное сравнение выполнено методом Данна).

Нежелательные явления

Отсутствовали.

Резюме основного результата исследования

Значения индекса LAP у 75% обследованных лиц располагаются в диапазоне 0–30 см×ммоль/л. Средние значения индекса LAP у мужчин выше, чем у женщин. С возрастом значения индекса LAP увеличиваются, но темпы прироста по мере взросления снижаются.

Обсуждение основного результата исследования

Диапазон варьирования значений индекса LAP у мужчин и женщин был достаточно большим и находился в пределах от 0,5 до 156,5 и от 0,4 до 116,2 см×ммоль/л соответственно. В литературе встречается упоминание о более широких диапазонах варьирования данного показателя. Наибольшее варьирование значений индекса LAP отмечалось у жителей Ирана (от 0,62 до 570,26 см×ммоль/л у мужчин и от 0,56 до 620,39 см×ммоль/л у женщин) [14]. Широкий размах значений индекса LAP также наблюдался у жителей Кении (от 0 до 388,87 см×ммоль/л у мужчин и от 3,30 до 205,54 см×ммоль/л у женщин) [17], у возрастных мужчин (50–75 лет) Польши (от 7,36 до 338,97 см×ммоль/л) [18] и у молодых женщин (до 40 лет) Кореи (от 0 до 252,0 см×ммоль/л) [19].

В России индекс LAP используется редко. Вычисление этого индекса проводилось в одном крупномасштабном исследование – Эпидемиология сердечно-сосудистых заболеваний и их факторов риска в регионах Российской Федерации (ЭССЕ-РФ), проведенного в 2012–2014 гг. в 13 регионах Российской Федерации [20], а также в нескольких клинических исследованиях [21, 22]. Согласно данным исследования ЭССЕ-РФ, охватывающего 20878 человек в возрасте 25–64 лет (8058 мужчин и 12820 женщин), средние значения индекса LAP у лиц без сахарного диабета составили 45,5±0,88 и 35,4±0,31 см×ммоль/л у мужчин и женщин соответственно [20]. Полученные нами результаты оказались значительно ниже и равнялись 17,8 и 11,9 см×ммоль/л у мужчин и женщин. Вероятно, это связано с тем, что мы осуществляли более жесткий отбор участников для исследования. Помимо сахарного диабета, мы также учитывали наличие ряда других заболеваний, прием лекарственных препаратов, а также выявление повышенного артериального давления в момент обследования, которое может указывать на скрытую артериальную гипертензию.

Средние значения индекса LAP у обследованных мужчин были значимо выше, чем у женщин. Это согласуется с рядом исследований [20, 23, 24] и закономерно связано с более высокими антропометрическими параметрами [20] и содержанием триглицеридов у мужчин [25]. Между тем некоторые исследователи, напротив, отмечали, что более высокие показатели этого индекса характерны для женщин [12, 15]. В то же время имеются данные об отсутствии половых различий в значениях индекса LAP [11, 17].

В целом значения индекса LAP у обследованных лиц с возрастом повышаются, но степень этих изменений в разные возрастные периоды отличается, кроме того, наблюдаются различия в возрастной динамике показателя в зависимости от пола. Такие особенности приводят к разной выраженности половых различий значений индекса LAP в возрастных группах. Полученные данные в некоторой степени сопоставимы с результатами исследования I. Wakabayashi [23]. В этом исследовании было показано, что неоднозначная возрастная динамика значений индекса LAP у мужчин и женщин приводила к тому, что средние показатели этого индекса у женщин ниже, чем у мужчин в более молодых возрастных группах, но выше в пожилом возрасте. В целом следует отметить, что, учитывая большой разброс и несогласованность данных, выявить возрастные особенности изменений значений индекса LAP по результатам разных исследований не представляется возможным. Тогда как изучению возрастной динамики значений индекса LAP посвящено лишь несколько работ, которые к тому же кардинально отличаются по дизайну исследований [23, 26–28].

В настоящее время наиболее широко используемым в клинической практике показателем ожирения является ИМТ. Однако появляется все больше данных о том, что ИМТ не является надежным критерием, свидетельствующим о риске неблагоприятных последствий, связанных с ожирением. В сравнении с ИМТ индекс LAP имеет ряд преимуществ в прогнозировании риска развития сердечно-сосудистых и метаболических заболеваний [10, 11, 15]. В первую очередь это связано с тем, что даже такой простой маркер абдоминального ожирения, как окружность талии, имеет более высокий прогностический потенциал в отношении сердечно-сосудистого риска по сравнению с ИМТ, который отражает генерализованное ожирение. Поэтому использование этого антропометрического параметра (окружность талии) в совокупности с биохимическим показателем (уровень триглицеридов) обуславливает высокую чувствительность и специфичность индекса LAP в выявлении кардиометаболических заболеваний. Кроме того, высокие уровни триглицеридов в крови обуславливают риск развития атеросклероза и сопутствующих сердечно-сосудистых заболеваний, потому что, как правило, сопровождаются количественными или качественными изменениями в липопротеиновых фракциях, что сказывается на атерогенности липидного профиля.

Во-вторых, термин «ожирение» обычно используется для обозначения избыточного количества жировой ткани в организме, но традиционно его классифицируют по избыточному весу. Именно с этим авторы связывают относительно невысокие предикторные свойства ИМТ в отношении рисков здоровья. Оценка ожирения только посредством расчета ИМТ может приводить к недооценке риска развития ряда заболеваний, поскольку установлено, что метаболические нарушения являются более важными прогностическими факторами риска развития сердечно-сосудистых заболеваний, чем наличие ожирения. Таким образом, для корректной оценки избыточности жировой ткани и метаболического статуса необходимо наряду с ИМТ определять индекс LAP.

Ограничения исследования

Ограничением данного исследования является невозможность сопоставить полученные в ходе исследования результаты (значения индекса LAP) с реальными данными о количестве висцерального жира у обследованных лиц, полученными с помощью современных методов диагностики (магнитно-резонансной и компьютерной томографии).

Распространенность ожирения и ассоциированных с ним сопутствующих заболеваний растет во многих странах мира, что обусловливает большой интерес к поиску новых диагностических критериев для ранней диагностики этого расстройства. Приоритет отдается поиску маркеров, которые просты в использовании и не требуют дорогостоящих лабораторных тестов. Этим требованиям соответствует современный маркер висцерального ожирения – индекс LAP. Использование при расчете индекса LAP двух разноразмерных показателей, таких как окружность талии и концентрация триглицеридов, обуславливает широкий размах варьирования значений этого индекса, который составил 156,0 см×ммоль/л у мужчин и 115,8 см×ммоль/л у женщин. Но анализ структуры распределения данных показал, что она имеет ярко выраженный левосторонний характер. У подавляющего большинства обследованных лиц значения индекса LAP располагаются в диапазоне 0–30 см×ммоль/л. Обнаружена зависимость значений индекса LAP от пола и возраста.

Источник финансирования. Работа выполнена в рамках проекта № 18-7-8-7 (№ ГР АААА-А18-118012290366-9) по Программе ФНИ на 2018–2020 гг.

Конфликт интересов. Авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с публикацией настоящей статьи.

Участие авторов. Канева А.М. – идея исследования, статистическая обработка, анализ и интерпретация полученных данных, написание текста; Потолицына Н.Н. – сбор и обработка материалов; Бойко Е.Р. – концепция и дизайн исследования. Все авторы внесли значимый вклад в проведение исследования и подготовку статьи, прочли и одобрили финальную версию статьи перед публикацией.