Поиск источников литературы по теме исследования проведен в базах данных Medline (pubmed.org), the Cochrane Library и научной электронной библиотеке (elibrary.ru).

В рассмотрение включались следующие исследования:

Дополнительным условием отбора первоисточников являлось отражение важных принципиальных деталей проведения желудочного шунтирования, несмотря на длительный срок публикации, ввиду безальтернативности и важности первоисточника для рассматриваемой темы исследования.

В России с 90-х годов прошлого столетия отмечен значительный интерес к хирургическому лечению ожирения. В работах Ю.И. Седлецкого и других авторов впервые была отмечена высокая эффективность и перспективность данного направления в медицине [1].

Большой вклад в развитие бариатрической и метаболической хирургии не только России, но и в других странах СНГ внес Ю.И. Яшков, который не только адаптировал с коллегами международные стандарты, но способствовал более широкому практическому применению нового хирургического направления [2].

В настоящее время бариатрическая и метаболическая хирургия признана на национальном уровне не только хирургами, но и эндокринологами как один из эффективных методов лечения морбидного ожирения и метаболического синдрома [3].

По мере развития бариатрии менялись взгляды и подходы не только к показаниям и противопоказаниям к хирургическому лечению ожирения, но и предпочтения к выбору хирургического метода [4].

Количество выполняемых операций желудочного шунтирования в мире постоянно увеличивалось до 2008 г., но в последующем их число стало сокращаться в основном в пользу продольной резекции желудка [5]. Вместе с тем в современной бариатрической и метаболической хирургии желудочное шунтирование остается основным типом бариатрических операции [6] и возглавляет список наиболее часто применяемых бариатрических хирургических методов лечения морбидного ожирения [7].

Гастрошунтирование отличает более высокая эффективность по сравнению с ограниченным только рестриктивным воздействием на желудок других бариатрических вмешательств [8]. При этом следует особо отметить более мягкие негативные недостатки гастрошунтирования, связанные с мальабсорбцией, по сравнению с билиопанкреатическим шунтированием [9]. Поэтому до сегодняшнего дня лапароскопическое гастрошунтирование по методу Ру (Roux-en-Y) остается в разных видах исполнения одним из основных методов в бариатрической и метаболической хирургии [10]. Гастрошунтирование по сравнению с медикаментозным лечением более эффективно и долгосрочно нормализует уровень гликированного гемоглобина, снижает повышенный уровень общего холестерина и липопротеинов низкой плотности, а также нормализует уровень артериального давления [11].

После предложенных пионерами бариатрической и метаболической хирургии оригинальных операций по снижению массы тела работа исследователей шла над совершенствованием хирургических подходов и выявлением зависимости результатов бариатрических операций от конкретного технического исполнения. Так, выявлено положительное влияние на результаты бариатрических операций уменьшения объема малого желудочка [12] и размера гастроэнтероанастомоза, который, по мнению Mason и других известных хирургов, должен быть небольшим, в среднем 12 мм в диаметре. Все это, по мнению бариатрических хирургов, усиливает рестриктивный компонент, по сути своей, комбинированной (рестриктивно-мальабсорбтивной) бариатрической операции, каковой является шунтирование желудка. Целесообразность небольших размеров гастроэнтероанастомоза доказана при эндоскопическом уменьшении соустья после возврата потерянной излишней массы тела после гастрошунтирования [13].

Усовершенствованная операция Mason с выполнением дополнительного межкишечного анастомоза, названная в 1977 г. гастрошунтированием по Ру, стала более чаще выполняться, чем еюно-илеальное гастрошунтирование [14].

Различают две основные разновидности гастрошунтирования: проксимальное (стандартное) и дистальное [15]. При проксимальном желудочном шунтировании отмеряют длину тонкой кишки от связки Трейца, а при дистальном шунтировании – от илеоцекального угла.

По определению Buchwald, стандартным гастрошунтированием стали считать метод «проксимального» шунтирования по Ру с длиной «алиментарной петли» 75 см, «билиопанкреатической петли» (лимба) не менее 40 см. При этом алиментарная и билиопанкреатическая петли, соединяясь в области межкишечного анастомоза, продолжаются до толстого кишечника как «общая петля», образуя Y-образную конфигурацию в проксимальной части тонкой кишки [16]. И в зависимости от проксимального или дистального типа шунтирования длина общей петли может быть от 100 см до 400 см и более. Меньшая длина общей петли приводит к выраженному мальабсорбтивному синдрому с тяжелыми нарушениями [17]. Дистальное гастрошунтирование, как правило, остается операцией резерва при возврате массы тела после проксимального шунтирования и называется дистализацией желудочного шунтирования [18, 19].

Существуют другие разновидности гастрошунтирования в зависимости от техники выполнения и отношения к анатомическим структурам. Например, по отношению алиментарной петли к поперечно-ободочной кишке гастрошунтирование может быть позадиободочным или впередиободочным [20–22]. Данные варианты имеют разную вероятность образования внутренних грыж.

Внутренняя грыжа является вторым наиболее фатальным осложнением желудочного шунтирования после несостоятельности швов и основной причиной кишечной непроходимости (в 42–61% случаев) с последующей спаечной болезнью и стенозом тощей кишки [23–25].

Впередиободочное положение применяется более часто ввиду технической простоты и снижения вероятности внутреннего ущемления органов желудочно-кишечного тракта из-за отсутствия окна в мезоколон. При позадиободочном проведении образуются три брыжеечных дефекта: 1) мезоколический дефект, при котором алиментарная петля проходит мезоколон к малой части желудка, 2) дефект Петерсена между брыжейкой алиментарной петли и поперечноободочной кишкой и 3) образуется мезомезентериальный дефект в тощей кишке (тощей кишки между брыжейками желудочно-кишечного тракта и билиопанкреатической петли и общей петли). А при методе впередиободочного и впередижелудочного проведения образуются два брыжеечных дефекта: дефект Петерсена и мезомезентериальный дефект [26].

В последние годы выполнение гастрошунтирования по Ру в стандартном варианте выполняется все реже. Опытные бариатрические хирурги подходят индивидуально к технике выполнения гастрошунтирования, например к выбору длины каждой петли, и используют свой опыт для максимального достижения результата бариатрической операции в зависимости от проблем конкретного пациента [27]. Так, для усиления метаболического компонента гастрошунтирования при сахарном диабете 2-го типа важную роль играет увеличение длины билиопанкреатической петли более 70 см [28–31]. Есть разные мнения в отношении выбора длины общей петли: одни авторы считают, что ее длина после проксимального гастрошунтирования по Ру не влияет существенно на потерю веса [32]; другие хирурги применяют дистальное шунтирование, когда Y-образная конфигурация с межкишечным соустьем находится в дистальной части тонкой кишки, на расстоянии от 100 до 150 от илеоцекального угла [33]. Важно отметить, что более короткая общая петля приводит к существенному возрастанию случаев тяжелой мальабсорбции: гипопротеинемии, анемии и витаминной недостаточности [34]. И поэтому перевод из проксимального в дистальный тип гастрошунтирования показан в первую очередь при недостаточном бариатрическом результате при сверхожирении [35].

C учетом высокой вариабельности длины тонкой кишки от 4 до 9 м, представляется логичным измерять от илеоцекального отдела кишечника оставляемую длину общей петли [36].

Длина алиментарной петли обычно составляет не менее 60–80 см и требуется в основном для профилактики желчного рефлюкса [37]. В плане снижения массы тела короткая (до 40 см) и длинная (до 100 см) длина алиментарной петли по Ру при морбидном ожирении и сверхожирении существенно не влияет на снижение веса [38]. Но есть альтернативное мнение, что при сверхожирении удлинение алиментарной петли увеличивает эффективность бариатрической операции [39, 40].

Для уменьшения вероятности послеоперационной дилятации рекомендуется вертикальное выкраивание малого желудочка за счет малой кривизны желудка с выходом на угол Гиса [41]. Замечено, что в связи с высокой и сильной перистальтической активностью пищевода и тонкого кишечника очень короткие размеры малого желудка, менее 5 см, не в состоянии затормозить прохождение пищи обусловленное физическими законами гидродинамики и поэтому снижают рестриктивный эффект гастрошунтирования по Ру [42]. В связи с этим некоторые авторы рекомендуют выполнять длину малой части желудка длиной не менее 8–10 см [43, 44].

C учетом двух физических законов Пуазейля и Лапласа, культю желудка для рестриктивного эффекта стали выполнять со стороны малой кривизны более узкой и длинной [45]. А для профилактики расширения малого желудочка стали использовать свободно размещающееся силиконовое кольцо длиной 6,5 см по методу Fobi [46]. Это ограничивает расширение малой части желудка на не более 1,9 см внешнего диаметра без эрозии бандажа. При этом размещение кольца рекомендуется на расстоянии 1 см проксимально от гастроэнтероанастомоза [47].

Оригинальная идея Fobi бандажировать желудочное шунтирование с размещением силиконового кольца на малом желудочке для предупреждения его растяжения в будущем доказала эффективность комбинации принципов шунтирования и бандажирования [48]. Наряду с бандажированием при шунтировании для профилактики желудочно-желудочной фистулы Capella предложил еще подшивать к линии степлерной линии тонкую кишку [49]. Ранее предложенная идея Fobi использовать ограничительное кольцо создала новую конструкцию малого желудочка, названную Fobi Pouch [50].

Для профилактики повторного набора массы тела и устранения неадекватной потери веса после выполненного гастрошунтирования применяют нерегулируемый бандаж [51] или используют серийно выпускаемый регулируемый желудочный бандаж [52, 53]. Таким образом, для устранения проблемы недостаточной потери массы тела после гастрошунтирования и повторного набора веса для ограничения дилятации малой части желудка также используют различные силиконовые ленты, сетки и кольцевые системы GaBP ™ [54–56].

Несмотря на явную целесообразность использования силиконового кольца, большинство хирургов избегают применения бандажирования желудочного шунтирования из-за опасений миграции регулируемого или нерегулируемого бандажа, эрозии бандажа, его инфицирования и стенозирования места размещения кольцевидного инородного материала [57]. Эрозия бандажа при гастрошунтировании возникает в 1–2% случаев и в большинстве случаев может быть устранена эндоскопически [58]. Удаление бандажа из-за стеноза желудка необходимо с частотой до 7% случаев его применения [59].

Регулируемый желудочный бандаж использовался для формирования малого желудка. Так, первое использование регулируемого бандажа описано Himpens и соавт. в 2001 г. При этом к пережатой бандажом верхней части желудка пришивали желудочно-кишечный анастомоз и прошивали степлером приводящее колено с созданием межкишечного соустья в варианте гастрошунтирования по Ру [60]. Furbetta назвал данную методику функциональным желудочным шунтированием. Но уже в 2004 г. группа исследователей, занимавшихся данным направлением, оценив результаты такой технологии, пришли к выводу, что комбинация бандажирования и желудочного шунтирования в настоящее время не рекомендуется [61]. Причинами, обусловившими такой вывод, явились вышеперечисленные принципиальные недостатки бандажирования и в первую очередь нередкие осложнения в виде эрозий бандажа, его смещения. Данные осложнения были обусловлены в первую очередь высоким давлением внутри системы бандажа и ригидностью конструкции. Использование при бандажировании желудка устройств с широким профилем и низким давлением значительно снижает вероятность пролежня (эрозии) бандажом стенки желудка [62].

В 1993 г. американские хирурги Witgrove и Clark выполнили первую операцию лапароскопического шунтирования желудка. В Европе подобную операцию впервые выполнил шведский хирург Lonroth в 1996 г.

В последующем операция гастрошунтирования стала стандартно выполняться лапароскопически, другие усовершенствования были направлены на долгосрочность операции и профилактику возврата потерянного веса.

Таким образом, проблема снижения эффективности бариатрических операций решалась как за счет изменения размеров гастроэнтероанастомоза, длины алиментарной, билиопанкреатической, общей петли, так и за счет применения технических средств профилактики расширения желудочно-кишечного соустья и диаметра отводящей (алиментарной) петли за анастомозом. В ряде модификаций с бандажированием желудочного шунтирования применялся регулируемый бандаж, первично предназначавшийся для операции изолированного бандажирования желудка.

Как видно из вышеперечисленного, существует множество разновидностей технического исполнения бариатрических операций, в частности желудочного шунтирования.

Особое место в разновидностях гастрошунтирования занимает вариант одноанастомозного гастрошунтирования, или мини-гастрошунтирование.

В настоящее время принято называть данный вид операций как «мини-гастрошунтирование – одноанастомозное гастрошунтирование» (МГШ-ОАГШ), что в оригинальной аббревиатуре пишется как MGB-OAGB [63].

По доводам рабочей группы экспертов Международной федерации хирургии ожирения и метаболических нарушений (IFSO), специально созданной для оценки MGB-OAGB, первоначальное использование слова «мини» в словосочетании «мини-гастрошунтирование» отражало минимально инвазивный подход, используемый для данной операции по сравнению с лапаротомным вариантом. Но, по их мнению, существует риск того, что изолированный термин мини-гастрошунтирование будет неверно истолкован как означающий, что сама операция является минимально травматичной по сравнению с двуханастомозной по Ру – как с точки зрения хирургического риска, так и метаболической выгоды. Операция MGB-OAGB, по мнению экспертов IFSO, является признанной самостоятельной бариатрической/метаболической процедурой и не должна в дальнейшем рассматриваться как исследовательская.

Таким образом, группа экспертов IFSO согласилась с тем, что в стандартной номенклатуре должно быть мини-желудочное шунтирование – одноанастомозное шунтирование желудка (MGB-OAGB), и ответила на поставленный вопрос: является ли MGB-OAGB эффективной и безопасной операцией и следует ли ее рассматривать в качестве хирургического варианта лечения ожирения и болезней обмена веществ?

При этом, как отмечено в документе, названном «IFSO Statement…», такое заявление основано на современных клинических знаниях, мнениях экспертов и опубликованных статьях в рецензируемых научных изданиях [64].

Большую роль в популяризации метода MGB-OAGB сыграл его разработчик Rutledge из США, который в 1997 г. представил операцию как модификацию операции Бильрот II [65].

В отличие от метода Mason, при мини-желудочном шунтировании создают длинную узкую трубчатую форму желудка вдоль его малой кривизны [66, 67]. Петлю тонкой кишки, отмеряемой от связки Трейца в зависимости от индекса массы тела, анастомозируют с созданной в виде трубки культей желудка в виде гастроэнтероанастомоза. У страдающих ожирением расстояние до связки Трейца должно быть примерно 250 см, у пожилых или вегетарианцев – 180–200 см, а у пациентов с сахарным диабетом II типа без значительного ожирения – 150 см [68].

Из-за многочисленных недостатков первоначального варианта гастрошунтирования по Mason долгое время мини-гастрошунтирование категорически отвергалось большинством хирургов, но благодаря упорству Rutledge и его последователей метод получил достаточно широкое распространение, и в настоящее время суммарный опыт выполнения одноанастомозного гастрошунтирования в мире насчитывает до сотни тысяч наблюдений [69]. В настоящее время только в Азии 15,4% бариатрических операций проводятся с помощью техники MGB/OAGB [70, 71].

В чем секрет успеха? MGB/OAGB, предложенное в качестве альтернативы методу по Ру, благодаря технической простоте становится все популярнее из года в год из-за низкого риска осложнений, более выраженного метаболического воздействия и устойчивой долгосрочной потери веса [72].

При МГШ снижается вероятность образования внутренних грыж, исключаются проблемы, связанные с межкишечным соустьем, и чаще всего, не требуется рутинное пересечение большого сальника [73].

Для борьбы с «ахилесовой пятой» MGB-OAGB в виде желчного энтерогастрального рефлюкса Carbajo предложил антирефлюксную модификацию операции Rutledge с формированием со стороны большой кривизны «шпоры» [74]. Кроме того, для этой же цели Carbajo предложил делать малый желудок как можно дистальнее «вороньей лапки» с определением выкраиваемой длины малого желудка по принципу “as long as possible” (как можно длиннее).

Rutledge позиционирует мини-гастрошунтирование как мальабсорбтивную операцию, поэтому он рекомендует большую ширину гастроэнтероанастомоза, достигающую диаметра 5–6 см, а длину билиопанкреатического лимба – от 200 до 300 см [66].

Напротив, Carbajo рекомендует использовать размер анастомоза диаметром 2–2,5 см и измерять всю длину тонкой кишки, чтобы длина остающейся (общей) петли была 250–300 см [75].

Наибольшей критике подвергается мини-гастрошунтирование из-за повышенной вероятности желчного энтерогастрального рефлюкса, который может стать большой проблемой для пациента и в случае упорного рефлюкса в пищевод, как правило, требует перевода одноанастомозного гастрошунтирования в двуханастомозное с созданием межкишечного соустья и алиментарной петли [76]. Mahawar и соавт. утверждают, что попадание желчи в трубчатую культю желудка, где внутренняя оболочка представлена эпителием антрального отдела, приспособленного к нередко возникающему в обычном физиологическом состоянии желчному дуодено-гастральному рефлюксу, не увеличивает вероятность язвообразования или ракового перерождения, чем при стандартной резекции желудка по Б2 [77].

И вместе с тем до настоящего время остается множество оппонентов данного одноанастомозного направления гастрошунтирования, не разделяющих преимущества одноанастомозного гастрошунтирования в виде упрощения техники и лучшего метаболического эффекта. Но благодаря положительному метаболическому опыту мини-гастрошунтирования и при гастрошунтировании по Ру стали все чаще выполнять билиопанкреатический лимб (петлю) более длинным с целью усиления метаболического воздействия операции [78]. Кроме того, преимущество мини-гастрошунтирования в виде длинного (не менее 15 см) и узкого малого желудка (пауча), выполненного на желудочном зонде 36Fr, обеспечивающего в целом упрощение операции и уменьшение натяжения тканей в условиях выраженного абдоминального ожирения, используются и при двуханастомозном гастрошунтировании [79].

По-видимому, дискуссия между сторонниками и противниками широкого применения мини-гастрошунтирования еще продолжится. Требуется дальнейшее накопление опыта применения метода MGB-OAGB и тщательный беспристрастный анализ результатов рандомизированных исследований и экспериментальной оценки данного метода.

Первое бесстеплерное гастрошунтирование с использованием устройства LigaSure проведено Himpens, хирургом из Бельгии, который стал выполнять бесстеплерное гастрошунтирование по Ру. В 2004 г. на конгрессе IFSO в Японии он показал видео с демонстрацией бесстеплерного пересечения желудка и тонкой кишки [80]. Использование устройства Лига Шу позволяло временно создавать герметичность по линии пересечения желудка и кишки, достаточное для поддержания чистоты операционного поля до его прошивания шовным материалом. Таким способом Himpens получилось выполнить серию из 10 лапароскопических операций, в том числе два билиопанкреатических шунтирования, две продольных (слив) резекции желудка и шесть гастрошунтирований по Ру [81].

Бразильский хирург Ramos, также в 2004 г., стал выполнять бесстеплерные гастрошунтирования по Ру по аналогичному методу. Среднее время операции составило 150 минут (100–240) [82].

Выявленные недостатки: 1) этот метод требует новой кривой обучения и доступен только опытным хирургам; 2) сложность юридической защиты хирурга при возникновении осложнения, связанного с несостоятельностью шва, выполненного без использования степлера; 3) электрокоагуляция может вызвать термические и электрические травмы. Преимущества метода: 1) снижается вероятность кровотечений, несостоятельностей и свищей, связанных со степлерным (механическим скобочным) швом; 2) снижение стоимости процедуры. Для Бразилии экономия, с учетом использования одноразового устройства аналогичного LigaSure, составляет не менее трех тысяч долларов США [83]. К сожалению, данный бесстеплерный метод не нашел широкого практического применения.

В настоящее время разработана альтернативная концепция бесстеплерного одноанастомозного направления в желудочном шунтировании. Так, предложено лапароскопическое банд-разделенное гастрошунтирование, где малый желудок создают без пересечения стенки полого органа путем пережатия с использованием регулируемого желудочного бандажа, а гастроэнтероанастомоз создают только ручным швом [84]. Кроме того, малый желудок для мини-гастрошунтирования может быть создан с использованием обструктивной гастропликации со стороны большой кривизны желудка без использования степлерного шва и регулируемого или нерегулируемого желудочного бандажа [85–86].

Таким образом, благодаря усовершенствованному гастрошунтированию с превосходными результатами на смену периоду мальабсорбтивных бариатрических вмешательств с «тонкокишечным шунтированием 50-х годов 20-го столетия» пришло время комбинированных мальабсорбтивно-рестриктивных вмешательств, начиная с «открытого желудочного шунтирования 60-х годов данного столетия» до «эры лапароскопического гастрошунтирования» в 90-е годы. Гастрошунтирование было признано в дальнейшем золотым стандартом бариатрической операции.

В отличие от США, где ежегодно стало выполняться до 200 тыс. гастрошунтирований в год, в Европе, более осторожной в плане инвазивности в бариатрии, широко применялось бандажирование желудка, место которого все активнее занимает продольная рукавная резекция желудка.

Несмотря на увеличение в последние годы доли продольной резекции желудка в структуре бариатрических операций, желудочное шунтирование по Ру все еще остается золотым стандартом в хирургии снижения веса.

Количество MGB-OAGB уверенно растет не только в странах Юго-Восточной Азии, но и в Европе и на других континентах.

Новые исследования и разработки в бариатрической хирургии, а так же более превосходные результаты гастрошунтирования по сравнению с «чисто» рестриктивными бариатрическими операциями, по-видимому, приведут в ближайшие годы к увеличению числа желудочных шунтирований в странах СНГ для лечения морбидного ожирения. В данных странах из-за доступности перспективным направлением может стать одноанастомозный бесстеплерный тип гастрошунтирования.

Источник финансирования. Исследование, подготовка и публикация статьи осуществлены на личные средства авторского коллектива.

Конфликт интересов. Авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с публикацией настоящей статьи.

Участие авторов. Все авторы внесли значимый вклад в проведение исследования и подготовку статьи, прочли и одобрили финальную версию статьи перед публикацией.